Пневмония у больных в коме

Пневмония является острым поражением легких инфекционно-воспалительного характера. При этом заболевании под особый удар попадают альвеолы, а именно пузырьки с тонкими стенками, снабжающие кровь кислородом. Заболевание заразно не во всех случаях, однако представляет повышенную угрозу для больных после ишемического и геморрагического инсультов.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ У ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ БОЛЬНЫХ

Пневмония представляет собой воспаление легких, которое может проявляться независимо от других патологий и как осложнение при различных заболеваниях. Болезнь возникает по следующим причинам:

ослабленный иммунитет;
скопление жидкости в легких;
переохлаждение;
повышенная влажность воздуха;
попадание в дыхательные каналы кусочков пищи;
избыточный вес;
бактерии и вирусы, вызывающие воспалительную реакцию;
длительный период нахождения на искусственной вентиляции легких;
кома;
дисфагия (нарушение дыхания);
адинамия;
назогастральный зонд;
плохое питание;
сниженная физическая активность;
нарушение когнитивных функций;
уменьшение движения грудной клетки на пораженной стороне;
поверхностный уход за полостью рта или полное отсутствие;
курение;
злоупотребление алкоголем;
диабет;
фибрилляция предсердий;
астма;
аутоиммунные заболевания;
муковисцидоз;
хроническая обструктивная болезнь легких;
осложнения после инсульта;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
прием некоторых видов медикаментозных препаратов.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПНЕВМОНИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТАХ

По степени тяжести заболевания пневмония может протекать относительно легко или же представлять угрозу для жизни. Наиболее опасно заболевание для младенцев и маленьких детей, людей старше 65 и с серьезными проблемами здоровья или ослабленной иммунной системой.
Воспаление легких может иметь острую и хроническую формы. К первой группе относятся следующие виды:

крупозная (плевропневмония, долевая) – поражение целой доли легкого;
очаговая – поражение на ограниченном участке легочной ткани в пределах долек легкого;
интерстициальная – воспаление и нарушение структуры альвеолярных стенок, перивазальных и перилимфатических тканей.

Хронические виды пневмонии возникают при повторных очаговых пневмониях. Также хроническую форму может приобрести интерстициальное воспаление легких, если сильно затянуть с началом лечения.
По месту приобретения пневмония делится на два вида:

внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – появление минимум спустя 48 часов с момента госпитализации;
внебольничная – появление вне пребывания в условиях стационара.

Кроме этого, существует классификация по этиологии:

вирусная;
грибковая;
бактериальная;
микоплазменная;
смешанная.

В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ОПАСНОСТЬ ПНЕВМОНИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА

Нарушение кровообращения головного мозга часто сопровождается снижением иммунитета и застойными явлениями в легких. По этим причинам организм оказывается уязвимым перед деятельностью болезнетворных бактерий и вирусов. В результате повышается риск развития пневмонии, что является осложнением после инсульта. Заболевание представляет угрозу для здоровья и жизни больного, особенно при нестабильном состоянии.
Успешность терапии зависит от того, насколько быстро была начато лечение. Сложность диагностики заключается в том, что некоторые симптомы пневмонии можно спутать с последствиями поражения различных участков и отделов головного мозга. Указывают на воспаление легких боль в грудной клетке при дыхании и кашле, лихорадка, повышенное потоотделение, дрожь, кашель с выделением мокроты, одышка, тошнота, рвота, понос. Если затянуть с лечением, возможны следующие осложнения:

утрата дыхательной функции легких;
интоксикация организма;
бактериемия (наличие бактерий в крови);
затрудненное дыхание;
плевральный выпот (накопление жидкости в плевральной полости);
абсцесс легкого;
ателектаз легких;
менингит;
инфекционно-токсический шок;
диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
миокардит;
перикардит;
эндокардит.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ПОСТИНСУЛЬТНУЮ ПНЕВМОНИЮ – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Чтобы не допустить развитие пневмонии, принимают превентивные меры, а именно:

