Пневмония у детей протокол моз
Нозологическая форма шифр МКБ -10
Пневмония J11-J18.
Классификация
1. Первичная
2. Вторичная
Неонатальная:
- Врожденная А 500,
- Аспирационная J620
- Постнатальная
- Вентиляционная
- При имунодефиците
Формы:
- очаговая (очагово-сливная)
- сегментарная (моно- полисегментарная)
- крупозная
- интерстициальная
Локализация:
- односторонняя
- двусторонняя
- сегмент легкого
- доля легкого
- легкое
Течение
- острое до (6 недель)
- затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)
- рецидивирующее
Дыхательная недостаточность
–0
–І ст.
–ІІ ст.
– ІІІ ст.
С общими нарушениями
- токсико-септическое состояние
- инфекционно-токсический шок)
- кардиоваскулярний синдром
- ДВС-синдром
- Изменения со стороны ЦНС: гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз
С легочно-гнойным процессом
деструкция
абсцесс
плеврит
пневмоторакс
С воспалением разных органов
- синусит
- отит
- пиелонефрит
- менингит
- остеомиелит
Определение: Пневмония J1
1-J18 — это острое неспецифичное воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные та другие метаболические нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах детского организма. По другим взглядами, под пневмониями следует понимать группу разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
По этиологии острые пневмонии могут быть бактериальные, вирусные (РС-вирус, грипп и т.п.), вирусно-бактериальные, грибковые и вызванные внутриклеточными возбудителями атипичных пневмоний (микоплазмы, хламидии, герпес, цитомегаловирус), простейшими возбудителями – пневмоцисты та и другие.
ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ.
У детей раннего возраста: стрептококки группы В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; вирусы (респираторно — синтицитиальний, парагрипп, грипп, аденовирусы), вирусно-бактериальные ассоциации
У детей дошкольного возраста: вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae- пневмококк), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae
В возрасте от 7 до 15 лет: — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ(
Пневмонический статус у детей раннего возраста:
-одышка без признаков бронхообструкции,
-дистантные периоральные хрипы при наличии синдрома бронхообструкции,
-бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении,
Объективное обследование:
—при перкуссии грудной клетки сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-и – 5-и день заболевания могут быть участки с тимпаническим оттенком,
—при аускультации легких бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-и день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.
Общие симптомы:
-кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто до появления кашля, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы — раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной.
— насморк,
-слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса,
— нарушение терморегуляции,
— проявления разных степеней токсикоза.
Рентгенография легких — наличие односторонней инфильтрации легочной ткани, инфильтрация корней легких на стороне поражения с увеличением лимфоузлов; очаг инфильтрации без четких границ при очаговой пневмонии (в отличие от четких сегментарных теней при сегментарной пневмонии), усиление легочной картины в перифокальных зонах.
Общий анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови, повышенная СОЭ .
Биохимическое исследование крови- наличие С — реактивного белка, повышенный уровень сиаловых кислот, гипергаммаглобулинемия.
Пневмонический статус у детей старшего возраста:
-как правило, развивается на фоне острой вирусной инфекции, трахеобронхита,
-повышение температуры от субфебрилитета до высоких цифр,
-влажный кашель, реже — сухой малопродуктивный,
- Умеренное тахипное,
- перкуторно- укорочение перкуторного звука над очагом инфильтрации и тимпанит над другими зонами легких (за счет викарной эмфиземы)
- -аускультативно — над участками перкуторного укорочения -дыхание ослаблено или с бронхиальным оттенком; наряду с сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами выслушиваются мелкие и крепитирующие хрипы соответственно фокусам и очагам воспаления.
При рентгенографии легких — рентгенологическая картина зависит от фазы развития воспалительного процесса. В период выраженной клинической картины болезни на рентгенограмме обнаруживают очаговые тени разных размеров, чаще размещенных локализовано. При сегментарных пневмониях — гомогенная тень с четкими контурами в пределах сегмента. В фазе репарации рентгенологически уменьшение инфильтрации вплоть до исчезновения инфильтрации при выздоровлении.
В анализе крови — умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ до 20 мм ¤ ч.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
Лечению в стационаре подлежат больные острой пневмонией:
— в возрасте до 3 лет,
-с осложненным течением заболевания,
-при наличии дыхательной недостаточности 2-3 степени и нестабильной гемодинамики,
-дети с гипотрофией,
-дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахеобронхиальной системы и легких,
-с неблагоприятным преморбидным фоном,
-с наличием сопутствующих хронических заболеваний,
-при неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Дети с деструктивной пневмонией, плевритом нуждаются в переводе в хирургическое отделение. Показанием к срочному переводу является возникновение пневмоторакса и пиопневмоторакса.
Лечению в домашних условиях подлежат дети, больные острой пневмонией
- в возрасте свыше 3 трех лет,
— при легком и неосложнённом течении заболевания,
— при отсутствии токсикоза,
— при отсутствии дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности, или тяжелых нарушений в других органах и системах организма,
— при достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи,
— при уверенности в четком выполнении родителями всех назначений врача.
