Пневмония у пожилых людей старше 85 лет

Внебольничная пневмония – одно из самых распространенных заболеваний инфекционно – воспалительного характера у пожилых.
Заболеваемость пневмонией с 2015 года увеличилась на 23%
У пожилых людей чаще всего встречается тяжёлая форма течения заболевания, которая характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью
Летальность таких пациентов выросла до 15%.

Причины летальных исходов у пожилых:

• 1 стадия (развивается в первые 3 дня) – выраженная острая дыхательная или сердечная недостаточность.
• 2 стадия (в период от 1 до 3 недели) – прогрессирование почечной и дыхательной недостаточность, нозокомиальная инфекция, а также обострение сопутствующей патологии.
• 3 стадия (после выписки из отделения) – прогрессирование сопутствующей патологии.

Возрастные особенности легочной системы у пожилых:

• Изменение защитной функции слизистой оболочки органов дыхания
• Уменьшение активности сурфактанта
• Снижение бронхиальной проводимости
• Увеличение экспираторного и остаточного объема лёгких
• Уменьшение сосудистой поверхности
• Снижение ответной реакции на гипоксию
• Ослабление активности клеток имунной системы
• Рост микробной обсеменённости слизистых дыхательной системы

Факторы риска пневмонии:

• Алкоголизм
• Курение
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации
• Пребывание в домах престарелых
• Эпидемии гриппа и ОРВИ
• Бронхоэктазы
• Локальная бронхиальная обструкция
• Переохлаждение
• Пожилой возраст
• Кома
• Длительная госпитализация
• Эндотрахеальная интубация
• Длительные и сложные операции
• Кормление лёжа
• Использование внутривенных катетеров

Патогенез пневмонии у пожилых:

• Попадание секрета ротоглотки и содержимого желудка восходящим путём в дыхательные пути
• Вдыхание воздуха, содержащего микробы
• Распространение микроорганизмов через кровь из внелёгочного очага инфекции
• Распространение заражения из соседних органов

Как проявляется пневмония в пожилом возрасте?
Клиническая картина складывается из классических и атипичных проявлений.

Классические:

• Кашель (в 85% случаев)
• Повышение температуры тела до высоких цифр (отсутствует у 30% больных старше 65 лет)
• Появление мокроты (от слизистой до гнойной, ржавого цвета или с примесью крови)
• Боли в грудной клетке (в 50% случаев) – при поражении плевры.

  Атипичные:

• Неспецифические изменения (слабость, утомляемость, резкое похудание)
• Боли в животе (при поражении диафрагмальной плевры)
• Общемозговые симптомы (изменение сознания, заторможенность)
• Нарастание сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, сердца, эндокринологические болезни)

Особенности течения пневмонии у пожилых:

• Нарушение работоспособности почек и печени
• Низкая комплаентность пациентов
• Высокий риск лекарственного сочетания
• Повышенный риск антибиотикорезистентности
• Склонность к долгому и медленному течению
• Поздняя диагностика
• Латентное начало

Диагностика пневмонии в пожилом возрасте.

Распространенность такой болезни, как пневмония у пациентов преклонного возраста, а также значительно тяжелое течение данного заболевания и высокий процент смертности делают диагностический поиск и этапы лечения очень важной проблемой в гериатрии. Умение во время и правильно провести полное обследование больного и назначить лечение очень важно, т.к. пневмонии зачастую ассоциируются со многими сопутствующими патологиями, которые переплетаются друг с другом. Все фоновые патологии, которые есть у пожилых, способны затруднить диагностику легочных заболеваний, усложнить некоторые моменты лечения и значительно усугубить прогноз заболевания.
В ходе диагностики проводятся следующие исследования:

• Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
• Анализ мокроты на атипичные клетки, эозинофилы
• Фибробронхоскопия
• СРБ
• Прокальцитонин (фактор развития осложнений и неблагоприятного течения)

В качестве обязательных обследований проводится:

• Рентген органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)
• Пульсоксиметрия (насыщение крови кислородом)
• Развёрнутый общий анализ крови с количественным определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов вместе с лейкоцитарной формулой и количество тромбоцитов
• Биохимический анализ крови (исследуются креатинин, мочевина, электролиты, такие как натрий и калий, а также печеночные ферменты: АСТ и АЛТ, билирубин, общий белок с альбуминами и глюкоза)
• Электрокардиографическое исследование
• Микробиологическое исследование:

1. Бактериологическое исследование мокроты
2. Бактериологическое исследование крови
3. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии
4. Анализирование респираторного образца на грипп методом ПЦР

• Перкуссия легких – для пневмонии характерно укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком.
• Аускультативная картина легких – выслушивается как везикулярное, так и бронхиальное дыхание. Характерна картина как с сухими, влажными, так и с крепитирующими хрипами. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.

Как лечится пневмония в пожилом возрасте.

Антибактериальные препараты:

• Пенициллины
• Амоксиклав
• Цефалоспорины 2 и 3 поколения
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин)
• Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

При вирусно-бактериальной пневмонии всем пациентам в качестве дополнения к антибактериальной терапии назначаются противовирусные препараты (осельтамивир внутрь или занамивир ингаляционным путём).

