Пневмония у вич инфицированных история болезни
Пневмония при ВИЧ (пневмоцистоз) – распространенное осложнение при вирусе иммунодефицита человека, которое диагностируется более чем у половины больных. Заболевание характеризуется поражением нижних органов дыхательной системы, а на фоне снижения иммунитета может стать причиной скорой смерти при отсутствии своевременного и корректного лечения. После заражения период появления симптомов варьируется от 7 до 40 дней.
На органах дыхания начинают размножаться патогенные микроорганизмы
Этиология
Pneumocystis carinii – одноклеточный грибок, является возбудителем пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Патогенный микроорганизм передается воздушно-капельным путем от зараженного человека или животного. Также может длительное время обитать в воздухе.
Чаще всего, заражение происходит в детском возрасте, однако при нормальном иммунитете не вызывает развитие болезни. При снижении защитных свойств организма, проникая в органы дыхательной системы, вызывает заболевание.
Воспаление легких при поражении пневмоцистами характеризуется развитием обширных отеков и гнойных абсцессов в тканях нижних органов дыхательной системы.
Чаще всего диагноз появляется после рентгена легких
Следует знать! Согласно статистическим данным носителем пневмоцистоза является более 90% инфицированных ВИЧ и около 80% медицинского персонала.
Патогенез
При иммунодефиците человека опасным для жизни и здоровья является снижение Т-лимфоцитов, ответственных за ответную реакцию иммунитета.
На фоне сокращения Т-хелперов происходит проникновение в органы дыхательной системы и активное размножение в альвеолах пневмоцистов, которые по мере распространения занимают альвеолярное пространство и охватывают всю легочную ткань. Это влечет за собой уплотнение и увеличение в размерах мембран, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. Кроме этого, в местах прикрепления пневмоцитов легочные ткани повреждаются, что приводит к скоплению инфильтрата и гнойного экссудата.
Описанные патологические процессы приводят к развитию дыхательной недостаточности.
Следует знать! У больных с пневмонией при ВИЧ-инфекции существует высокая вероятность распространения с током крови или лимфы патогенного микроорганизма из легких в другие органы.
Особенности течения
Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается постепенно, что обусловлено наличием продолжительного инкубационного периода, от одной недели до 40 дней. За это время происходит заражение и размножение патогенной флоры в альвеолах легких. В этот период больного начинают беспокоить эпизодическое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита. Как правило, в латентный период течения больные не обращают за врачебной помощью, что усугубляет общее состояние и осложняет будущее лечение.
Особенностью воспаления легких при иммунодефиците являются частые рецидивы заболевания или переход в хроническую форму течения. Нередко пневмоцистоз может протекать в латентной форме и маскироваться под острые респираторные болезни, бронхит или ларингит, при этом отличительной особенностью являются пенистые выделения белого цвета изо рта.
Как проявляется болезнь
Симптомы и лечение у взрослых находятся во взаимосвязи, поэтому важно точно определить первые. На начальном этапе развития болезни больного может беспокоить ухудшение аппетита и незначительным снижением массы тела. Возможны периодические повышения температуры тела до субфебрильных отметок. По мере прогрессирования патологического процесса нарастают симптомы нарушения работы дыхательной системы, которые сопровождаются бледностью кожи, синюшностью губ.
Болезнь тяжело переносится, даже не инфицированному ВИЧ человеку, тяжело справится с данным заболеванием, так что без сильнодействующих лекарств не обойтись
Одышка
Одышка – ведущий симптом пневмонии, диагностируется почти в 100% случаев воспаления легких. На начальных этапах развития пневмоцистоза может беспокоить больного только во время интенсивных физических нагрузок, однако уже спустя 14 дней сопровождает пациента даже в состоянии полного покоя.
Одышка носит экспираторную форму и характеризуется возникновением трудностей на выдохе, что связано с появлением препятствий на пути прохождения воздуха. В процесс вовлечены мышцы абдоминальной области, когда грудная клетка остается неподвижной.
Кашель
Практически у всех пациентов заболевание сопровождается непродуктивным или сухим кашлем, который усиливается в утреннее или ночное время. Отделение мокроты возможно у активных курильщиков. Симптом носит приступообразный характер.
Кашель будет мучить в течении всей болезни
Боли в груди
Кашель может сопровождаться раздражением, болью и дискомфортом в области грудной клетки, что указывает на развитие осложнений со стороны органов дыхательной системы.
Лихорадка
Иммунодефицитное состояние сопровождается понижением температуры тела. При заражении пневмоцистозом отмечается повышение температуры тела до субфебрильных отметок. На последних этапах болезни возможна гипертермия с критическими отметками – 38-39 Градусов Цельсия.
