Пневмония у ребенка вопросы и ответы

Пневмонии у детей

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

Является ли пневмония частым заболеванием и с чем связаны ее опасности?

По сравнению с другими ОРЗ, пневмония встречается на 2-3 порядка реже, в пределах 10 на 1000 населения. Важность пневмонии для здравоохранения связана с ее тяжестью, которая зависит как от вирулентности вызвавшего ее возбудителя, так и от способности больного быстро давать иммунный ответ. Отсутствие иммунного анамнеза у маленьких детей, ослабление иммунных реакций в пожилом возрасте, а также у многих категорий хронически больных повышают риск тяжелого течения пневмонии. В периоды гриппозных эпидемий повышается не только заболеваемость пневмонией, но и ее тяжесть, что обуславливает увеличение летальности и учащение тяжелых осложнений.

В чем состоит своеобразие этиологической структуры пневмоний?

В отличие от большинства «классических» инфекций, основная масса пневмоний вызывается представителями нормальной флоры дыхательных путей — пневмококками, гемофильной палочкой, в т.ч. типа b, стрептококками, реже кишечной флорой, грибами, анаэробами, пневмоцистами, хотя и «экзогенная флора» (сальмонеллы, легионеллы, йерсинии и многие другие) способны вызвать пневмонию. Значительная часть пневмоний обусловливается «атипичной» флорой — микоплазмой, хламидиями, но и в отношении этих возбудителей нередко наблюдается носительство. Чисто вирусные пневмонии, отвечающие рентгенологическим критериям, наблюдаются редко — при гриппе, аденовирусной инфекции, чаще всего респираторные вирусы играют роль пускового механизма развития бактериальной пневмонии. «Новые» вирусные пневмонии, вызванные зоонозными возбудителями (коронавирус, хантавирус) протекают с диффузным поражением легочной ткани.

Почему важно выделять внебольничные пневмонии?

Микробная флора, обуславливающая внебольничные пневмонии, принципиально отличается от возбудителей внутрибольничных пневмоний, прежде всего, по своей чувствительности к антибиотикам. В России до настоящего времени более 90% внебольничных штаммов пневмококков сохраняют чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, а гемофильной палочки — к ампи- и амоксициллину. Внутрибольничные пневмонии вызываются либо полирезистентной больничной флорой, либо (у получавшего антибиотики больного) флорой, устойчивой к использованным препаратам. Соответственно этому различаются подходы к выбору стартовой анибактериальной терапии.

В какой степени оправданы попытки этиологической расшифровки пневмоний и какие методы для этого наиболее применимы?

Поскольку этиологический диагноз требует времени, выбор антибактериального препарата проводят эмпирически, его корригируют в зависимости от эффекта лечения в первые 2-3 суток. Обнаружение в мокроте представителя нормальной флоры дыхательных путей или его антигена, а также микоплазм, хламидий, пневмоцист, не имеет диагностического значения, по крайней мере, в отсутствие соответствующей клинической картины; более значимы посевы мокроты полуколичественным методом. Достоверно выделение возбудителя или его антигена из стерильных в норме сред — крови, плеврального экссудата, пунктата легкого. Для лечения больного внебольничной пневмонией эти данные обычно не имеют решающего значения, однако они часто незаменимы при внутрибольничной пневмонии; поэтому перед введением антибиотика у такого больного следует исследовать весь возможный материал для исследования. Однако этиологическая расшифровка пневмоний очень важна для создания алгоритмов антибактериальной терапии, а также для включения в вакцины против пневмококковой инфекции актуальных штаммов пневмококков.

Какие антибиотики в настоящее время наиболее пригодны для стартовой терапии внебольничных пневмоний?

