Пневмония у детей старшего возраста клинические рекомендации

Этиология:
Пневмококк, стафилококк, стрептококк,
вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла
и др.

Патогенез.
Основной путь проникновения микробов
— бронхолегочный с последующим
распространением инфекта в респираторные
отделы. Может быть гематогенный путь
распространения, а также лимфогенный,
но очень редко. Попадая в респираторные
бронхиолы, инфекционный агент
распространяется за их пределы, вызывая
воспаление в паренхиме легких (т.е.
пневмонию). При распространении бактерий
и отечной жидкости через поры альвеол
в пределах одного сегмента возникает
сегментарная пневмония, а при более
бурном распространении — долевая
(крупозная) пневмония. Там же в процесс
вовлекаются регионарные лимфатические
узлы. На рентгенограммах это проявляется
расширением корней легкого. Прогрессирует
кислородная недостаточность. Развиваются
изменения со стороны ЦНС, ССС, ЖКТ,
нарушаются обменные процессы, прогрессирует
ДН.

Различают
3
степени дыхательной недостаточности.

1. При
   I
   степени поражение легких клинически
   компенсировано гипервентиляцией.
   Отсутсвуют расстройства гемодинамики
   и акта дыхания.

2. При
   II
   степени — имеются клинические и
   лабораторные признаки нарушения
   внешнего дыхания и гемодинамики,
   механики дыхания, но они субкомпенсированы.

3. При
   III
   степени — декомпенсация как внешнего
   дыхания и гемодинамики, так и механизма
   дыхания.

Классификация.

Клиника.Диагностические
критерии:

1. -респираторный
   синдром в начале заболевания или в
   процессе его

2. -синдром
   токсикоза 1-3 степени в процессе
   заболевания

3. -бронхообструктивный
   синдром инфекционного генеза возможен
   при бронхопневмонии

4. -синдром
   дыхательной недостаточности 1-4 степени

5. -бронхолегочный
   синдром: усиление голосового дрожания
   и бронхофонии в определенном сегменте,
   там же укорочение перкуторного звука,
   там же изменение дыхания (жесткое), там
   же средне-мелкопузырчатые хрипы,
   крепитация

6. -R
   — паренхиматозная инфильтрация в
   пораженных зонах легких

Лечение.

Постельный
режим до улучшения общего состояния.

• Питание
  — полноценное, обогащенное витаминами.

• Антибиотикотерапия.
  Стартовым антибиотиком, учитывая
  этиологию пневмоний у детей старшего
  возраста, должен быть антибиотик
  пенициллинового ряда (ампициллин,
  ампиокс, оксациллин, карбинициллин),
  при отсутствии эффекта — смена на
  цефалоспорины 1-3 поколения, аминогликозиды.
  При подозрении на микоплазменную или
  хламидийную этиологию — макролиды
  (эритромицин, сумамед, ровамицин).

• Отхаркивающая
  терапия — бромгексин, мукалтин, амброксол.

• Фитотерапия
  — отвары девясила, чабреца, мать-и-матчехи,
  душицы, корень солодки, багульник)

• Витаминотерапия
  показана при затяжном или тяжелом,
  осложненном течении ОПН.

• Биопрепараты
  (лакто-, бифидумбактрин, бактисубтил)
  показаны, если ребенок получает несколько
  курсов антибиотиков.

• Физиолечение.
  А) Ингаляции содовым, соляно-содовым
  растворами. Б) Теплолечение (озокеритовые
  и парафиновые апликации). В) Массаж,
  гимнастика, постуральный дренаж,
  вибромассаж.

Профилактика
сводится
к предупреждению любой респираторно-вирусной
инфекции (закаливание, способствующее
повышению холодовой выносливости
ребенка, вакцинация во время эпидемии,
интерферонопрофилактика, химиопрофилактика).
В литературе имеются данные о высокой
эффективности пневмококковых и
гемофилезных вакцин для детей старше
2-х лет. Для профилактики внутрибольничных
пневмоний необходимы госпитализация
больных в боксированные палаты, частые
проветривания палат, влажная уборка,
гигиена персонала, устранение
необоснованного применения
«профилактических» курсов
антибиотиков, борьба с инфекцией.

23. Острые
    пневмонии у детей раннего возраста.
    Предрасполагающие факторы с учетом
    анатомо-физиологических особенностей
    органов дыхания. Клиника неосложненной
    пневмонии Дифференциальный диагноз.
    Лечение. Профилактика.

Пневмония
— острое воспалительное заболевание
легких. Пневмония может быть вызвана
бактериальными, вирусными, хламидийными,
микоплазменными, паразитарными
возбудителями, химическими воздействиями,
аллергическими факторами.

По
морфологическим формам различают:

• очаговую;

• очагово-сливную;

• сегментарную;

• крупозную;

• интерстициальную

Течение
пневмонии может быть:

• острым
  (до 6 недель);

• затяжным
  (от 6 недель до 8 месяцев).