Подробнее читай по ссылке: https://medsito.ru/zabolevanie/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-vich-infitsirovannyh-prichiny-i-lechenie
Источник
Пневмоцистная пневмония — пневмония, возбудителем которой является дрожжеподобный гриб (ранее ошибочно относившийся к протистам) Pneumocystis jirovecii. Этот паразит является специфичным для человека, случаев заражения других животных данным видом не отмечено. Другие виды пневмоцисты, напротив, не инфицируют человека.[1]
Пневмоцисты обычно выявляются в лёгких здоровых людей, однако вызывает воспалительный процесс только у лиц с иммунодефицитом, то есть пневмоцистная пневмония является оппортунистической инфекцией. Как правило, этот вид пневмонии наблюдается у пациентов со злокачественными опухолями, ВИЧ/СПИД или на фоне приёма иммунодепрессантов.
Ранее считалось, что пневмоцистная пневмония вызывается видом Pneumocystis carinii; по современной терминологии, такое название имеет вид, обнаруживаемый у крыс[2], хотя оно и продолжает использоваться для именования патогена человека.
Клиническая картина[править | править код]
Пневмоцистная пневмония — наиболее характерная форма пневмоцистоза (оппортунистического микоза, вызываемого Pneumocystis jirovecii). Она проявляется лихорадкой, непродуктивным кашлем (в связи с высокой вязкостью мокроты), одышкой (особенно при физической нагрузке), снижением массы тела и ночной потливостью. В некоторых случаях отмечается поражение пневмоцистами других внутренних органов (печени, селезёнки, почек). При пневмоцистной пневмонии возможно развитие вторичного пневмоторакса, имеющего типичную клиническую картину.
У больных СПИДом или пациентов, которые получают кортикостероидную или интенсивную иммуносупрессивную терапию, пневмоцистоз выступает как наиболее частый оппортунистический микоз. Так, эту инфекцию обнаруживают у 65 % больных СПИДом (а у больных им при лёгочной патологии возбудитель пневмоцистоза обнаруживают в 90 % случаев); при отсутствии специфического лечения пневмоцистная пневмония становится причиной смерти 70 % больных. На стадии СПИД у пациентов с ВИЧ-инфекцией из лёгких возбудитель диссеминирует в лимфатические узлы, костный мозг, печень, селезёнку, почки, поджелудочную железу, головной мозг и другие органы, поражая их[3].
Течение заболевания[править | править код]
Риск развития пневмоцистной пневмонии увеличивается при снижении уровня CD4-клеток ниже 200 на мкл крови[4]. Заболевание поражает интерстициальную ткань лёгких, что проявляется гиперемией и отёчным утолщением альвеолярных перегородок с уменьшением просвета альвеол. Наблюдается повышение уровня ЛДГ, нарушается газовый обмен с развитием гипоксемии и гиперкапнии, проявляющихся одышкой. Выраженная гипоксия при отсутствии адекватного лечения может стать фатальной.
Диагностика[править | править код]
КТ-картина пневмоцистной пневмонии: диффузно-мозаичное «матовое стекло».
Диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии и, предпочтительно, компьютерной томографии, демонстрирующей картину диффузных или диффузно-мозаичных зон снижения воздушности лёгочной ткани по типу «матового стекла». На этом фоне оксигенация артериальной крови значительно ниже ожидаемой при наблюдающейся клинической картине. Диагноз подтверждается обнаружением предполагаемого патогена в мокроте или при исследовании бронхоальвеолярного смыва. При микроскопии окрашенного материала обнаруживаются характерные кисты[5], имеющие вид «раздавленных шариков для пинг-понга». При микроскопии биоптата лёгкого выявляется утолщение альвеолярных перегородок с «пушистым» эозинофильным экссудатом в просвете альвеол.
Пневмоцистная инфекция также может верифицироваться посредством иммунофлуоресцентного или иммуногистохимического исследования, а в последнее время и при помощи полимеразной цепной реакции. Следует учитывать, что обнаружение молекулярного материала Pneumocystis jirovecii в бронхиальном смыве не является доказательством наличия пневмоцистной пневмонии, так как данный микроорганизм может присутствовать у клинически здоровых лиц в популяции[6].
Профилактика[править | править код]
Для профилактики пневмоцистной пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов применяется ко-тримоксазол или регулярные ингаляции пентамидина.
Лечение[править | править код]
В зависимости от возраста пациента и клинической ситуации, возможно применение ко-тримоксазола, пентамидина изотионата, примахина с клиндамицином, дапсона с триметопримом, атоваквона и других схем лечения[7]. Одна из схем лечения предусматривает применение триметоприм-сульфаметоксазола (ко-тримоксазол) — либо перорально по 20 мг/(кг·сут) / 100 мг/(кг·сут) в 4 приёма соответственно, либо внутривенно по 15 мг/(кг·сут) / 75 мг/(кг·сут) в 4 введения соответственно. При лечении отмечается выраженное ухудшение состояния пациента, падающее на первые 3-5 дней после начала противопневмоцистного лечения и связанное с массовой гибелью возбудителей; его купируют кортикостероидными препаратами[3].
