Пневмония у пациентов на диализе
Сайт «Жизнь вопреки ХПН» создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте «Жизнь вопреки ХПН»
ПНЕВМОНИЯ | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
|
| |
Источник
Пневмония и гемодиализ. Применение ультрафиолета при полиорганной недостаточностиРоженица С.-С, 38 лет, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии. Диагноз при поступлении: состояние после первых своевременных родов путем операции кесарева сечения; нефропатия III стадии; эндокринопатия; ожирение II стадии; аспирация желудочным содержимым трахеи и бронхов; асфиксия; остановка кровообращения (фибрилляция желудочков); состояние после сердечно-легочной и церебральной реанимации в течение 15 минут 10 апреля 1990 г.; острая легочная недостаточность (синдром Мендельсона); гипергидратация; отек мозга; сопор. При поступлении состояние больной тяжелое. Развернутая клиническая картина полиорганной недостаточности с повреждением функции ЦНС (сопор), кардиореспираторной системы (острая легочная недостаточность, синдром низкого сердечного выброса), почек (олигоанурия, гипоизостенурия, протеинурия). Тяжесть состояния усугубляли грубые нарушения водно-электролитного баланса и матаболизма (изотоническая гипергидратация органов и тканей, декомпенсированный метаболический алколоз), анемия, парез желудка и кишечника, интоксикация. При биохимическом исследовании крови выявлены гипопротеинемия, гипергликемия, гиперферментемия. Уровень аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз превышал нормальный в 30—40 раз. По данным клинического исследования периферической крови — лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, тромбоцито- и лимфопения, гипохромная анемия, токсическая зернистость лейкоцитов. На ЭКГ признаки острой систолической перегрузки и недостаточности кровообращения левого желудочка сердца. На рентгенографии интерстициальный отек легких, гиповентиляция нижней доли правого легкого. Для поддержания напряжения кислорода в артериальной крови на относительно удовлетворительном уровне и элиминации углекислого газа требовалась принудительная ИВЛ с минутным объемом вентиляции 18 л/мин, 100 %-ной фракцией вдыхаемого кислорода и PEEP 10 см Н20. ИВЛ проводили аппаратом «Newport Е—100». Терапия артериальной гипертензии (АДср >130 мм рт. ст.), синдрома низкого сердечного выброса, почечной недостаточности и гипергидратации с помощью гипотензивных средств и высоких доз диуретиков (лазикс более 1000 мг в сутки), сердечных гликозидов, глюкокортикоидных гормонов, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, была малоэффективной.
Учитывая роль эндотоксикоза, нарушений водно-электролитного баланса и метаболизма в патогенезе синдрома полиорганной недостаточности у больной с исходно тяжелой формой нефропатии, было решено дополнить комплекс интенсивной терапии гемофильтрацией. Вено-венозная гемофильтрация проводилась аппаратом «Gambro», гемофильтр HF-66 «Gambro», со скоростью перфузии 150—250 мл/мин. Средняя скорость ультрафильтрации составила 20—22 мл/мин. Гепарин в дозе 1000 ЕД/ч вводили непосредственно перед гемофильтром в постоянном режиме. Сеанс гемофильтрации длился 14 ч. За сеанс удалено 16 л ультрафильтрата, а кроме того, без стимуляции мочегонными больная выделила 1600 мл мочи; из желудка удалено 1000 мл застойного содержимого. Возмещение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) проводили стандартными растворами для гемофильтрации «Gambro», нативной плазмой и растворами человеческого альбумина. Всего за сеанс введено 10 л растворов. Таким образом, дефицит массы тела больной за 14 ч сеанса составил 8 кг. К концу сеанса сознание больной прояснилось. По клиническим и рентгенологическим данным отмечен регресс интерстициального отека легких. В значительной стадии уменьшились периферические отеки, сократились размеры печени, уменьшилась степень гемодилюции и гипопротеинемии, улучшилось состояние системы кровообращения, легких, почек. С момента поступления в отделение