Выбор антибиотика зависит от возраста больного и формы пневмонии, определяемой по ряду достаточно четких признаков. При формах с острейшим началом, воспалительными изменениями крови, гомогенными тенями на рентгенограмме показаны пенициллины или цефалоспорины 1-2 поколений, тогда как при подозрении на пневмонии, вызываемые микоплазмами или хламидиями, применяют макролиды; при неясности картины возможна их комбинация. У взрослых все чаще используют фторхинолоны. Популярный ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим), к сожалению, потерял свою активность в отношении как пневмококков, так и гемофильной палочки. Применение препаратов второго выбора или резервных оправдано лишь у больных, леченных ранее антибиотиками, а также при внутрибольничном заболевании. При нетяжелом состоянии больного можно ограничиться оральными препаратами, но в тяжелых случаях их вводят внутривенно.

Какие вакцины используют для снижения заболеваемости пневмонией?

Из числа календарных вакцин в этом отношении наиболее важны коклюшная и коревая, поскольку пневмония — самое частое и самое тяжелое осложнение этих инфекций. Широкое использование этих вакцин привело не только к резкому снижению заболеваемости и частоты пневмонических осложнений, но к выраженному снижению частоты хронической пневмонии, основным источником которых эти инфекции являлись в прошлом.

Важнейшую роль в снижении заболеваемости пневмонией и смертности от нее играет вакцинация против гриппа, особенно в группах риска.

Опыт массовой вакцинации против инфекции, вызванной гемофильной палочкой тип b, показал, что возможно достичь 20% снижения заболеваемости пневмонией у маленьких детей, однако в России, несмотря на наличие лицензированной вакцины Акт-ХИБ и рекомендации Минздрава о расширении ее использования, эта программа практически не развивается.

В России лицензирована и пневмококковая полисахаридная вакцина «Пневмо 23», применение которой в группах риска по заболеванию пневмококковой пневмонией (дети с удаленной селезенкой, больные диабетом, лимфогранулематозом и т.д.) оказывается в высшей степени эффективным. Получены данные и о снижении респираторной заболеваемости под влиянием этой вакцины (по-видимому, результат иммуностимулирующего действия), что, несомненно, приведет и к снижению заболеваемости пневмонией.

Создание поливалентных конъюгированных пневмококковых вакцин, иммуногенных у детей до 2 лет, открывает перспективы снижения частоты пневмоний в этом самом ранимом возрасте. Первые результаты вполне обнадеживают, применение вакцины снижает заболеваемость наиболее тяжелыми бактериемическими формами пневмонии более, чем на 80%. Эти вакцины включены в календарь прививок ряда стран, но их более широкому распространению мешает высокая стоимость.

© В.К. Таточенко, 2003

Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

• бактериальные;
• вирусные;
• микоплазменные;
• риккетсиозные;
• грибковые;
• аллергические;
• пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
• пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

• пневмококковая;
• фриднендеровская;
• синегнойная;
• гемофильная;
• стрептококковая;
• стафилококковая;
• группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

• гриппозная пневмония;
• аденовирусная пневмония;
• парагриппозная пневмония;
• респираторно-сонтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

• попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
• попадание микроорганизма в бронхи;
• разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
• гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Наверх>>>

Характерными являются следующие симптомы:

• повышение температуры;
• слабость;
• головная боль;
• боль в груди или под лопатками;
• кашель;
• усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. Более подробно про хрипы читайте здесь. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Наверх>>>

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенлогических данных.

Клиническими симптомами являются:

• температурная реакция;
• признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
• стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
• рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
• со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
• эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Наверх>>>

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

• применении этиотропных средств;
• оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
• назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
• применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
• назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
• использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

• цефалоспорины;
• цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокорригирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфакамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Отхаркивающие средства:

• Натрия бензоат
• Аммония хлорид
• Калия йодид
• Бромгексин
• Терпингидрат
• Термопсис
• N-ацетилцистин
• Мукалтин
• Пертусин
• Корень алтея
• Лакричный корень
• Эликсир грудной
• Плод аниса
• Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеанат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

• активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
• признаки астматического состояния;
• наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

 Вторичная профилактика включает:

• профилактику и лечение ОВИ;
• раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
• своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
• санацию хронических очагов инфекции.

Наверх>>>

Источник>>>