Примечания[править | править код]
- ↑ Aliouat-Denis, C-M., et al. Pneumocystis species, co-evolution and pathogenic power (англ.) // Infection, Genetics and Evolution : journal. — 2008. — Vol. 8, no. 5. — P. 708—726. — doi:10.1016/j.meegid.2008.05.001. — PMID 18565802.
- ↑ Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakefield A.E. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans (англ.) // Emerging Infectious Diseases (англ.)русск. : journal. — 2002. — September (vol. 8, no. 9). — P. 891—896. — PMID 12194762.
- ↑ 1 2 Корнишева В. Г., Могилёва Е. Ю. Микозы при ВИЧ-инфекции. Обзор литературы // Проблемы медицинской микологии. — 2013. — Т. 15, № 4. — С. 10—19.
- ↑ Hughes W. T. . Pneumocystis Carinii // Baronʼs Medical Microbiology. 4th ed. / Ed. by S. Baron et al.. — Galveston: University of Texas Medical Branch at Galveston, 1996. — xvii + 1273 p. — ISBN 0-9631172-1-1. — P. 1019—1022.
- ↑ Supplementary Information: Microscopic appearance of Pneumocystis jiroveci from bronchial washings (недоступная ссылка). Дата обращения 5 июня 2009. Архивировано 22 января 2002 года.
- ↑ Medrano F.J., Montes-Cano M., Conde M., et al. Pneumocystis jirovecii in general population (англ.) // Emerging Infectious Diseases (англ.)русск.. — 2005. — February (vol. 11, no. 2). — P. 245—250. — PMID 15752442.
- ↑ Лесли Серчук, M.D. Пневмоцистная пневмония (недоступная ссылка). Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. Глава 42. Дата обращения 15 января 2013. Архивировано 27 января 2013 года.
Литература[править | править код]
- Лесли Серчук, M.D. Пневмоцистная пневмония (недоступная ссылка). Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. Глава 42. Дата обращения 15 января 2013. Архивировано 27 января 2013 года.
Источник
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
-Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,
E-mail: *****@***ru
_________________________________________________________________
№ _6-о__ «__21___»__01__2013г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Информационное письмо
Особенности течения пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных
Врач отделения пульмонологии ККБ
Зав. отделением пульмонологи ККБ
Доцент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к. м.н.
Врач отделения пульмонологии
АКТУАЛЬНОСТЬ
В современном мире возрастает количество людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа иммуносупрессивных пациентов становится все более многочисленной и наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели.
В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов. Врачу необходимо ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение.
Особенности сбора анамнеза заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией:
◦ появление симптомов (остро, постепенно) и длительность;
◦ прогрессирование или стабильность симптомов;
◦ одышка в покое или при нагрузке?
◦ кашель (продуктивный? характер мокроты, кровохарканье?)
◦ боль в грудной клетке;
◦ общие симптомы: лихорадка, ночные поты, немотивированная потеря массы тела;
◦ ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки;
◦ хрипы в грудной клетке.
Особенности сбора анамнеза жизни:
◦ Количество CD4 лимфоцитов (если знает);
◦ При количестве CD4 лимфоцитов < 200/мкл, необходимо спросить, принимает ли пациент препараты для профилактики пневмоцистной пневмонии;
◦ Если больной проводит профилактику пневмоцистной пневмонии и соблюдает режим приема препарата, то диагноз данной пневмонии маловероятен;
◦ В плане туберкулеза: уточнить дату и результат последнего флюорографического исследования, результат и дату проведения пробы Манту; расспросить о факторах риска туберкулеза;
◦ Наличие пневмоцистной пневмонии, другой пневмонии или бронхита в анамнезе;
◦ Наличие хронических заболеваний сердца (ИБС) легких (ХОБЛ, астма), связанные с этим симптомы (кашель, одышка);
Варианты диагноза в зависимости от количества Т-хелперов (CD4-лимфоцитов)
Количество CD4-лимфоцитов < 500/мкл
◦ Бактериальные пневмонии («рецидивирующие»)
◦
Количество CD4-лимфоцитов < 200/мкл
◦ Пневмоцистная пневмония
◦ Бактериальная пневмония, ассоциированная с бактериемией и/или сепсисом
◦ Диссеминированный tbc
Количество CD4-лимфоцитов < 100/мкл
◦ Саркома Капоши с поражением легких
◦ Бактериальная пневмония (высокий риск выделения грам «-» возбудителей и Staphylococcus aureus)
Количество CD4-лимфоцитов < 50/мкл
◦ ЦМВ пневмонит
◦ Микобактериозы (в т. ч. диссеминированные)
◦ Инвазивный легочный аспергиллез и кандидоз
План обследования
◦ Рентгенография ОГК
◦ При отсутствии изменений на рентгенограмме, сохраняющихся симптомах – КТ ОГК
