Пневмония у взрослых протокол рк
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Бронхопневмония неуточненная (J18.0)
Общая информация
Краткое описание
Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Код протокола: 04-040б «Пневмония»
Профиль: терапевтический
Цель этапа: регресс клинических симптомов и легочной инфильтрации
Период протекания
Описание:
Длительность лечения: 7-14 дней
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного.
Различают:
1. Внебольничная пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Нозокомиальная пневмония — приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений.
Критерии тяжести течения пневмонии:
1. Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0х109/л, нет сопутствующих заболеваний.
2. Средняя степень тяжести течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов,
ЧДД
— до 22/мин.,
ЧСС
— до 100 уд/мин., осложнения отсутствуют.
3. Тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст., нарушения гемодинамики (АД — <90/60 мм рт. ст., ЧCС — более 100 уд./мин., септический шок, потребность в вазопрессорах), лейкопения менее 4,0 х 109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%; многодолевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения, плевральный выпот, абсцедирование, азот мочевины >10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний.
Факторы и группы риска
— курение;
— нарушения иммунитета (например, терапия
ГКС
);
— наличие пневмонии в анамнезе и некоторых профессиональных факторов;
— наркомания;
— алкоголизм;
— возраст >65 лет;
— сопутствующие заболевания (
ХОБЛ
, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность);
— бедность.
Диагностика
Критерии диагностики: острое начало болезни, повышение температуры тела, кашель со слизисто-гнойной мокротой, физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, ослабленное, жесткое/бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы), лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг, наличие легочной инфильтрации (рентгенологически).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мокроты.
4. Бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мочевина, креатинин крови.
2. Электролиты крови.
3. Посев мокроты.
4. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ).
5. Антибиотикограмма.
6. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции.
7. Газы крови.
8. Спирометрия.
9. Консультация фтизиатра.
10. Консультация онколога.
Лечение
Эмпирическая антибактериальная терапия независимо от тяжести течения пневмонии.
Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в амбулаторных условиях
| Клиническая ситуация | Препараты выбора |
Нетяжелая пневмония у молодых без сопутствующей патологии. | Амоксициллин 1000 мг 4 раза в день, макролиды (спирамицин 3 млн 2 раза в день, азитромицин 500 мг 1 раз в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день). |
Средний и пожилой возраст с факторами риска (курение, нарушение иммунитета и т.д.); при наличии сопутствующих заболеваний, неблагоприятных социальных факторов (бедность, алкоголизм и др.). | Цефалоспорины II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 раза в сутки), макролиды ципрофлоксацин по 500 мг 1 раза в день, доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день. Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 раза в день. Парацетамол сироп, суспензия, суппозитории. |
Продолжительность терапии составляет 7-10 дней. При наличии эпидемиологических или клинических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции длительность лечения составляет 14 дней.
Предпочтителен пероральный путь введения антибактериальных препаратов. Для улучшения дренажной функции применяют карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 раза в день. Больным рекомендуется обильное потребление жидкости, дыхательная гимнастика, фитотерапия.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут., в течение 14 дней.
Перечень основных медикаментов:
1. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл
2. *Спирамицин 3 млн фл.
3. **Ципрофлоксацин, таблетка 250 мг; 500 мг; раствор для инфузий фо флаконе 200 мг/100 мл
4. *Кларитромицин 250 мг табл.
5. *Цефалексин таблетка, капсула по 250 мг, 500 мг; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл
6. **Парацетамол, сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
7. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
8. *Доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг
9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. **Амоксициллин/клавулановая кислота, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 625 мг, табл.
Критерии перевода на следующий этап: тяжелое общее состояние и течение пневмонии, выраженная дыхательная недостаточность, нарушения гемодинамики, осложнения пневмонии (плеврит, абсцедирование), трудности в проведении дифференциальной диагностики, тяжелое сопутствующее заболевание, иммуносупрессия, неудовлетворительные домашние условия.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во “ГЕОТАР-МЕД”, 2004.
- Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып. 3. Медиа Сфера. 2004.
- Eur Respir J 1998; 11: 986–991. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections.
- BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Thorax 2001;56;1-64 https://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/56/suppl_4/iv1
- Community Management Of Lower Respiratory Tract Infection in Adults. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guideline Network. 2002.
- Update of Practice Guidelines for Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. CID 2003.
- Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002.
- BRITISH NATIONAL FORMULARY, September 1997, number 34. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
- https:///media/consilium/index.shtml /media/consilium/02_12/620_1.shtml :: Thursday, 27-Feb-2003 22:26:24 MSK
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.
Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.
Клиническая классификация
Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:
- Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
- Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
- Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
- Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).
По степени тяжести заболевание классифицируют на:
- Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
- Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
- Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.
Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.
Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.
Рекомендации для госпитализации
Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:
- нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
- частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
- частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
- лица старше 60 лет;
- беременные;
- лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
- гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.);
- гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%;
- азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л;
- нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами;
- невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения;
- полиорганная недостаточность или сепсис;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
- почечная и сердечно-сосудистая;
- недостаточность;
- сахарный диабет;
- нарушение иммунитета;
- онкологические болезни;
- хронические обструктивные;
- болезни легких;
- истощение;
- бронхоэктазы;
- другие.
- присоединение осложнений:
- наличие выпота в плевральной полости;
- эмпиема плевры;
- менингит;
- другие.
В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:
- поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту;
- септический шок;
- резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса;
- показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.;
- необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов);
- многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких);
- прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.
Полезно знать! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.
Диагностика
Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
- биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
- электрокардиограмма;
- исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
- рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.
Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.
В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:
- исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
- анализ крови на свертываемость;
- исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
- анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
- анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
- измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
- компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
- пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.
Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.
Иногда необходима консультация следующих врачей:
- онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
- фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
- кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии >>
Стандарты лечения по протоколу ВОЗ
Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.
Цели
Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:
- уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
- снятие симптомов;
- устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
- приведение в норму лабораторных показателей;
- устранение и дальнейшая профилактика осложнений.
Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.
Тактика
Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.
Немедикаментозная терапия:
- дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
- применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.
Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.
Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:
- Амоксициллина;
- Азитромицина;
- Рокситромицина;
- Спирамицина;.
- других.
Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:
- Левофлоксацин;
- Цефтриаксон;
- Цефуроксим;
- Амикацин.
Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.
Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:
- Бромгексина;
- Амброксола;
- Ацетилцистеина;
- Карбоцистеина.
Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.
При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.
Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:
- тяжелая форма заболевания;
- возраст более 55 лет;
- алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
- индекс массы тела меньше 19;
- сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
- неэффективность лечения;
- вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.
Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:
- сбалансированное питание;
- соблюдение режима дня;
- выполнение специальных физических упражнений;
- отказ от курения;
- физиотерапию;
- рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
- устранение психических расстройств.
В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.
Клинические рекомендации, протоколы и стандарты (скачать)
Заключение
При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.
Источник
