Пневмония верхней доли у ребенка
Редактор
Дарья Тютюнник
Врач, судебно-медицинский эксперт
Для пневмонии характерна осенне-зимняя сезонность, когда велик риск переохлаждения организма и ослабления иммунитета в период повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппом.
Правосторонняя пневмония является наиболее частым вариантом развития заболевания, что обусловлено анатомическим строением бронхиального дерева. Об этом мы и поговорим в сегодняшней статье.
Отличие от левосторонней
Правосторонняя пневмония представляет сбой воспалительный процесс, вызванный попаданием в детский организм инфекции.
Правые отделы легочной системы поражаются чаще из-за физиологических и анатомических особенностей строения бронхиального дерева. У детей мелкие бронхи уже, нежели у взрослых, а крупные бронхи и трахея – короче. Главный бронх, расположенный справа, короче и шире, чем левый. Поэтому инфекция быстрее и легче проникает в структуру правого легкого.
Правосторонняя пневмония чаще развивается на 5-8 день после начала других заболеваний органов дыхания: ОРВИ, бронхита, трахеита, и является осложнением данных заболеваний. Наиболее тяжело протекает пневмония у детей первого года жизни, что обусловлено не до конца сформировавшимся иммунитетом.
Различают следующие разновидности правосторонней детской пневмонии:
- верхнедолевая;
- нижнедолевая;
- среднедолевая.
Течение болезни происходит практически одинаково, но есть некоторые отличия.
Верхнедолевая форма
Особенность такой пневмонии заключается в её локализации в верхних долях легкого. В этом случае поражаются легочные сегменты – от 1 до 3. В большинстве случаев заболевание возникает из-за стафилококков, пневмококков, стрептококков и палочки Фридлендера.
Такая форма пневмонии характеризуется постепенными улучшениями при лечении. Симптомы проявляются поздно, однако встречаются случаи резко выраженной симптоматики уже на второй-третий день с возможностью установления точного диагноза.
Нижнедолевая форма
В нижней доле правого легкого чаще всего скапливаются вирусы и бактерии, из-за его косого направления. Особенностью нижнедолевой пневмонии у детей является её быстрое прогрессирование. Без грамотного лечения уже через несколько дней на месте очагового инфильтрата появляется сегментарный или долевой очаг.
Нижнедолевая правосторонняя пневмония
Нижнедолевое воспаление вызывается вирусом или бактериальным агентом. В большинстве случаев, организм ребенка встречается с ними впервые, антитела к возбудителю отсутствуют, поэтому иммунная система не способна сопротивляться.
Пневмония нижней доли отличается от воспаления верхней доли волнообразным течением – состояние ребенка может улучшиться, а затем снова резко ухудшиться. Возбудители, уничтоженные антибиотиками в процессе лечения, очень быстро могут появиться вновь. Поэтому очень важно соблюдать все назначения лечащего врача.
Симптомы
К первым проявлениям заболевания относятся:
- общее ухудшение состояния, головная боль, мышечная слабость;
- подъем температуры до 38-39°C;
- бледность кожи;
- одышка;
- учащённое сердцебиение;
- боли в правой части груди при глубоком вдохе и кашле;
- повышенное потоотделение, особенно в ночное время;
- отсутствие эффекта от жаропонижающих средств;
- сухие хрипы при вдохе и выдохе.
Обратите внимание! У детей первого года жизни одним из ранних симптомов пневмонии является плаксивость, нарушения сна, отказ от еды, бледность и посинение кожи в области носогубного треугольника.
В последующие несколько дней к перечисленным симптомам присоединяется кашель с характерной гнойной мокротой ржавого цвета.
При тяжелом течении правосторонней пневмонии наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры (напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и мышц пресса).
А также втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа при вдохе. Все это говорит о развитии дыхательной недостаточности.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста на пике температуры может появиться бред, ригидность мышц затылка, тошнота, рвота.