◦ Исследование SaO2 и газового состава крови, особенно при подозрении на пневмоцистную пневмонию
◦ При лихорадке (особенно > 38,5 С) забор крови на стерильность
◦ Исследование мокроты
◦ Бронхоскопия с БАЛ для уточнения диагноза, особенно если исследование мокроты не дало результата
◦ Определение количества CD4 клеток и вирусной нагрузки ВИЧ
Пневмококковая пневмония
◦ Клиническая картина, диагностика и ЛЕЧЕНИЕ не отличаются от таковых при ВП у здоровых людей
◦ низкое количество CD4 лимфоцитов служит прогностическим фактором отсроченного ответа на терапию
Пневмония, вызванная грамм «-» флорой
◦ Клиническая картина в большинстве случаев стертая: субфебрильная лихорадка, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель
◦ В диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования
◦ Обязателен посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
◦ Продолжительность лечения должна составлять не менее 14 дней. Целесообразно назначение Цефалоспоринов III поколения + аминогликозиды. Альтернативная схема: цефалоспорин III поколения + фторхинолон, либо цефалоспорин IV поколения + карбапенем.
ЦМВ-пневмонит
Клинические проявления:
◦ Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, приступообразные непродуктивный кашель. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологическая диагностика:
◦ двустороннее поражение по типу «матового стекла»;
◦ мелкие, малоинтенсивные рассеянные очаги;
◦ исход – интерстициальный фиброз
Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Достоверная лабораторная диагностика проводится с помощью ПЦР.
Лечение:
◦ Ганцикловир 5 мг/кг х2 раза в сутки в/в более 3 недель,
или
◦ фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов более 3 недель,
или
◦ валганцикловир 900 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 3 недель.
Инвазивный аспергиллез
◦ Клиника: острая односторонняя плевральная боль, лихорадка, кашель, кровохарканье, одышка, плеврит, гипоксемия
◦ Инструментальная диагностика: инфильтраты – диффузные, очаговые или с кавернами; разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких (просветление в виде «венчика» или в виде «полумесяца») при КТ ОГК. При ФБС – часто можно обнаружить некротические язвенные изменения слизистой бронхов (язвенный трахеобронхит)
Схемы терапии:
◦ Вориконазол 6 мг/кг в/в 2 раза с 12-часовым интервалом, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов до клинического улучшения, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки
◦ Амфотерицин B 1 мг/кг/сут
Продолжительность терапии: до стойкого клинического ответа и повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200/мкл.
Пневмоцистная пневмония
Факторы риска: уровень CD4-лимфоцитов < 200/мкл
Клиническая картина:
◦ Подострое начало
◦ Нарастание одышки и ЧДД
◦ Сухой кашель
◦ Боль в грудной клетке
◦ Лихорадка, тахикардия
◦ +/- хрипы в легких
Рентгенологическая диагностика:
◦ На Р-гр. ОГК – двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты. В 20% случаев патологические изменения отсутствуют.
◦ Атипичные проявления: узелки, полости и буллы. Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания
◦ При КТ ОГК – феномен «матового стекла»
Препарат | Дозировка, схема |
Бисептол | Дневная доза 15 мг/кг. внутрь или внутривенно. Курс лечения 14-21 день |
Пентамидин | Дневная доза 3-4 мг/кг внутривенно, курс лечения 14-21 день |
Атоваквон | Разовая доза 750 мг внутрь 3 раза в день. Курс лечения 14-21 день |
Триметрексат | Применяется в случае неэффективности всех других препаратов. Дневная доза 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция. Курс печения 21 день |
Пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (pО2 <70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом) нуждаются в кортикостероидной терапии
◦ преднизолон 40 мг внутрь х 2 раза в сутки в течение 5 дней,
◦ затем 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней,
◦ затем 20 мг/сут до завершения курса лечения продолжительностью в 21 день), причем необходимо начинать лечение как можно раньше. Применение стероидов по перечисленным выше показаниям снижает риск общей смертности
ВЫВОДЫ
◦ Следует отметить особую важность обследования органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов для исключения иммунодефицитной пневмонии.
◦ Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
◦ Основная роль в диагностике пневмоний у пациентов с иммунодефицитом в настоящее время принадлежит КТ, способной выявить наиболее тонкие изменения структур легочной ткани.
Источник
.jpeg "Лечение пневмонии вызванной легионеллой проводится выберите один ответ")