Пневмония у вич инфицированных рекомендации
Нарушения иммунитета является фоном для большого числа заболеваний, в том числе и для пневмонии. Одной из наиболее распространённых форм является пневмоцистная пневмония (ПП). Название заболеванию дано от возбудителя – гриба Pneumocystis jirovecii.
Основная группа лиц – пациенты с патологией иммунной системы: люди со злокачественными новообразованиями, после перенесённой трансплантации на фоне иммунносупрессивной терапии, ВИЧ положительные и больные СПИДом. В МКБ-10 заболевание имеет код B59 – Пневмоцистоз. Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii
Что это такое?
Возбудителем пневмонии являются микроорганизмы рода Pneumocystis. К наиболее типичным видам относится: Pneumocystis jirovecii. Данные возбудители относятся к царству грибов, однако у них существуют особенности, придающие им атипичные свойства. В основном это проявляется в морфологических свойствах (морфология) пневмоцисты и влияет на чувствительность к антибиотикам. Обладает высокой тропностью к лёгочной ткани и крайне редко инфицирует другие органы. При этом микроорганизм локализуется внутри клетки. Возбудитель у здоровых людей может в легких быть неактивным, но в случае нарушения иммунитета провоцирует тяжелую пневмонию.
Факторы риска развития пневмоцистной пневмонии – патология иммунной системы. Причём данная форма воспаления лёгких может развиться при нарушениях как гуморальной, так и клеточной форм иммунной защиты. О связи ПП с гуморальным звеном иммунной системы свидетельствуют случаи заболевания у детей с врождённой агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулинемией. Чаще всего данной заболевание встречается при B- или T-клеточном дефиците.
Важно. Высокий риск инфицирования P. jirovecii у пациентов с дефицитом T-клеток, как CD4 (T-хелперов), так и CD8 (T-супрессоров). Патологии в данных звеньях иммунной системы встречаются у иммуно-скомпрометированных лиц и ВИЧ-положительных пациентов.
Наиболее типичные случаи заражения пневмоцистой встречаются при следующих состояниях:
- ВИЧ-инфекция.
- Иммуносупрессивная терапия по поводу:
- лейкозов,
- солидных злокачественных новообразований,
- пересадки костного мозга,
- пересадки солидных органов,
- системных заболеваний соединительной ткани.
Симптомы
Пневмоцистная пневмония у многих пациентов имеет постепенное начало. С клинической точки зрения выделяют три стадии заболевания:
- Отёчная стадия. Имеет продолжительность 7-10 дней. Первые проявления затрагивают непосредственно систему дыхания. Заболевание начинается с одышки, которая неуклонно прогрессирует. Иногда она может быть настолько сильной, что будет возникать и в покое. На фоне одышки развивается сухой кашель. Интоксикация не выражена. Пациент практически не ощущает повышения температуры, которая достигает субфебрильных цифр. Может отмечаться слабость. На рентгенологической картине органов грудной клетки – вариант нормы. У некоторых больных видно снижение воздушности ткани в околокорневой области и усиление лёгочного рисунка.
- Ателектатическая стадия. Длится до 4 недель и проявляется выраженной одышкой, состоянием тахипное (более 30 дыхательных движений в минуту). Кашель со скудно отделяющейся вязкой мокротой. В ряде случаев выявляется вздутия в межрёберных промежутках. Симптомы интоксикации на этой стадии выраженные. Помимо учащённого дыхания, отмечается фебрильная лихорадка, увеличение ЧСС более 100 ударов в минуту. По мере прогрессирования заболевания нарастают симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Характерным рентгенологическим признаком является симптом «бабочки» (билатеральный облаковидный инфильтрат) и симптом «ватного» лёгкого (обильные очаговые тени).
- Эмфизематозная стадия. Происходит расширение воздушных пространств дистальных бронхиол и деструктивно-морфологические изменения альвеолярных стенок. Чаще процесс имеет не тотальный характер, а ограничен долей – эмфизематозные лобулярные вздутия. На последней стадии может развиться серьёзное осложнение – закрытый пневмоторакс (при разрыве альвеол в плевральную полость). Симптомы ПП могут несколько уменьшаться. Например, снижение интенсивности одышки.
Важно. Эмфизематозные изменения лёгочной ткани после перенесённого заболевания остаются. Это ухудшает качество жизни и становиться фактором риска для развития других патологий лёгких.