Разница в симптомах верхнедолевой и нижнедолевой пневмонии обусловлена кровоснабжением и строением долевых бронхов.
Для верхнедолевой правосторонней пневмонии характерно:
- тяжелое течение;
- стойкое повышение температуры;
- кашель сухой, надсадный, отхождение мокроты может отсутствовать вплоть до разрешения заболевания;
- присоединение вирусных инфекций в виде проявления герпеса в области носогубного треугольника;
- возможная рвота, ригидность затылочных мышц (симптом менингизма).
При локализации воспалительного процесса в правой нижней доле:
- кашель с отхождением вязкой мокроты желтого или “ржавого цвета”, прожилки крови в мокроте;
- боли в области пупка или правой подвздошной области, тошнота, рвота;
- частое вовлечение плевры в воспалительный процесс.
Важно помнить, что нижнедолевая правосторонняя пневмония часто осложняется ателектазом и абсцессом легкого.
Диагностика
Диагностика правосторонней пневмонии основывается на клинической картине, аускультативных и лабораторных симптомах.
К необходимым обследованиям при подозрении на воспаление лёгких относят:
- осмотр врача-педиатра;
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
- общий анализ крови;
- микроскопия мокроты, её бактериологический анализ для определения чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам.
К критериям для постановки диагноза относят:
- лихорадку выше 38°C;
- кашель с выделением гнойной мокроты;
- лейкоцитоз в общем анализе крови;
- физикальные и аускультативные симптомы (укорочение перкуторного звука, крупно- и среднепузырчатые хрипы над областью поражения)
Лечение
При лечении пневмонии у детей главным вопросом является необходимость госпитализации ребенка в стационар.
Важно! Лечение в домашних условиях ребенка возрастом до трех лет не допускается!
Госпитализация показана также в случаях развития дыхательной недостаточности 2-3 степени, при вовлечении в воспалительный процесс нескольких долей легкого, других сопутствующих заболеваниях и иммунодефицитных состояниях.
Лечение правостороннего воспаления легких должно быть комплексным и включать не только антибактериальную терапию, но и симптоматическую, иммуностимулирующую, физиотерапию, а также полноценное питание, обильное питье и постельный режим.
Выбор антибиотика осуществляется врачом-педиатром сразу же после постановки диагноза и является эмпирическим в зависимости от возраста ребенка и характерных проявлений болезни.
При легких формах, неосложненном течении и благоприятном клиническом прогнозе длительность приема препаратов составляет 7 дней, при необходимости курс продлевается до 14 дней. Критерием отмены антибактериального препарата является угасание симптоматики и регресс рентгенологических проявлений.
Если на фоне приема антибиотиков в течение трех дней не наступает улучшения состояния пациента, необходимо отменить выбранный изначально препарат и начать новый курс терапии антибиотиком другой группы.
При лечении нижнедолевой пневмонии легкой и средней степени тяжести обычно используются пероральные формы (таблетки, капсулы, сиропы) как антибиотиков, так и симптоматических препаратов.
Изображение лекарств и их название может отличаться от тех, которые назначил ваш лечащий врач
Основными группами антибактериальных препаратов для лечения воспаления легких являются:
- пенициллины (амоксициллин)
- защищенные пенициллины (амоксициллин+клавулоновая кислота)
- макролиды (кларитромицин, азитромицин)
- цефалоспорины II-III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
- фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин)
Симптоматическая терапия включает в себя назначения жаропонижающих средств – парацетамол, нурофен, ибупрофен.
Обратите внимание! Детям до 12 лет противопоказаны препараты на основе аспирина и анальгина из-за возможных побочных эффектов и развития поражения печени.
Для улучшения отхождения скапливающейся в бронхах мокроты, необходимо использовать препараты, разжижающие вязкий бронхиальный секрет и расширяющие бронхи – бромгексин, амброксол, атровент.
Для лечения воспаления, локализующегося в верхней доле правого легкого, возможно назначение антибиотиков перорально, а бронхолитических препаратов через специальный прибор – небулайзер, преобразующий лекарство в мелкую взвесь, которая попадает напрямую в мелкие бронхи и в маловентилируемые участки легких.