При пневмоцистной пневмонии используется следующее лечение:

• Бисептол в 4 приема в течение 21 дня
• Альтернативные схемы: Клиндамицин

Новые антибактериальные препараты:

• Цефдиторен (спектрацеф) 200 и 400 мг
• Цефтаролин (зинфоро)
• Тедизолид (оксазолидон) – при инфекции кожи и мягких тканей
• Цефтолазан/тазобактам (зербакса) – при инфекциях мочевыводящих путей
• Цефтобипрол (зефтера) – при инфекциях кожи

Использование антибиотиков в течение первых 8 часов с момента госпитализации препятствует росту смертности за месяц на 15%

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии:

• В качестве профилактики тромбоэмболий показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефранкционированного гепарина
• Для профилактики дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта используют антисекреторные препараты
• Системные глюкокортикостероиды: гидрокортизон
• Внутривенные иммуноглобулины
• Статины (аторвастатин)
• Препараты селена
• Кислородотерапия – ингаляции увлажненного кислорода 5-6 л/с и более

Отхаркивающие препараты:

• Амброксол
• Мукалтин
• Бромгексин
• Лазолван

Критерии отмены антибиотикотерапии:

• Температура тела менее 37.2С
• ЧСС менее 110 в минуту
• ЧДД меньше 21/мин
• Систолическое артериальное давление более 90 мм.рт.ст.
• Сатурация более 90%
• Отсутствие интоксикационного синдрома
• Изменение характера мокроты с гнойной на слизистую
• Количество лейкоцитов менее 10, нейтрофилов менее 80% и юных форм менее 6%
• Положительная динамика на рентгенограмме

Сроки лечения:

• Нетяжелая пневмония – 7-10 дней
• Тяжелая форма – 10-12 дней
• Атипичная пневмония – 14 дней
• Легионеллёзная пневмония – 14-21 день
• Противовирусные препараты – 5-10 дней

Осложнения пневмонии у пожилых.

Осложнения, особенно у пожилых, из-за ослабленного иммунитета, возникают довольно часто. Выделяют лёгочные и внелёгочные.

Лёгочные осложнения:

• парапнемонический и гнойный плеврит
• гнойно — некротические заболевания легких по типу абсцесса
• деструктивные изменения легких
• бронхообструкция
• нарастание дыхательной недостаточности, приводящее к выраженной гипоксии
• острая легочная недостаточность, приводящая к отеку легких

Внелёгочные осложнения:

• лёгочное сердце (дилатация правых отделов сердца)
• шок (чаще, инфекционно-токсический из-за выраженной интоксикации)
• неспецифическое воспалительное поражение оболочек сердца
• заражение крови
• поражение мозговых оболочек воспалительного характера
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания
• неврологические нарушения
• гематологические заболевания, напр. анемия

Пневмония в пожилом возрасте: меры профилактики.

Вакцинация от гриппа:

• Инактивированные цельновирионные (грипповак)
• Субединичные и сплит-вакцины (гриппол, гриппол-плюс, инфлювак, ваксигрипп, флюарис).

Вакцинация против пневмококка:

• 23-валентные полисахаридные (пневмо-23, пневмовакс-23)
• 7-валентные конъюгированные (превенар)

Вакцинация рекомендуется при повторных пневмониях с рецедивами, лицам старше 65 лет, а также при наличии хотя бы одного из факторов риска, перечисленных выше.
Повторная вакцинация возможна через 5 лет.

Если в молодости пневмония успешно и эффективно лечится, то для людей пожилого возраста такой диагноз может стать приговором. Это связано с развитием необратимых дистрофических процессов в тканях органов дыхания. Легкие не справляются со своей основной функцией, стенки альвеол утрачивают эластичность, внутренняя оболочка бронхов постепенно атрофируется. Грамотное, качественное лечение пневмонии у пожилых людей и последующая реабилитация – единственный шанс полностью восстановиться после болезни и избежать тяжелых последствий.

Причины и симптомы «возрастной» пневмонии

Самые распространенные факторы риска развития заболевания:

• Сахарный диабет, онкология;
• Болезни почек, сердечно-сосудистой системы;
• Частый прием антибиотиков;
• Курение;
• Отсутствие физической активности;
• Попадание инфекции из других органов.

Болезнь часто имеет размытую клиническую картину, из-за чего существенно затрудняется диагностика. Основным признаком принято считать кашель и отделение мокроты, но, если речь идет о людях, страдающих Альцгеймером, это показатель необъективен: у них отсутствует кашлевой рефлекс.

Часто заболевание проявляется одышкой; также недуг сопровождается болью и ощущением тяжести в области грудной клетки. Врачи часто испытывают сложности при диагностировании, так как пневмония может протекать на фоне других болезней: опухоли легких или сердечной недостаточности. Затрудняет диагностику и то, что часто пневмония у пожилых людей старше 80 лет протекает без температуры. Важно следить за состоянием пациента: плохой аппетит, повышенная сонливость, слабость и апатия могут стать тревожными сигналами.