реанимации больной до 3—4 раз в сутки проводилась лечебно-диагностическая фибробронхоскопия через назотрахеальную трубку. Регулярное проведение ФБС позволяло избегать бронхиальной обструкции, контролировать положение интубационной трубки, избегать возможных осложнений во время переинтубации трахеи. Стабилизировать патологический процесс удалось в течение первых трех суток интенсивной терапии, а начиная с четвертых суток отмечено улучшение состояния больной. При проведении ИВЛ удалось снизить фракцию вдыхаемого кислорода, минутную вентиляцию легких. Периодически с 4—5-х и постоянно с 6-хсугоклечения больная находилась на вспомогательных режимах ИВЛ. Экстубирована на 9-е сутки лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации. В дальнейшем состояние больной оставалось тяжелым, что в первую очередь было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие массивной правосторонней аспирационной пневмонии, вялотекущим эндометритом, последствиями перенесенной гипоксической и циркуляторной гипоксии, тяжелой нефропатией. Больной были продолжены сеансы лечебной ФБС; респираторная терапия включала также ингаляции бронхо- и муколитиков, увлажненного кислорода, ЛФК, постуральный дренаж. Продолжали антибактериальную терапию, коррекцию нарушений водно-электролитного, белкового и энергетического балансов. Больная переведена из отделения интенсивной терапии через 15 сутокдля продолжения лечения вне специализированного отделения реанимации. Таким образом, тяжелое течение синдрома полиорганной недостаточности, причиной которого явились аспирационныи пневмонит, остановка кровообращения у роженицы с нефропатией III стадии, закончилось на этапе интенсивных лечебных мероприятий благоприятно. По нашему мнению, этому способствовал оптимально подобранный комплекс лечебно-тактических мероприятий по интенсивной терапии. Применение же в ранние сроки гемофильтрации позволило достигнуть максимально быстрой коррекции гиперволемии и гипергидратации, нарушений водно-электролитного баланса и метаболизма, уменьшить степень эндотоксикоза, улучшить функциональное состояние ЦНС, почек, сердечно-сосудистой системы и легких. Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализуСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь. — Также рекомендуем «Гемофильтрация при сосудистой недостаточности. Клинический пример гемодиализа при сосудистой недостаточности» Оглавление темы «Гемодиализ в хирургии и в реаниматологии»: |
Источник
Олег Котенко: «Свободных мест для амбулаторного диализа в столице вполне достаточно, никакого дефицита нет»
Сегодня многие хронические больные крайне обеспокоены. Ведь медицина в период пандемии коронавируса переходит в условия, где экстренная помощь – приоритетна. Переживают и больные почечными заболеваниями: в Москве ряд гемодиализных отделений перепрофилируется под инфекционные. Что будет с нефрологическими больными, особенно, с диагнозом «хроническая болезнь почек»? Смогут ли они, как и прежде, получать гемодиализ, должное наблюдение после трансплантации органов? На эти вопросы ответил главный нефролог Департамента здравоохранения Москвы Олег Котенко.
— Большое спасибо, что вы проявили такую инициативу, — начал Олег Николаевич. — Сейчас крайне важно достоверно информировать наших пациентов, некоторые из которых начали переживать, что их бросят. Конечно, никого не бросят! Мы, нефрологи Городского центра организовали горячие линии по дежурству для пациентов нефро профиля. При этом всю информацию, необходимую для них сегодня, мы размещаем на сайте Департамента здравоохранения Москвы, а также на сайте Городской клинической больницы №52, на базе, которой находится нефрологический центр. Поэтому любой пациент (и на гемодиализе, и после трансплантации почки) может зайти на сайт, позвонить по телефону горячей линии с 9.00 до 16.00 и переговорить со своим врачом-нефрологом.
— Сегодня в городе начинают запускать консультации в режиме телемедицинской связи. Нефрологи будут предоставлять их своим пациентам?