Среди доступных препаратов для использования через небулайзер можно выделить три группы:
- бронхолитики (сальбутамол, вентолин), назначающиеся при выраженном бронхоспазме;
- отхаркивающие (муколитики) препараты (ацетилцистеин, гвайфенезин, амброксол);
- противовоспалительные (декасан, будесонид).
Важно! Высокая температура, дыхательная недостаточность и обильные гнойные выделения являются противопоказаниями для введения препаратов через небулайзер!
После стихания воспалительного процесса и снижения температуры рекомендовано назначение физиопроцедур и дыхательной гимнастики. Такие физиопроцедуры, как индуктометрия и электрофорез, способствуют более быстрому и полному восстановлению легочной ткани. Дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки помогают вывести оставшуюся мокроту из бронхов и значительно уменьшают остаточные явления в виде кашля и незначительных хрипов.
Упражнения при пневмонии и плеврите
Справочные материалы (скачать)
Заключение
Дети, перенесшие правостороннюю пневмонию, после полного выздоровления должны состоять на учете у участкового врача-педиатра в течение одного года с проведением контрольной рентгенограммы органов грудной клетки и осмотра ребенка узкими специалистами для выявления поздних осложнений пневмонии.
Источник
Долевая пневмония у детей характеризуется внезапностью возникновения, когда симптомы резко проявляются у совершенно здорового ребенка. Наблюдается короткий период сильного озноба, длящийся около трех часов и сопровождающийся сильными головными болями. Далее развивается лихорадочное состояние, с повышением температуры тела до 39 градусов, она держится постоянно и не уменьшается с помощью жаропонижающих препаратов.
Общая характеристика
Появляется плевральная боль в области грудины, она бывает двусторонняя, но в большинстве случаев беспокоит только со стороны поражения. Связана с парапневмоническим плевритом и представляется характерным симптомом уже с самого начала болезни. Кашель изначально будет сухим, после перейдет в продуктивную форму, с обильным выделением слизи. Долевая пневмония меняет цвет мокроты, она становится либо «ржавой» с включениями крови, либо гнойно-зеленой.
Очаговая, левосторонняя или правосторонняя пневмония сопровождается одышкой, при этом есть объемные поражения легкого и кардиальные патологии.
На губах или крыльях носа появляется герпетическая сыпь, видны признаки сильного цианоза и общей интоксикации организма, выражающиеся у детей в виде головной боли и резкой мышечной слабости.
Для детей, ослабленных сопутствующими болезнями или перенесшими недавние оперативные вмешательства, применяют срочную госпитализацию в стационар. Долевая пневмония может стать причиной острых нарушений мозговой активности, в некоторых случаях развиваются состояния болезненного психоза. Каждый из этих признаков может существенно осложнить диагностику и отсрочить лечение.
«Ржавая» мокрота и обширная герпетическая сыпь встречаются достаточно редко, поэтому рассматриваются в контексте общего воспалительного заболевания, а не как симптом, который дает двухсторонняя пневмония. Если клиническая картина заболевания отличается структурным поражением не легкого, а другого органа дыхательной системы, то врач будет искать иные причины или патологии характерных признаков. Долевая пневмония, протекающая в тяжелой форме, вызывает окрашивание кожных покровов, сходное с желтушным. Повышается уровень билирубина и это приводит к изменению цвета склер и слизистых оболочек.
У детей, в анамнезе которых есть хронические заболевания сердечно-сосудистой системы или легких, двусторонняя пневмония может спровоцировать дыхательную или сердечную недостаточность, что проявится в виде тяжелого септицемического заболевания.
Первичная диагностика и последующее развитие
Во время объективного осмотра детей с долевой пневмонией обнаруживается тахикардия и тахипноэ, а также инфильтративные явления, например, дрожащий голос или бронхофонию. Эти признаки обычно появляются раньше, чем удается выявить перкуторную тупость легкого. Но притупление звука легкого, в любой его доли, может и не определяться, если очаговое воспалительное образование расположено глубже 4 см.
