Пневмония у больных с трахеостомой
На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.
Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:
1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,
2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.
3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.
6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.
8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.
Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:
- облегчение проведения искусственной вентиляции легких;
- облегчение санации и туалета трахеобронхиального дерева;
- предотвращение аспирации желудочного содержимого;
- уменьшение так называемого мертвого пространства на 30—40%.
По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.
Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.
Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;
2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;
3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;
4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;
5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;
6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.
Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.
В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).
Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.
Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.
При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.
Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).
В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.
Статья добавлена 9 апреля 2015 г.
Источник
Трахеостомия является одним из наиболее часто проводимых хирургических вмешательств пациентам, находящимся в условиях реанимационного отделения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
В российском здравоохранении в настоящее время установился стереотип, что постановка трахеостомической трубки является прерогативой врача-оториноларинголога, несмотря на то, что в Приложении 1 к Приказу Минздрава СССР от 21.07.88 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (в доступных нам документах указаний об отмене данного приказа мы не нашли) трахеостомия и трахеотомия входят в список необходимых манипуляций, которыми должны владеть врачи всех специальностей хирургического профиля, включая врачей анестезиологов-реаниматологов.
По-прежнему наиболее дискутабельными вопросами трахеостомии являются оптимальные сроки ее проведения и деканюляции пациентов. В данной статье нами приведен литературный обзор на тему эпидемиологии, показаний, оптимальных сроков проведения и исходов трахеостомии среди пациентов, прошедших ИВЛ.
Несмотря на то, что в развитых странах предпочтение отдается чрескожной дилятационной технике трахеотомии, в статью не включены сравнительные данные относительно техник вмешательства, так как в нашей стране в настоящее время большинство трахеостомий проводится по открытой хирургической методике.
Терминологические и исторические аспекты трахеостомии
В отличие от трахеотомии — хирургического вмешательства, направленного на создание временного сообщения между внешней средой и нижними дыхательными путями, проводимого при острой обструкции верхних дыхательных путей либо асфиксии, трахеостомия — это операция, целью которой является создание длительного, а иногда и постоянного такого сообщения.
Первое достоверное научное описание операции относится к 1546 году, когда А. М. Брасавола выполнил успешную трахеостомию пациенту с гипертрофией небных миндалин, приводившей к обструкции верхних дыхательных путей. К настоящему моменту абсолютное число трахеостомий, выполняемых пациентам реанимационных отделений, превышает число трахеотомий, проводимых при острой обструкции верхних дыхательных путей.
Показания для проведения трахеостомии
Основными показаниями к проведению трахеостомии являются острая дыхательная недостаточность, когда предполагается проведение продленной ИВЛ, «отлучение от ИВЛ», необходимость в частой санации нижних дыхательных путей, обструкция верхних дыхательных путей с подтвержденным снижением сатурации крови, невозможность интубации, а также изоляция нижних дыхательных путей после операциях на челюстно-лицевой области, травмах головного мозга и неврологических заболеваниях.
Наиболее частыми из них являются острая дыхательная недостаточность, а также травматические и сосудистые поражения головного мозга, сопровождающиеся необходимостью в длительной ИВЛ. Обструкция верхних дыхательных путей является наиболее редким показанием к проведению трахеостомии.
Трахеостомия позволяет исключить повреждение гортани при длительной интубации, создает удобство для частой санации нижних дыхательных путей. В сравнении с трансларингеальной интубацией, трахеостома позволяет уменьшить сопротивление при ИВЛ. Дополнительными преимуществами трахеостомии является простота санации глотки, уменьшение сроков начала энтерального питания и мобилизации пациента, уменьшение количества использования седативных препаратов.
По данным зарубежных исследований, около 10% пациентов, находящихся на ИВЛ, переносят трахеостомию, однако, несмотря на рутинность данной операции и вышеуказанные преимущества, существуют противоречия, касающиеся отбора пациентов, оптимальной техники, сроков выполнения вмешательства и деканюляции, а также последствий трахеостомии.