Вакцинация. Профилактика некоторых видов пневмонии и гриппа.
Строгое соблюдение правил гигиены. Уход за полостью рта, руками, спальным местом и другое.
Отказ от курения. Снижение нагрузки на легкие, защита от разрушающего действия опасных для здоровья веществ.
Восстановление иммунной системы. Повышение естественных защитных функций организма.
Использование современных трахеотомических трубок. Если больного подключают к аппарату искусственной вентиляции трубок, обратить внимание, чтобы использовались современные образцы, которые предотвращают воспалительный процесс.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ ПОСЛЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Специалисты рекомендуют проходить лечение в стационаре. Пневмония является серьезным заболеванием, поэтому желательно находиться под постоянным наблюдением специалиста, особенно в реабилитационный период после инсульта.
Диагностировать заболевание позволяет врачебный осмотр, рентгеноскопия, анализы крови и мочи, общий анализ мокроты, лабораторное исследование плевральной жидкости (плевральный выпот), пульсоксиметрия, бронхоскопия, компьютерная томография и другие методы. Основными методами лечения пневмонии являются:

прием медикаментозных препаратов (лекарства от кашля, обезболивающие и другие);
соблюдение питьевого режима;
инъекции;
физиотерапия;
дыхательная гимнастика;
респираторная терапия (восстановление вентиляционной и газообменной функций легких);
оксигенотерапия (кислородная терапия);
фитотерапия.
Лекарственные препараты подбирает врач после постановки точного диагноза. Необходимо провести необходимые обследования, чтобы определить вид пневмонии. В зависимости от разновидности заболевания и симптомов назначают комплекс из нескольких групп препаратов. Стоит учитывать, что лекарства имеют противопоказания, поэтому самостоятельный подбор может привести к ухудшению состояния.

Группы препаратов
Назначение
диуретики
увеличение выделения почками мочи
муколтические средства
разжижение мокроты и облегчение ее выведения
кардиотоники
стимуляция сократительной активности сердечной мышцы
антибиотики
борьба с болезнями инфекционного характера
жаропонижающие препараты
снижение температуры тела
витаминные комплексы
повышение иммунитета и другие действия в зависимости от группы витаминов

Заключение

Пневмония является одним из серьезных осложнений после инсульта. Воспаление легких можно предотвратить, и в этом помогают профилактические меры. Также следует тщательно следить за изменением состояния и сообщать врачу о появлении новых жалоб. Если не удалось избежать возникновения заболевания, необходимо в срочном порядке приступить к диагностике и лечению. Иначе возможны последствия, опасные для здоровья и жизни. Терапию рекомендуется проходить в условиях стационара, поскольку организм после инсульта ослаблен, и регулярное наблюдение врача поможет снизить риск осложнений. Кроме этого, в этом случае при необходимости удастся быстро оказать неотложную помощь.

Цитаты врачей

Мария Бершадская:
«Если пациент не может сам глубоко дышать и делать выдох, тогда он не может делать и дыхательную гимнастику. Просто легонечко подушечками пальцев постукивать по грудной клетке. Второе упражнение заключается в том, что нужно сложить ладонь так, будто хотим принести воды, и аккуратно постукивать по спине. Это предотвращает застойную пневмонию.»

Продеус Андрей Петрович:
«Признаки пневмонии следующие. Во-первых, это инфекция, соответственно, при инфекции будут все признаки интоксикации, повышение температуры, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, слабость и вялость. Следующий признак, чаще всего сопровождающий пневмонию, это затруднение дыхания. В основном одышка и кашель. Часто бывает сначала кашель сухой, но может быть и влажный, с приступами, с отделяемой мокротой. Следующее уже по тяжести развития пневмонии возникает боль при дыхании. Сама по себе опасность пневмонии в том, что сразу же наступает нарушение функции легких и обмена кислорода.»

Реабилитационные центры после инсульта

Источник

Источник

педиатр, врач высшей категории

Редактор

Неля Савчук

Врач высшей категории

Заболевания тяжелыми формами пневмонии и случаи летального исхода от нее сильно увеличились за последние несколько десятков лет. В зоне риска находятся как молодые люди с пониженным иммунитетом, так и пожилые пациенты старше 60 лет, имеющие нарушения функций дыхания.

Связан рост числа заболеваний с усилением устойчивости некоторых бактерий к большинству известных лечебных препаратов (антибиотиков). В связи с этим при диагностировании тяжелой формы пневмонии рекомендована незамедлительная госпитализация больного для лечения его в реанимации.