Пневмония
может быть неосложненной и осложненной.

Тяжесть
пневмонии обусловлена выраженностью
клинических проявлений и (или) осложнений.
Формулировка полного диагноза должна
включать наряду с указанными параметрами
данные о локализации пневмонического
процесса, сроки от начала болезни и при
возможности этиологии.

Предрасполагающие
факторы с учетом анатомо-физиологических
особенностей органов дыхания.

• анатомо-физиологические
  особенности бронхолегочной системы
  (недостаточная дифференцировка ацинусов
  и альвеол, слабое развитие эластической
  и мышечной ткани бронхов, обильное
  кровоснабжение и лимфоснабжение
  легочной ткани →
  развивается значительная эксудация и
  распространение пневмонического
  процесса, ↓
  защитной ф-ции мерцательного эпителия
  бронхов, слабость кашлевых толчков →
  задержка секрета в дыхательных путях
  и размножение м/о, узость нижних дых
  путей→
  стенозирование и обтурация дых путей,
  морфофункциональная незрелость ЦНС,
  лабильность дыхательного и
  сосудодвигательного центров)

• незрелость
  клеточного и гуморального иммунитета;

• генетически
  обусловленные факторы (наследственное
  предрасположение, наследственные
  болезни);

• пассивное
  курение;

• ранний
  возраст;

• неблагоприятные
  социально-бытовые аспекты;

• наличие
  аномалий конституции, рахита, хронических
  расстройств питания.

Этиология
пневмоний у детей раннего возраста:

• до
  6-месячного возраста — золотистый
  стафилококк, грамотрицательная флора,
  цитомегаловирус, герпес, РС-вирус,
  микоплазмы, хламидии;

• у
  детей старше 6 месяцев — пневмококк,
  золотистый стафилококк, гемофильная
  палочка, РС-вирус, парагрипп, хламидии.

Патогенез.
Пути проникновения инфекции — бронхогенный,
гематогенный. Проникновение и размножение
микробов происходит в месте перехода
терминальных бронхов в альвеолярные с
вовлечением перибронхиальной , межуточной
и альвеолярной ткани. Воспалительный
процесс в стенке альвеолы затрудняет
газообмен между кровью и альвеолярным
воздухом. Изменяющаяся частота и глубина
дыхания приводят к гипоксемии и
гиперкапнии. Развивается гиповитаминоз,
сдвиги в функции нервной, сердечно-сосудистой
системы, печени, обмене веществ и др.

Клиника
неосложненной пневмонии

Диагностические
критерии очаговой пневмонии:

• кашель;

• одышка
  (более 60 в минуту у детей до 2-х лет);

• участие
  в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• выраженные
  симптомы интоксикации;

• локальные
  изменения (крепитация, мелко-
  среднепузырчатые хрипы, укорочение
  легочного звука или коробочный звук);

• инфильтративные
  тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие
  очертания;

• изменения
  в общем и биохимическом анализе крови
  воспалительного характера.

Диагностические
критерии сегментарной пневмонии:

• выраженный
  токсикоз с эксикозом;

• одышка;

• выраженные
  признаки дыхательной недостаточности;

• перкуторно
  — укорочение легочного звука над легкими
  переходящими в тупость;

• аускультативно
  — ослабленное или бронхиальное дыхание
  над пораженными участками легкого,
  влажные хрипы не характерны;

• на
  рентгенограмме интенсивное затемнение
  в области одного, двух и более сегментов
  легкого.

Диагностические
критерии интерстициальной пневмонии:

• острое
  начало;

• частый,
  мучительный со скудной мокротой кашель;

• одышка
  (80-100 в минуту);

• эмфизематозное
  вздутие грудной клетки;

• перкуторно
  — коробочный звук;

• при
  аускультации — жесткое дыхание, хрипов
  мало;

• на
  рентгенограмме — явления эмфиземы,
  ячеистость, картина “ватного легкого”.

Особенности
пневмоний в раннем возрасте:

• в
  подавляющем большинстве случаев
  пневмония развивается на фоне ОРВИ;

• по
  частота наиболее часто встречаются
  сегментарные (45-66% у детей старше года),
  очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;

• на
  первом году жизни чаще двусторонние
  пневмонии;

• выраженные
  симптомы интоксикации, эксикоз;

• выраженные
  симптомы ДН;

• склонность
  к ателектазированию;

• склонность
  к затяжному течению;

• у
  детей с ЭКД протекает с обструктивным
  компонентом;

• склонность
  к деструктивным процессам;

• интерстициальная
  пневмония чаще регистрируется у детей
  раннего возраста.

Осложнения.