Врач — педиатр каждый день посещает больного дома до стойкого улучшения общего состояния ребенка, потом через 1-2 дня- до полного выздоровления. (График посещений больного ребенка участковым педиатром регламентирован приказом МОЗ Украины)
Режим больной ребенка постельный, при достаточной аэрации помещения. Положение больного в кровати — возвышенное. Необходимым является обеспечение ребенку адекватного носового дыхания, достаточного количества теплой жидкости в виде морсов, чаю, соков. Пища должна соответствовать возрасту ребенка, быть полноценной, легкоусвояемой, обогащенной витаминами.
При организации режима больного ребенка в стационаре следует изолировать его в отдельный бокс для предупреждения перекрестного инфицирования. В боксе с ребенком раннего возраста, при тяжелой или средней тяжести болезни, должна находиться мать. Необходимо предусмотреть возможность регулярного облучения бокса ртутно-кварцевой лампой, проветривание помещения и проведение других санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования ребенка.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям.
Важно своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию с учетом этиологического фактора и характера патологического процесса и общего состояния больного. Эффект от антибактериальной терапии зависит от правильно подобранной дозы и способа введения антибиотиков в процессе лечения. В большинстве случаев не тяжелую острую пневмонию лечат антибиотиками 7-10 дней. После достижения эффекта (падение температуры, прекращение прогрессирования процесса по клиническим и аускультативным данным) продолжают антибиотикотерапию еще 2-3 дня. В целом же продолжительность курса антимикробного лечения определяется состоянием больного. Критерием отмены антибиотиков есть полная ликвидация клинических и диагностических признаков острого воспаления легких.
При тяжелом течении острой пневмонии терапия должна начинаться с парентерального введение антибиотика, тем не менее, следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно менее короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).
Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной последовательности):
— полусинтетические пенициллины,
— полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой,
— цефалоспорины,
- макролиды,
- аминогликозиды (I-III поколений ( применение гентамицина нежелательное в связи с отсутствием чувствительности к антибиотику пневмококка),
— производные метронидазола (метронидазол, метрогил и другие.),
-в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни — фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).
Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:
— бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.
Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, которые позволят снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия.
Полный эффект от антибиотикотерапии – снижение температуры тела к уровню ниже 38˚ С за 24-48 ч. — при неосложнённой и на 2-4сутки — при осложненной пневмонии с улучшением общего состояния больного: восстановление аппетита, уменьшение одышки, нормализации лабораторных показателей крови. При такой ситуации антибиотик не меняют, а парентеральное введение препарата заменяют на пероральный прием. Если в аптеке отсутствуют энтеральные формы антибиотиков — полный курс антибактериальной терапии вводят парентерально.
Частичный эффект – сохранение лихорадки дольше указанных сроков при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики; изменять антибиотик не нужно.
Отсутствие эффекта — сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния роста патологических изменений в легких при объективном обследовании и при рентгенографии легких (появление новых очагов инфильтрации, их слияние, возникновение плеврально-легочных осложнений). Нужно осуществить замену антибиотика. Это желательно сделать с учетом результатов бактериологического исследования мокроты.
Показанием к применению других антибиотиков является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора на протяжении 48-72 часов при неосложнённой и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отличия антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, является тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.
Профилактика осложнений антибиотикотерапии обязательно предусматривает назначение витаминов, при продолжительном применении антибиотиков широкого спектра — назначение пробиотиков (мультипробиотиков).
При вирусно-бактериальной этиологии пневмонии рекомендуется применение интерферонов.
Отхаркивающие средства относительно механизма действия: показанные для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева, а противокашлевые средства – при продолжительном сухом непродуктивном кашле.
I. Препараты, которые стимулируют откашливание (секретомоторные, регидратанты):
А) рефлекторного действия: растительные (корни алтея, трава и побеги багульника, корневище и корни девясила, листья матери-и-мачехи, и многие другие), полусинтетические и синтетические средства на основе лекарственных растений;
Б) препараты резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла и т.п.);
II. Препараты, которые разрежают бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические):
А) протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин;
Б) синтетические муколитики — амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин.
ІІІ. Противокашлевые препараты — пакселадин, глаувент, туссин, кодтерпин.
Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они владеют «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны в случае наличия и без того вязкого характера секрета.
Жаропонижающие средства при острой пневмонии назначают:
— детям в возрасте до 3-х месяцев при температуре тела выше 38, 0 С — при наличии фебрильных судорог в анамнезе,
— больным с температурой выше 39-39,5(С,
— при ухудшении состояния ребенка, появлению тремора, бледности кожных покровов и других проявлений токсикоза — “бледный вариант лихорадки” одновременно со спазмолитиками периферического действия.
В качестве жаропонижающих средств у детей используют парацетамол и ибупрофен, группа ЦОГ 1,2. Назначение анальгина нежелательно в связи с его гепатотоксическим действием.