Особенностью пневмоцистной пневмонии является и возможный рецидив воспалительного процесса с участием P. jirovecii. У лиц с иммунодефицитами, не связанными с ВИЧ, вероятность повторного заболевания составляет 10%, против 25% у ВИЧ-положительных пациентов в стадии СПИД.
Лечение у ВИЧ-инфицированных
Терапия обязательно проводится в условиях стационара. Важен комплексный подход к лечению пневмоцистной пневмонии. В основном применяют следующую схему лечения: ко-тримоксазол 15-20 мг на кг в сутки. Доза разделяется на 3-4 приёма. Способ применения – перорально или внутривенно капельно. Курс лечения – 21 день.
Важно. Выбор антибактериального препарата выполняется врачом на основании клинических проявлений и особенностей пациента. Для лечения ПП рекомендованы 4 группы препаратов: ко-тримоксазол, пентамидин, триметрексат и атоваквон.
В зависимости от тяжести течения и сопутствующих заболеваний проводят симптоматическую, патогенетическую и дезинтоксикационную терапию.
У всех пациентов с ВИЧ-инфекцией показано лечение противовирусными препаратами, назначенными при диагностике заболевания (эфавиренз, тенофовир/эмтрицитабин, абакавир, маравирок, рилпивирин, эмтрицитабин, абакавир/ламивудин и др.). Во всех современных клинических рекомендациях при пневмоцистной пневмонии показано продолжение приёма нуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) в комбинации с третьим препаратом.
Так же вместе с терапией основными медикаментами, возможно проведение различных общеукрепляющих мероприятий. Например, приём АСД Фракции 2 повышает защитные силы организма при лечении пневмоцистной пневмонии.
Важно. Общеукрепляющие мероприятия проводятся только после стабилизации состояния и не должны заменять основную терапию антибактериальными и противовирусными препаратами.Подробнее о диете и режиме при пневмонии >,>,
Клинические рекомендации
Снизить риск инфицирования P. jirovecii у ВИЧ-инфицированных пациентов можно с помощью эффективного уменьшения репликации вируса основными препаратами терапии. Приём ко-тримоксазола 3 дня в неделю по 2 таблетки (по 480 мг) также считается эффективным способом профилактики.
Существуют и специфический препарат для профилактики Дапсон – в виде монотерапии или в комбинации с антифолатами. Однако при применении важно помнить о токсичности лекарственного средства. Поэтому обязательно нужно проконсультироваться с врачом.
Заключение
Пневмоцистная пневмония является специфической для людей с патологиями иммунной системы. Важным как в профилактическом, так и в лечебном плане является комплаентность (приверженность лечению). Только осознанное отношение к проблеме и решимость бороться с ней с помощью современной медицины поможет достичь благоприятного исхода.
Загрузка…
Источник
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Наши специалисты
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
.jpeg "Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.")
Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.
Врач-эндоскопист
Цены на диагностику воспаления легких при ВИЧ
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Что такое пневмоцистная пневмония?
Пневмоцистная пневмония (ПЦП, пневмоциста) — это вид пневмонии, который может быть опасным для жизни у людей с ослабленной иммунной системой. Возбудителем ПЦП является Pneumocystis jiroveci, малоизученный род грибов-аскомицетов. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (вирус иммунодефицита человека), число СД4 клеток которых ниже 200, подвержены риску развития пневмоцистнарной пневмонии.
Симптомы могут включать лихорадку, одышку, сдавливание или боль в груди, усталость, ночные потоотделения и сухой кашель. К счастью, есть лекарства, которые могут эффективно предотвращать и лечить данную болезнь.
Сегодня ПЦП встречается относительно редко; тем не менее, заболевание остается распространенным среди людей, которые не знают, что они ВИЧ инфицированы, людей, которые не получают постоянной помощи в связи с ВИЧ, и людей с сильно ослабленной иммунной системой, в результате приёма иммунодепрессантов.
Причины и факторы риска пневмоцистной пневмонии
ПЦП — это тип пневмонии, вызванной грибком Pneumocystis jiroveci. Этот грибок не делает людей со здоровой иммунной системой больными, но может вызвать легочную инфекцию у человека с ослабленной иммунной системой.
Пневмоцистная пневмония — это одна из многих инфекций, которые могут развиться у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, которые также называются оппортунистическими инфекциями. Это происходит только в том случае, если ваша иммунная система достаточно ослаблена, и ваше тело становится уязвимым для инфекций, которые иначе не затронули бы вас. ПЦП является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией среди людей, живущих с ВИЧ.