Виды пневмонии у пожилых людей

В зависимости от особенностей патологии, различают несколько видов «возрастной» пневмонии:

• Очаговая;
• Крупозная;
• Интерстициальная;
• Застойная (гипостатическая).

При патологии очагового типа поражается часть легкого. У пациента резко поднимается температура, учащается сердцебиение, может развиться лихорадка.

Крупозная разновидность болезни развивается в результате бактериального заражения. Среди основных симптомов – обильное потоотделение, резкий скачок температуры, озноб и слабость, боли в области головы и грудной клетки. Необходима срочная медицинская помощь.

Интерстициальная пневмония развивается постепенно. В первые дни пациент не может объяснить свое состояние. Его постоянно сопровождает чувство тревоги, появляется нездоровый аппетит, часто развивается диарея. Боль в груди и выработка мокроты должны обязательно обратить на себя внимание и стать сигналом к немедленному вызову врача.

Патология гипостатического типа наиболее сложна для диагностирования, иногда ее даже путают с инсультом. У нее крайне мало симптомов, наиболее распространенные из них – постоянное напряжение затылочных мышц, удушье и одышка, боли в груди в районе сердца, сухой интенсивный кашель. Особенно опасна застойная пневмония у пожилых лежачих больных: истощение ресурсов организма способствует быстрому развитию заболевания.

Почему лежачие больные находятся в особой группе риска?

Люди, прикованные к постели, практически не имеют защиты от патологических вирусов и бактерий. Отсутствие двигательной активности негативно сказывается на работе всего организма, и в первую очередь, органов дыхания. Ослабший человек просто не может вдыхать воздух полной грудью, а именно это способствует нормальному кровообращению в легких. Однако пневмония может развиться не только от вирусов, бактерий и нарушения кровотока, но и от других факторов: аллергии, инфекций, попадания рвотной массы в легкие.

Гипостатическая пневмония у пожилых лежачих людей часто развивается после перенесенных операций: диафрагма не может нормально функционировать, дыхание ухудшается, в легких происходит застой жидкости.

Диагностировать заболевание может только специалист. Врач прослушивает легкие, назначает рентгенографию. В некоторых медицинских учреждениях имеются аппараты для лежачих больных. Обязательно полное обследование, включающее анализы крови, мочи. Чаще всего лечение проводится амбулаторно, но в некоторых случаях без госпитализации не обойтись:

• Возраст пациента больше 70 лет;
• Затронуто несколько долей легкого;
• Показатели крови находятся на критическом уровне;
• Развился бактериальный шок;
• Возникли тяжелые осложнения.

Еще одно показание к госпитализации – если лечение в домашних условиях дольше трех дней не приводит к улучшению.

Родственники лежачих больных должны внимательно следить за состоянием близкого человека и контролировать любое изменение самочувствия. Лучше перестраховаться и лишний раз вызвать на дом врача, чтобы исключить пневмонию, чем пропустить начало заболевания и опоздать с лечением.

Борьба с пневмонией, прогнозы, профилактика

Для лечения пневмонии назначается комплексная терапия. Прогнозы зависят от вида заболевания, возраста и состояния пациента, а также этапа, на котором была диагностирована болезнь. Если быстро выявлена пневмония у лежачих пожилых людей, прогноз благоприятный. При выполнении всех рекомендаций выздоровление наступает в течение месяца. Кроме лекарственных препаратов, родственники должны обеспечить больного обильным теплым питьем: оно способствует отхождению мокроты и облегчению дыхания.

Народные средства при пневмонии бесполезны. Их можно использовать только для профилактики или в период реабилитации. Нетрадиционная медицина в острой фазе заболевания способна только ухудшить состояние пациента и привести к развитию осложнений: абсцессу легких, патологии сердечной мышцы, возникновению анемии.

Можно ли предотвратить появление пневмонии у лежачих больных? Да, если выполнять ряд профилактических действий. Прежде всего, нужно контролировать уровень влажности в помещении (чрезмерно сухой воздух является источником инфекционных заболеваний). Хорошей профилактической мерой признан массаж. Его нужно делать легкими постукивающими движениями, не затрагивая область позвоночника. Самый простой и эффективный прием для нормализации дыхания – надувание воздушных шаров. Частые вдохи-выдохи помогают убрать скопившийся мусор из легких.

Лежачие пациенты ограничены в движениях, но близкие могут помочь им выполнять специальные упражнения. Пациента необходимо переворачивать с одного бока на другой (в идеале – несколько раз в день). Подъем рук, простое упражнение «ножницы» способствуют улучшению кровообращения во всем организме, в том числе в легких. Если есть возможность менять лежачее положение больного на сидячее, рекомендуется делать это хотя бы раз в сутки. Важно соблюдение диеты и сбалансированный режим питания. При проблемах с кишечником нужно постараться нормализовать его работу.

При первом же подозрении на пневмонию нужно сразу обращаться за медицинской помощью. Самолечение недопустимо: оно может стоить пожилому человеку жизни. Профилактика и регулярный осмотр специалистом – лучшие союзники, чтобы избежать серьезного и опасного заболевания.