Этиология

Пневмония – это инфекционно-воспалительное заболевание легких. Под воздействием определенных патогенных микроорганизмов происходит воспаление интерстициальной и легочной ткани с поражением альвеол. При отсутствии своевременного и грамотного лечения болезнь приобретает тяжелое течение. Возбудителями госпитальной пневмонии могут стать: Фото 2

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – шаровидная грамположительная бактерия из ряда стафилококковых.
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – грамотрицательная, подвижная палочковидная бактерия, которая опасна для человека. Является возбудителем многих инфекционных болезней. Устойчива к антибиотикам.
Палочка Фридлендера (Klebsiella pneumonia) – грамотрицательная, анаэробная, палочковидная бактерия.
Кишечная палочка (Escherichia coli) – еще одна грамотрицательная палочковидная бактерия. Распространяется в нижней части кишечника человека.
Протей мирабилис (Proteus mirabilis) – из ряда грамотрицательных, факультативно-анаэробных стержнеобразных бактерий. Способна вызвать различные инфекционные заболевания у человека.
Гемофильная палочка (Haemophilus influenza) или палочка Пфайффера – грамотрицательные, неподвижные бактерии из семейства Pasteurellaceae. Являются возбудителем гриппа.
Энтеробактерии (Enterobacter) – род грамотрицательных, факультативно-анаэробных, стержнеобразных, неспорообразующих бактерий из семейства Enterobacteriacaea. Находится в кишечнике у многих здоровых людей.
Серрация (Serratia) – еще один род грамотрицательных, палочковидных бактерий семейства Enterobacteriacaea.
Фузобактерии (Fusobacterium) – род грамотрицательных, анаэробных, неспорообразующих бактерий. Некоторые части бациллы выглядят, как тонкие, с заостренными кончиками, палочковидные клетки.
Бактероиды (Bacteroides) – бактерии семейства Bacteroidaceae. Подобны Fusobacterium. Являются представителями нормальной микрофлоры кишечника человека.
Легионеллы (Legionella) – грамотрицательная болезнетворная бактерия класса Gammaproteobacteria. Включает в себя множество патогенных видов бацилл.

Важно! Инфекционные заболевания, вызванные грамотрицательными бактериями, сложнее всего поддаются лечению и быстрее всех «приспосабливаются» к различным антибиотикам.

Критерии тяжелой формы болезни

Все пациенты с тяжелыми случаями пневмонии независимо от этиологии подлежат лечению в реанимации. Проявляются они симптомами септического шока или тяжелой формы сепсиса, дыхательной недостаточностью. В таких случаях необходимо проведение интенсивной терапии.

Тяжелые формы пневмонии имеют несколько характерных видов.

Внебольничная

Развивается на фоне попадания в организм патогенных микробов. При тяжелой форме течения заболевания больной госпитализируется. Лечение в таком случае возможно в отделениях реанимации (по показаниям). Основные проявления болезни: Фото 3

Выраженная дыхательная недостаточность.
Внелегочные поражения (менингит, перикардит и многое другое).
Острая почечная недостаточность.
Сильная боль при кашле.
Гнойные, иногда кровавые, выделения в мокроте.
Нарушение сознания.
Мучительная головная боль.
Бессонница.
Температура тела свыше 39 °C.
Холодный пот.
Пониженное давление.
Нарушение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос).
Почти постоянный кашель.
Судороги.
Хрипы при дыхании.

Лабораторные показатели:

Лейкопения меньше 4*10⁹/л.
Палочкоядерный сдвиг больше 20%.
Гемоглобин меньше 100 г/л.
Гипоксемия Pa02 меньше 60 мм рт ст, Sa02 менее 90 %.

Внутрибольничная или госпитальная

Инфицирование нижних дыхательных путей. Проявляется заболевание в течении 2-3 дней после попадания больного в медицинскую клинику. Может возникнуть в послеоперационный период.

Клинические проявления:

Повышенная температура тела.
Большое количество мокроты с гнойным запахом.
Сильный кашель.
Одышка.
Боль в области грудной клетки.
Тахикардия.
Гипоксемия.
Сердечно-сосудистая недостаточность.
Дыхательная недостаточность.
Влажные хрипы.
Возникновение в легочной ткани новых инфильтратов.

Фото 4

Лабораторно патология проявляется таким образом:

Лейкоцитоз больше 12.0*10⁹/л.
Палочкоядерный сдвиг больше 10%.
Артериальная гипоксемия Pa02 меньше 60 мм рт ст, Sa02 менее 90 %.

Иммунодефицитная

Развивается на почве ВИЧ-инфекции (СПИДа).