Так, одним из осложнений продленной интубации является рубцовый стеноз трахеи и подскладкового отдела гортани. Механизмы развития, уровень стеноза и его морфология при трансларингеальной интубации и интубации через трахеостому отличаются. Считается, что при трансларингеальной интубации стеноз трахеи либо подскладкового отдела гортани возникает в 30% случаев в области раздутой манжеты в связи с ее давлением на слизистую оболочку трахеи. Основным механизмом развития при этом постулируется уменьшение кровоснабжения в данной области.
При трахеостомии же, стеноз возникает в области послеоперационной раны из-за бурного роста грануляционной ткани, повреждения полуколец трахеи во время операции, инфицирования раны. Однако, на наш взгляд, учитывая тот факт, что при проведении ИВЛ через трахеостомическую трубку происходит раздувание манжеты, фактор ишемизации стенок трахеи также имеет место в формировании стеноза.
Оптимальные сроки проведения трахеостомии
Несмотря на преимущества трахеостомы при проведении ИВЛ, литературные данные по оптимальным срокам ее проведения остаются противоречивыми.
В 80-х годах прошлого столетия за рубежом ранней трахеостомией называлась та, которая выполнялась в течение 21 суток с момента начала ИВЛ. В то же время, по данным оториноларингологической литературы того времени, трахеостомию рекомендовалось проводить в течение 3 суток после трансларингеальной интубации. Эти рекомендации носили устаревший характер и основывались на том, что в период от 3 до 7 суток формируются визуальные повреждения тканей гортани, и смена пути вентиляции приводит к полному их восстановлению.
Но эта ситуация имела место до начала использования для интубации термопластических эндотрахеальных трубок. Используемые ранее трубки были в значительной степени травматичными для тканей гортани, и считалось, что риск развития повреждения гортани при продленной трансларингеальной интубации выше, чем риск развития осложнений от проведения трахеостомии.
Учитывая развитие технологий и разработку новых материалов, используемых в изготовлении эндотрахеальных трубок, в настоящее время в Западной Европе происходит пересмотр оптимальных сроков проведения трахеостомии пациентам, находящимся на вентиляционной поддержке. В 1989 году на консенсусной конференции по ведению пациентов на ИВЛ была дана следующая рекомендация: «В настоящее время невозможно определить оптимальную длительность трансларингеальной интубации. Клиническое состояние и развитие осложнений в конкретном случае могут диктовать необходимость наложения трахеостомы, однако нет общих для всех пациентов объективных критериев, которые могут служить показанием к изменению пути вентиляции легких с трансларингеального на транстрахеальный».
С тех пор было проведено несколько крупных исследований и проведены метаанализы. На современном этапе в большинстве исследований ранней трахеостомией называется трахеостомия, проводимая в сроки от 3 до 10 дней с момента начала ИВЛ, а сроки поздней варьируют от 7—14 дней, 14—28 дней либо более 28 дней.
В 2005 году был проведен систематический обзор и метаанализ четырех рандомизированных контролируемых исследований оптимальных сроков проведения трахеостомии пациентам, находящимся на ИВЛ. Статистически достоверной разницы в показателях смертности и частоты «вентилятор-ассоциированной пневмонии» (ВАП) выявлено не было, однако при проведении ранней трахеостомии отмечалось значительное сокращение сроков ИВЛ и длительности пребывания пациентов в реанимационном отделении. Недостатком данного метаанализа является то, что в исследованиях не использовался единый протокол ведения пациентов, при этом группы пациентов были разнородными (хирургические пациенты, пациенты с травмами головного мозга, пациенты с ожоговой болезнью и т. д.).
В 2008 году в Онтарио было проведено исследование, включавшее 10927 пациентов, из которых 3758 была проведена ранняя трахеостомия (менее 10 дней на ИВЛ), а 7169 — поздняя (более 10 дней на ИВЛ). Статистический анализ показал, что в группе ранней трахеостомии отмечалось небольшое уменьшение 90-дневной и однолетней смертности.