— Пока в этом проекте врачей-нефрологов нет. Но у нас организована система теленаблюдения за пациентами трансплант.нет – не от слова «нет», а от слова «сеть». Мы проводим пациентам после трансплантации почки удаленные консультации: сначала по специально разработанным анкетам пациент на дому отвечает на вопросы, и перед врачом вырисовывается общая схема самочувствия больного. Если много негативных данных, врач сам связывается с пациентом. Уже 400 пациентов в той системе сейчас зарегистрировано.
— А сколько всего в городе пациентов после почечной трансплантации?
— 3100 человек. И все они могут зарегистрироваться и дать согласие на общение. Все данные о состоянии их здоровья при этом останутся между пациентом и нашим центром.
— Некоторые отделения гемодиализа в городе решено перепрофилировать под инфекционные. Где теперь пациентам с хронической болезнью почек получать гемодиализ?
— Еще три недели назад мы вместе с ДЗМ разработали программу распределения этих пациентов по другим городским стационарам. Вышел новый приказ Департамента здравоохранения, в соответствии с которым отделение гемодиализа ГКБ№15 отводится под лечение почечных пациентов, инфицированных вирусом COVID-19. Тех же, кто не инфицирован и не имеет контактов с вирусом, но у кого развилась пневмония, мы будем госпитализировать в ГКБ №52 для лечения и, если необходимо, проведения диализа.
Сегодня в городе увеличилось количество пациентов (всех групп) с внебольничными пневмониями. Нефрологические пациенты, особенно те, что на диализе, находятся в состоянии иммунодефицита и требуют интенсивного наблюдения, обследования и лечения.
7 апреля мы расширили доступ для пациентов с температурой, с подозрением на вирусную инфекцию, с внебольничными пневмониями – теперь вся 52-я больница будет принимать этих пациентов, в том числе, и отделение гемодиализа. Но в городе остались специализированные отделения, например, для формирования сосудистого доступа у больных на гемодиализе, в той же ГКБ №50.
Некоторые наши пациенты, которые нуждаются в лечении, но у них нет никаких инфекций, будут госпитализироваться в ГКБ№1, где специально для них развернуты койки.
— В итоге – в каких стационарах гемодиализные отделения сегодня закрыты и перепрофилированы?
— Например, временно закрыты отделения гемодиализа в 15-й, 52-й и 24-й больнице. Однако свободных мест для амбулаторного диализа в Москве вполне достаточно, никакого дефицита нет. Распределением больных занимается Московская скорая помощь, специалисты которой формируют оптимально короткие маршруты для транспортировки пациентов. По окончании эпидемии и карантинных мероприятий пациенты вернутся в свои привычные отделения. На программном гемодиализе в городе сегодня более 4 тысяч человек. Некоторые федеральные клиники, находящиеся в столице, также переводятся в режим работы на инфицированных коронавирусом – и всех их пациентов мы распределили по диализным центрам Москвы.
— Мест хватит всем?
— Да, и процесс перераспределения продолжается. Мы за последние годы сформировали профицит диализных мест, поэтому заверяю: в городе никто не останется без диализа. Это исключено. Другое дело — придется временно перейти в другие центры
— Есть ли уже инфицированные COVID-19 среди нефрологических пациентов?
— Как раз сегодня смотрел такую больную, женщину после трансплантации почки. У нее подтвержденный COVID-19. Она болеет уже несколько дней. Этим утром она сказала, что ей лучше. У нее двухстороння пневмония, а в условиях иммуносупрессии это серьезно. Она находится в отдельной палате. Все наши палаты оснащены кислородом. Пока она не нуждается в мембранной оксигенации и ИВЛ. Думаю, что это и не понадобится.
— У врачей есть средства защиты?
— К счастью, нас всех оснастили специальной одеждой. Хотя пользоваться ей очень сложно, и лишний раз не захочешь ее надевать и снимать. Пришлось организовать специальные места для приема пищи, личного туалета. И ни в коем случае нельзя нарушать правила надевания и разоблачения, а на это уходит много времени.
— Костюмы, как у Путина – желтенькие?
— Нет, нам выдали белые.
Источник