Диагностические критерии этой формы следующие:

подострое начало;
температура субфебрильная вначале болезни, со временем может повыситься до фебрильных цифр;
непродуктивный навязчивый кашель приступообразного характера, который сохраняется недели, и даже месяцы;
постепенно нарастающая одышка – вначале болезни во время физической нагрузки, со временем становится невыносимой, есть и в покое;
аускультативно может не быть изменений или прослушиваться жесткое дыхание, иногда – сухие рассеянные хрипы;
выделение пневмоцист из мокроты;
в крови можно обнаружить анемию, тромбоцито- и лимфопению, снижение количества лейкоцитов;
тяжелая гипоксемия;
специфические ренгенологические изменения – по мере прогрессирования болезни усиливается интерстициальный рисунок, формируются облаковидные билатеральные инфильтраты, в разгаре заболевания – множественные очаговые тени.

Диагностика воспаления легких

Чтобы поставить точный диагноз тяжелых форм пневмонии, врач назначает лабораторные и лучевые исследования. К ним относятся: Фото 5

Рентгеновские снимки легких. Составляется подробный обзор органов грудной клетки пациента.
Компьютерная томография легких. Проводится в случае отсутствия полной информации от рентгенографии. Также назначается при необходимости дифференциальной диагностики заболевания.
Исследование ультразвуком. Проводится, чтобы оценить состояние плевральных полостей и плевры.
Анализы крови: биохимический (проверка функциональности печени и почек), клинический (измерение уровня лейкоцитов) и микробиологический (глубокое исследование болезнетворных микробов).
Биоанализ мокроты. С помощью этой диагностики определяют чувствительность бактерий к лекарственным препаратам.
Серологическая диагностика. Проводится для изучения возбудителей.
Спирография. Необходима для выявления изменений объема дыхания.
Дифференциальный метод. Диагноз ставится посредством исключения клинических проявлений и полученных анализов.

Важно! Чтобы исключить возможное присутствие сопутствующих патологий и нарушений сердечной деятельности, пациенту обязательно назначается электрокардиограмма.

Лечение и искусственная кома

В зависимости от сложности и причины возникновения пневмонии, назначается определенный курс медикаментозной терапии. При начальном этапе болезни назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Неадекватное применение антибиотика увеличивает риск неблагоприятного исхода пневмонии с тяжелым течением. Данная группа препаратов в таком случае вводится внутривенно. При тяжелой пневмонии показано использование цефалоспоринов 3 поколения и макролидов. Если у пациента наблюдается сильно выраженный болевой синдром, внутримышечно вводят болеутоляющие средства (Ибупрофен, Диклофенак). Также используются бронхолитики, антикоагулянты, при необходимости – оксигенотерапия.

Фото 6

В крайних запущенных случаях пневмонии, доктор назначает пациенту искусственное (медикаментозное) введение в кому. Делается это редко из-за слишком высокого риска некроза мозга и отказа какого-либо внутреннего органа. Прямыми показаниями к ней могут быть:

Непереносимость пациентом наркоза (когда требуется срочное хирургическое вмешательство).
Повреждение кровеносных сосудов (в этом случае кома назначается, чтобы избежать большой кровопотери во время операции).
Опасность осложнений сопутствующих патологий.
Слишком высокая температура тела (во время комы температура и артериальное давление резко снижаются).
Необходимость в полном расслаблении мышц больного.

Введение и выход пациента из комы тщательно контролируется врачами. Весь период времени к больному подключен аппарат искусственной вентиляции легких. Во время медикаментозной комы замечено замедление метаболизма. Желудочно-кишечный тракт и рефлексы полностью останавливаются.

Осложнения

При отказе от лечения заболевания могут возникнуть серьезные осложнения как со стороны легочной системы, так и других органов и систем человека. Среди них следующие:

абсцесс легких;
эмпиема плевры;
деструктивные изменения;
отек легких;
гангрена;
острая дыхательная недостаточность;
бронхообструктивный синдром;
инфекционно-токсический шок;
сепсис;
энцефалит;
менингит;
респираторный дистресс-синдром;
анемия;
синдром системного воспалительного ответа;
реактивный психоз (особенно у пациентов в преклонном возрасте);
нарушение свертываемости крови;
образование тромбов;
сердечно-сосудистые нарушения;
кома.

Справочные материалы (скачать)

Заключение

В нынешнее время тяжелые формы пневмонии занимают четвертое место по числу заболеваний, более 50 % случаев заканчиваются смертью пациента. Чтобы избежать страшного исхода, при первых признаках недомогания, повышении температуры тела и сильном кашле необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение. Ни в коем случае нельзя допускать самолечение и самостоятельный прием антибиотиков, так как это может усугубить течение воспаления легких из-за потерянного времени.

Источник