В 2010 году опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования. Основной задачей исследования было определение зависимости частоты развития ВАП от сроков проведения трахеостомии. По данным исследования, трахеостомию не следует проводить ранее, чем через 13—15 суток после трансларингеальной интубации.
С 2004 по 2011 гг. в Великобритании было проведено самое крупное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором принимало участие 70 общих отделений интенсивной терапии для взрослых и 2 кардиоторакальных отделения из 13 университетских и 59 не университетских клиник. В исследование было включено 909 пациентов, находившихся в отделении реанимации, которым в течение первых 4-х суток пребывания лечащий врач планировал проводить вентиляционную поддержку еще как минимум 7 дней. В исследование не включались как пациенты, которым была показана срочная трахеостомия, так и те, которым она была противопоказана по разным причинам. Пациенты с хроническими неврологическими заболеваниями также исключались из исследования, так как всем им проводилась ранняя трахеостомия.
Любопытно, что среди пациентов группы «ранней трахеостомии» (4 дня с момента интубации) операция была проведена 91,9% пациентов, как и было запланировано, в то время как в группе поздней трахеостомии (10 дней с момента интубации) нуждались в ней лишь 45,5% пациентов. Многие пациенты группы поздней трахеостомии были отлучены от ИВЛ без трахеостомы. Не было выявлено статистически достоверных различий значений в 30-дневной смертности (30,8% «ранняя» против 31,5% «поздняя»), 2-годичной смертности (51,0% «ранняя» против 53,7% «поздняя»). Также не было выявлено статистически достоверной разницы в количестве дней пребывания в стационаре. Ранняя трахеостомия ассоциировалось с существенным сокращением использования седативных препаратов.
Авторы заключили, что трахеостомия, проведенная в первые 4 дня с момента попадания в отделение реанимации, не ассоциировалась с улучшением среднего показателя 30-дневной выживаемости или каким-либо другим существенным показателем. Также исследование показало, что врачи- реаниматологи зачастую не могут предсказать, каким пациентам потребуется длительная вентиляционная поддержка.
В заключение основной автор исследования сделал вывод: «если вы имеете 100 пациентов, которым потребуется трахеостомия, то, делая ее рано, вы снизите длительность седации в среднем на 2,4 дня, однако сделаете на 48 трахеостомий больше и получите на 3 осложнения операции больше, без изменения в смертности и сроках пребывания в реанимационном отделении».
На основании результатов двух рандомизированных многоцентровых исследований (Италия, 2010; Великобритания, 2013), Cheung N.H. с соавторами пришли к выводу, что пациенту следует проводить трансларингеальную ИВЛ в течение 10 дней, после чего проводить оценку состояния пациента и прогноз в отношении необходимости дальнейшей длительной вентиляционной поддержки.
В то же время есть группы пациентов, которым абсолютно показана ранняя трахеостомия в связи с тем, что им либо требуется незначительная дыхательная поддержка, либо снятие с ИВЛ — это пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, травмами головного или спинного мозга. Для таких групп проводились специальные исследования, согласно которым трахеостомию следует проводить спустя 7—8 дней от начала ИВЛ, и целью операции является защита дыхательных путей от аспирации и облегчение манипуляций, связанных с санацией трахеобронхиального дерева.
Осложнения трахеостомии и методы их профилактики
Все осложнения трахеостомии можно разделить на интраоперационные, ранние послеоперационные (менее 7 дней с момента операции) и поздние послеоперационные (более 7 дней с момента операции). По данным P. T. Engels с соавторами, наиболее частыми интраоперационными осложнениями при открытой хирургической методике являются паратрахеальная установка трахеотомической трубки (до 10%) и, как следствие, развитие подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума.
Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее частыми являются кровотечения (до 80%), инфицирование раны (до 63%), непреднамеренная деканюляция (до 15%) и формирование подкожной эмфиземы (до 11%). К наиболее частым поздним послеоперационным осложнениям относятся стеноз трахеи (до 63%), формирование стойкой трахеостомы после деканюляции (до 54%), косметический дефект на передней поверхности шеи (до 40%) и трахеомаляция (до 8%). Тяжелые осложнения в виде трахеопищеводных и трахеоартериальных свищей встречаются в 1% случаев.
В целях минимизации риска развития осложнений трахеостомию по открытой методике следует проводить в условиях операционной, где имеется соответствующее оборудование (свет, аспиратор, электрокаутер). Риск развития осложнений у пациентов отделений интенсивной терапии выше, чем у других групп пациентов, так как часто их заболевание имеет полиорганный характер. Когда таким пациентам требуется трахеостомия, их везут в операционную.
Другим важным направлением профилактики осложнений являются противоишемические мероприятия. Известно, что при давлении на ткани, превышающем капиллярно-артериальное давление, равное 20—30 мм рт.ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом. Инфицирование зоны поражения вызывает некроз слизистой оболочки, рост грануляционной ткани, лизис хрящей, что впоследствии приводит к формированию рубцового стеноза трахеи, трахеомаляции и развитию свищевых ходов в соседние для трахеи органы.
В связи с этим в настоящее время все большую популярность получают трахеостомические трубки из поливинилхлорида либо силикона с манжетами большого объема и низкого давления. Оптимальным давлением в манжете является 20—25 мм рт.ст., которое следует определять при помощи специального манометра. Таким образом, необходим контроль давления в манжете с регулярным (с интервалом 1,5—2 часа) снижением его, адекватный подбор размера канюли.
При выполнении трахеостомии необходимо изолировать хрящи трахеи от внешней среды кожно-трахеальными лоскутами. Все манипуляции на трахее должны проводиться с соблюдением асептики, при этом замену трубки на стерильную следует производить не реже, чем каждые двое суток. Антибактериальные препараты должны применяться профилактически с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
Выводы
Трахеостомией должны владеть все врачебные специальности хирургического профиля, включая врачей анестезиологов-реаниматологов.
В настоящее время не существует единой научно обоснованной тактики ведения пациентов, находящихся на ИВЛ. Статистически обоснованным является подход, при котором врач-реаниматолог определяет показания к трахеостомии спустя 10 дней от начала ИВЛ на основании дальнейшего прогноза для пациента. При предполагаемом продлении ИВЛ до 21 дня с момента интубации и более следует проводить трахеостомию.
ИВЛ через трахеостому имеет ряд существенных преимуществ, а именно: создает удобство для санации нижних дыхательных путей и глотки, позволяет уменьшить сопротивление при ИВЛ, сокращает сроки начала энтерального питания и мобилизации пациента, уменьшает количество использования седативных препаратов. Однако трахеостомия является инвазивной манипуляцией с сопутствующими операционными рисками, повышающей риск развития рубцового стеноза нижних отделов трахеи.
По данным наиболее крупных современных исследований, проводимых в развитых странах, ранняя трахеостомия не имеет существенных преимуществ перед поздней. Потенциальная польза от проведения трахеостомии не превышает риск развития осложнений от трансларингеальной продленной интубации при соблюдении правил ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ (использование современных интубационных трубок из термопластичных материалов, контроль давления в манжете не более 25 мм рт.ст., перемещение трубки по оси трахеи с чередованием уровня расположения манжеты, регулярная санация полости рта и глотки, антибактериальная и противовоспалительная терапия).
Открытую хирургическую трахеостомию следует проводить в условиях операционного блока. При выполнении трахеостомии разрез трахеи необходимо выполнять ниже 1-го полукольца трахеи, а хрящи трахеи следует изолировать от внешней среды кожно-трахеальными лоскутами, что позволит снизить риск развития их некроза и облегчить замену трахеотомической трубки при непреднамеренной деканюляции.
В. Н. Колесников, А. А. Ханамиров, С. П. Дашевский,
В. В. Сунцов, М. А. Лапин, О. В. Микутин
2017 г.
Источник