Легочные:

• синпневмонический
  плеврит
  — клиническая картина в большинстве
  случаев не отличается от таковой при
  острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются
  у детей всех возрастов, но чаще в раннем
  возрасте. У многих детей в начале болезни
  отмечаются сильные боли при дыхании,
  нередко с иррадиацией в живот. Сходство
  с картиной острого живота при практически
  неизмененной рентгенограмме в этом
  периоде нередко приводит больных на
  операционный стол. Обратное развитие
  плеврита либо идет параллельно
  пневмоническому процессу, либо
  задерживается. Полное рассасывание
  экссудата редко происходит быстрее,
  чем через 3-4 недели;

• метапневмонический
  плевит —
  наблюдается при пневмококковой инфекции
  у детей с конца первого года жизни и
  развивается на фоне обратного развития
  пневмонии или плеврита, после 1-2 дней
  нормальной или субфебрильной температуры.
  Появление метапневмонического плеврита
  сопровождается высокой лихорадкой,
  болями в животе и грудной клетке.
  Характерны гематологические сдвиги.
  До его развития обычно есть лейкоцитоз
  и умеренное повышение СОЭ. К 4-5 дню
  развития плеврита происходит рост СОЭ
  до 50-60 мм/час и снижение лейкоцитоза. В
  дальнейшем СОЭ снижается медленно, и
  к концу месяца цифры порядка 30-40 мм/час,
  не являются редкостью. У большинства
  больных лихорадка держится 7-10 дней,
  причем с 3-5 дня температура повышается
  на 3-4 часа в сутки. Низкий уровень
  фибринолитической активности крови,
  что типично для этой формы, способствует
  более медленному рассасыванию фибрина
  (1,5-2 мес. и более).

• легочная
  деструкция;

• абсцесс
  легкого;

• пневмоторакс;

• пиопневмоторакс.

Внелегочные:

• инфекционно-токсический
  шок;

• ДВС
  синдром;

• сердечно-сосудистая
  недостаточность;

• респираторный
  дистресс синдром взрослого типа.

Дифференциальный
диагноз
с бронхитом, бронхиолитом (см. выше).

Лечение.

Показания
к госпитализации:

• ДН
  II-III
  степени;

• токсико-септические
  формы заболевания;

• подозрение
  на деструкцию легочной ткани;

• наличие
  у ребенка рахита, гипотрофии, аномалий
  конституции, недоношенность;

• новорожденные;

• интерстициальные
  пневмонии;

• рецидивирующее
  течение заболевания;

• дети
  из сельской местности.

Режим.
Постельный у ребенка старше года на
весь лихорадочный период, частые
проветривания комнаты. При легком
течении пневмонии питание ребенка
должно соответствовать возрасту,
количество жидкости в сутки: а) для детей
до года 140-150 мл/кг; б) старше года — к
пищевому рациону + морсы, оралит, регидрон.
При тяжелом течении объем пищи 50-60% от
должного с допаиванием до нормального
объема овощными отварами, оралитом.

Антибиотикотерапия.

Детям
первого полугодия — ампиокс, цефалоспорины.
Детям старше 6 мес. — пенициллиновый ряд,
откашливающая терапия, витаминотерапия
(А,Е,С,В1, В6), отвлекающая терапия,
физиотерапия (соляно-щелочные ингаляции,
при снижении температуры ДМВ на грудную
клетку, парафиновые аппликации), ЛФК,
массаж грудной клетки.

Показания
к инфузионной терапии:

1. выраженный
   токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз;

2. угроза
   ДВС;

3. выраженные
   метаболические сдвиги;

4. выраженный
   обструктивный синдром.

При
токсикозе I
степени и гиперкоагуляции используются
растворы (реополиглюкин, плазма, альбумин,
10% раствор глюкозы). Объем жидкости
внутривенно равен 30% от рассчитанной
суточной водной нагрузки. При токсикозе
II
степени и коагулопатии потребление к
растворам добавляется эритроцитарная
масса, а объем инфузионной терапии
равняется 50% от рассчитанного объема
(1/2 от физиологической потребности и
продолжающихся физиологических потерь).
При III
степени токсикоза — альбумин нельзя
использовать, а к базисным растворам
добавляется антигемофильная плазма.
Суточный объем жидкости составляет 1/3
физиологической потребности и
продолжающихся физиологических потерь
и полностью вводится внутривенно.

Пневмонии
в раннем возрасте дифференцируют с
бронхитом, бронхиолитом, затяжной
сердечной недостаточностью.

Профилактика.
сводится к профилактике рахита,
хронических расстройств питания,
диатезов, организации закаливания,
оздоровлению быта.

Диспансерное
наблюдение.
Под диспансерным наблюдением ребенок
находится 10-12 месяцев. Дети до 3-х месяцев
осматриваются 2 раза в месяц в первые 6
месяцев реконвалесценции, до года — 1
раз в месяц. Дети 1-2 лет — 1 раз в 1,5-2 месяца,
старше 3-х лет — 1 раз в квартал.