Пневмония — это инфекция и воспаление легких. По мере прогрессирования инфекции воздушные пространства в легких заполняются жидкостью, затрудняя дыхание.
Кто подвержен риску заражения ПЦП?
Люди с ослабленной иммунной системой из-за ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), рака, длительного использования кортикостероидных препаратов или трансплантации органов или костного мозга, более подвержены риску развития пневмоцистной пневмонии.
Люди с вирусом иммунодефицита человека наиболее подвержены риску развития ПЦП, в основном это люди, у которых:
- количество СД4 ниже 200;
- процент клеток СД4 ниже 14%;
- в истории болезни есть ПЦП;
- уровень СД4 ниже 300 с признаками ослабленной иммунной системы (такой как рецидивирующая молочница или бактериальная пневмония).
Клетки СД4 — это вид лимфоцитов (белых кровяных клеток крови).
Признаки и симптомы пневмоцистной пневмонии
Симптомы пневмоцистной пневмонии могут включать в себя:
- сбивчивое дыхание;
- лихорадку;
- сдавливание или боли в груди;
- сухой кашель;
- усталость;
- чувство слабости или недомогания;
- озноб/потоотделение;
- понос;
- потеря веса.
У людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека, эти симптомы могут развиваться очень постепенно. Сначала признаки могут быть настолько слабовыраженными, что остаются незамеченными в течение нескольких недель.
Поскольку ПЦП может быть настолько опасным, если его не лечить на ранней стадии, если у вас есть симптомы ПЦП, такие как постоянный сухой кашель или одышка, важно, чтобы вы сообщили о них врачу как можно скорее.
Диагностика ПЦП
Симптомы пневмоцистной пневмонии являются общими как у многих инфекций, включая грипп и простуду, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести лабораторные анализы. Ваш врач может заказать один или несколько из следующих анализов:
- Индуцированный анализ мокроты — вдыхается пар с соленой водой, вызывающий кашель со слизью из легких (или мокроты). Образец мокроты затем проверяется в лаборатории на наличие грибка, который может вызывать инфекцию.
- Бронхоскопия с промыванием. Бронхоскоп представляет собой очень тонкую гибкую трубку, которая вводится через нос, вниз по дыхательной трубке и в легкие. Это позволяет врачу осмотреть легких внутри. Далее вниз по трубки пускается раствор соленой воды (этот процесс называется промыванием). Это позволяет врачу собрать образцы клеток и жидкости из легких. Когда раствор всасывается обратно в пробирку, образцы отправляются в лабораторию для исследования. До начало проведения бронхоскопии человеку могут быть назначены местные анестетики и препараты для расслабления мышц.
Если пневмоцистная пневмония диагностирован, могут быть проведены два других обследования, чтобы выяснить, насколько серьезна болезнь:
- Исследования функции легких — эти исследования дают врачу представление о том, насколько хорошо работают легкие. Они измеряют способность легких расширяться и удерживать воздух, скорость, с которой воздух поступает в легкие и из них, и количество кислорода, которое может проходить из легких в кровь.
- Анализ газов крови — чтобы узнать, сколько кислорода поступает из легких в кровь и сколько углекислого газа поступает из крови в легкие, из артерии берется образец крови, чтобы после её исследовать в лаборатории.
Результаты этих исследований могут помочь вашему врачу классифицировать ПЦП как легкую, умеренную или тяжелую; выбрать наиболее подходящее лечение; и определить, можно ли отправить человека принимать лекарства дома (на домашние лечение) или положить в больницу.
Лечение пневмоцистной пневмонии
Если у вас диагностирован острый случай ПЦП и вы еще не принимаете лекарства против ВИЧ инфекции, рекомендуется начать их приём, независимо от количества СД4 клеток. Это должно укрепить вашу иммунную систему и помочь вам бороться с инфекцией.
Ваш врач может посоветовать вам начать принимать лекарства против ВИЧ после того, как ваше лечение против ПЦП будет завершено, или через две недели после начала лечения пневмоцистной пневмонии.
Наиболее эффективным препаратом для лечения ПЦП является мощная комбинация антибиотиков триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX, ко-тримоксазол). Обычно продаются данные антибиотики под торговыми марками Септра или Бактрим. Он содержит сразу два антибиотика: триметоприм (TMP) и сульфаметоксазол (SMX).