Физиотерапевтическое лечение. В остром периоде пневмонии физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Назначают 5-7 сеансов. Более продолжительные курсы не рекомендуют, так как это может оказывать содействие развитию пневмосклеротических изменений в легочной ткани. УВЧ не назначать при деструктивной пневмонии. С успехом применяют микроволновую терапию — сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ). Мощность излучения — 10-15 Вт, продолжительность процедуры — 5-7 мин., количество сеансов — 10-12. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок. У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности). Используемая исходная мощность — 30-40 Вт, продолжительность сеанса — от 5 до 10 мин. (в зависимости от возраста). Курс лечения 10-12 сеансов.
После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов амплипульсофореза. Чаще используют амплипульсофорез с никотиновой кислотой, хлоридом кальция или сульфатом меди, магнием и эуфиллином. При преимущественно выраженных фиброзных изменениях в легких показано применение индуктотермии, диатермии, амплипульсофореза с 3 % раствором йодида калия, лидазой. Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с 1/4 биодозы с повышением до конца курса до 2-3 биодоз). При гнойных очагах, которые сформировались в легких, проводят лечение УВЧ, амплипульсофорез с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами.
Лечебная физкультура начинается сразу же после нормализации температуры или снижение её до субфебрильной, выхода ребенка из состояния токсикоза и включает в себя назначение дыхательной гимнастики и специального массажа грудной клетки (вибромассаж, баночный массаж).
Целесообразно проведение тепло-влажных ингаляций и ингаляций с муколитиками, отвара трав, физиологического раствора или ингаляций эфирных масел.
Общеукрепляющая терапия. Направлена на повышение защитных сил организма в периоде улучшения и выздоровления, уменьшает возможность возникновения осложнений пневмоний. С учетом этого каждому ребенку (особенно раннего возраста) по окончании острого периода, должен быть назначен курс адаптогенов в комплексе с поливитаминами.
При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательным является назначение витаминов С, А, Е, группы В перорально. После окончания курса антибиотиков назначают пробиотиков в случае возникновения расстройств желудочно-кишечного тракта и наличия дисбиоза.
Иммунотерапия, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, инфузионная терапия, диуретики назначаются по клиническим показаниям.
ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДРУГИХ ФОРМАХ ПНЕВМОНИИ.
При пневмонии с факторами риска (недавняя абдоминальная операция, кома, травма главы, диабет, высокие дозы стероидов, цитостатики) – цефалоспорины IV поколения или цефалоспорины ІІІ поколения в сочетании с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонов (детям с 12 лет) по жизненным показаниям.
При отсутствии эффекта через 36-48 ч. — карбепенемы или монобактамы или ванкомицин или ингибиторозащищеные пенициллины в сочетании с аминогликозидами
При вентиляционной пневмонии.
При ранней вентиляционной пневмонии ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины ІІ поколения. При неэффективности — цефалоспорины ІІІ поколения и аминогликозиды II-III поколения.
При поздней – ингибиторозащищенные антистрептокиназные или цефалоспорины ІІІ-І поколения с антисинегнойной активностью с аминогликозидами. При отсутствии эффекта — карбапенемы.
При пневмониях у детей с иммунодефицитом. При эмпирической терапия пневмонии у детей назначают: цефалоспорины ІІІ-І поколения или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистной пневмонии — ко-тримоксазол; при грибковой — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В); герпесный — ацикловир; при цитомегаловирусной — ганцикловир, иммуноглобулин антицитомегаловирусный, иммуноглобулин человеческий внутривенно.
При нозокомиальной пневмонии: ингибиторозащищенные пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды или цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения вместе с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонами по жизненным показаниям.
При неэффективности терапии через 36-48 ч. — цефалоспорины ІV поколения.
Пневмококки последние 10 лет менее чувствительные к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, эритромицину, но чувствительность к тетрациклинам и хлорамфениколу (левомицетин) не уменьшилась, поэтому детям школьного возраста можно рекомендовать лечение ими.
Когда этиологическим фактором пневмонии является Streptococcus pyogenes, целесообразно назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Стрептококки не вырабатывают бета-лактамаз, поэтому в этих случаях защищенные бета-лактамные антибактериальные препараты не имеют преимуществ.
Haemophilus insfuenzae чувствительные к аминопенициллинам, макролидам, цефалоспоринам II-IY поколения .
Staphylococcus aureus – внебольничные штаммы, чувствительны к оксациллину, ингибиторзащищенным пенициллинам, клиндамицину и линкомицину, цефазолину, макролидам и аминогликозидам.
Возбудители атипичных пневмоний – хламидии (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia) и микоплазмы (Mycoplasma pneumonia) чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
При адекватном выборе антибиотика и быстром положительном эффекте продолжительность его применения 6-7 дней.
Для пневмоний, вызванных пневмоцистами, курс лечения представляет от двух до трех недель. В случае осложнений пневмонии, например, абсцедированием — лечение антибактериальными препаратами удлиняется до 42-56 суток.
Источник