Для большинства людей с легкой и средней тяжестью случаев пневмоцистной пневмонии, пероральный прием этих препаратов амбулаторно (дома) будет достаточным. Людям с умеренными и тяжелыми случаями ПЦП часто назначают кортикостероидные препараты в дополнение к триметоприму/сульфаметоксазолу.
Хотя длительное применение кортикостероидов может ослабить иммунную систему, кратковременное применение может помочь уменьшить воспаление и повреждение легких.
Приём кортикостероидных препаратов должны быть начаты как можно скорее — в течение 72 часов после начала приема триметоприма/сульфаметоксазола. Людям с тяжелым ПЦП и другими заболеваниями, которые затрудняют проглатывание лекарств, может потребоваться внутривенное введение антибиотиков (в/в) в больнице.
Триметоприм/Сульфаметоксазол также защищает от другой оппортунистической инфекции, называемой токсоплазмозом.
В рамках лечения вам также может быть предоставлен кислород для вдыхания через маску.
Лечение пневмоцистной пневмонии обычно длится 21 день. То, как организм реагируете на лечение, зависит от используемых лекарств, от того, были ли у вас предыдущие эпизоды ПЦП, тяжесть заболевания, состояние вашей иммунной системы и когда началась терапия.
Ваш врач должен внимательно следить за вашим лечением. Общие побочные эффекты от приёма TMP/SMX включают сыпь, лихорадку, тошноту, рвоту, потерю аппетита, низкий уровень лейкоцитов и низкий уровень тромбоцитов. Врач может порекомендовать дополнительные лекарства для устранения этих побочных эффектов.
Многие инфицированные люди вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-положительные) имеют аллергию или гиперчувствительность к этим препаратам. В этих случаях могут быть назначены альтернативные лекарства.
Имеются также данные, свидетельствующие о том, что в некоторых случаях, когда у людей гиперчувствительность к ко-тримоксазолу, начиная с небольшого количества триметоприма/сульфаметоксазола и увеличивая его до полной переносимости полной дозы, может помочь человеку преодолеть побочные реакции или помочь “десенсибилизировать” человека с повышенной чувствительностью к препарату.
Прием ко-тримоксазола беременными женщинами может увеличить риск врожденных дефектов у детей. Добавки фолиевой кислоты могут снизить этот риск. Поскольку женщина с ПЦП также сталкивается с более высоким риском преждевременных родов и выкидыша, беременные женщины, у которых ПЦП возник после 20 недель беременности, должны подвергаться мониторингу на предмет ранних сокращений матки.
Если после четырех-восьми дней лечения антибиотикотерапией пневмония не показала никаких признаков улучшения или ухудшилась, врач может порекомендовать другое лечение. Другие препараты используемые при ПЦП, такие как Дапсон в комбинации с Триметопримом, Примахин в комбинации с Клиндамицином или Атоваквоном, являются альтернативными лекарственными средствами для людей с непереносимостью триметоприма/сульфаметоксазола.
После того, как воспаление легких исчезнет, ваш врач может назначить приём дополнительного лекарственного препарата, чтобы предотвратить возвращение инфекции (так называемая профилактическая терапия). Это профилактическое лекарство следует принимать до тех пор, пока количество клеток СД4 не превысит 200 в течение как минимум трех месяцев подряд. Поговорите с врачом, прежде чем начать или прекращать приём каких-либо предписанных препаратов.
Профилактика и рекомендации
Лучший способ предотвратить возникновение ПЦП — это поддерживать иммунную систему в хорошей форме и уровень СД4 немного выше 200. Прием антиретровирусных препаратов может помочь сохранить уровень СД4 выше 200.
Если вы курите, есть еще замечательный способ помочь вам снизить риск заражения ПЦП — это бросить курить. Исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных, вероятность развития пневмоцистной пневмонии гораздо выше, чем у некурящих людей с вирусом иммунодефицита человека.
Профилактические препараты должны принимать ВИЧ-инфицированные взрослые и подростки, в том числе беременные женщины и люди, принимающие антиретровирусные препараты, у которых количество СД4 ниже 200 или у них имеется данная болезнь в анамнезе.
Лекарство, используемое для лечения ПЦП, также может быть использовано для его предотвращения. Наиболее эффективным профилактическим препаратом является Триметоприм/Сульфаметоксазол; Для получения дополнительной информации см. раздел «Лечение» выше.
Источник