Примерно через три дня уже можно выслушать крепитацию, возникающую в альвеолах и слышимую только на максимальном вдохе, она не устраняется и не меняет своих характеристик в момент приступа кашля. Прослушиваются шумы, образуемые трением плевры. Если имитировать дыхания, вынуждая больного двигать грудной клеткой, то крепитации слышно не будет. Еще через несколько суток прекрасно выслушивают бронхиальное дыхание, отчетливо и над всей пораженной зоной легкого.
Оно появляется из-за того, что альвеолы больных детей заполняются экссудатом и воздух не может проникнуть в них в достаточном объеме. У части пациентов дыхание становится жестким или характеризуется как ослабленное и везикулярное. Над зонами поражения легкого дыхание всегда слабее, прослушивается влажный, чаще глухой и мелкопузырчатый хрип.
Данные физиологической диагностики говорят о распространении легочного инфильтративного очага и о том, что в воспалительный процесс уже вовлечена плевра. Лечение включает в себя раннее назначение усиленных доз антибиотика, что помогает предотвратить появление рентгенологических признаков. Если очаговая пневмония переходит в фатальную форму, то отмечается острая дыхательная дисфункция и коллапс циркуляторного типа. Выслушивание сердца указывает на тахикардию, глухость сердечного тона. Реже встречается акцентирование второго тона над легочной артерией.
Клиническая картина заболевания
В зависимости от того, как протекает болезнь, можно выделить несколько форм пневмонии:
- Центральная очаговая форма, при которой воспалительные процессы локализуются в глубинном слое легкого, а конкретно – в его паренхиме. При таком типе болезни легочные признаки смазаны: перкуторные звуки практически неизменны, не выслушивается крепитация и хрип. Но общая симптоматика выражена более, чем ярко.
- Нижнедолевая форма вызывает поражения диафрагмальной плевры, после чего появляется картина ложного «острого живота». Нижняя доля легкого, пораженная воспалением, может быть диагностирована при наличии озноба, лихорадочных состояний и наличия «ржавой» мокроты.
-
Верхнедолевая форма отличается тяжестью течения, с острой лихорадкой и высокой температурой, появляется выраженная одышка. При поражении в верхней части легкого нередки случаи нарушений со стороны ЦНС и в гемодинамических процессах. Физикальные показатели весьма скудны, и только лишь в области подмышечной впадины выслушивают бронхиальное дыхание и крепитацию.
Результаты рентгенографии
Результат рентгенологического исследования будет зависеть от того, на какой стадии заболевания был обследован больной ребенок. На первом этапе у детей можно увидеть только минимальные изменения: усиливается рисунок легкого, что характерно для предполагаемой пораженной доли. Вне зависимости от того, какая это пневмония: нижнедолевая или верхнедолевая. На пораженной стороне видна корневая неструктурность. Примерно к пятым суткам у трети больных детей обнаруживаются гомогенные локализованные инфильтративные очаги на периферии легочного поля.
Пневмония может быть левосторонняя и правосторонняя, но в тяжелой форме она приводит к быстрому разрастанию уплотнений в тканях легко, при этом лечение антибиотиками перестает быть эффективным. Чаще всего затронуто легкое в верхней доли, правосторонняя форма – в 35% случаев, и нижняя доля, левосторонняя форма – в 24%.
У трети детей обнаруживаются симптомы парапневмонического плеврита, но если искать эту патологию целенаправленно, то фиксируется она у 50% больных.
Если адекватное лечение начато своевременно, то инфильтрат начинает рассасываться уже через неделю, а запоздалая терапия, даже проведенная с включением сильных антибиотиков, плохо справляется с хроническими обструктивными изменениями, из-за чего улучшение наступает гораздо позже.
На рентгеновских снимках нормализацию легочного рисунка замечают не ранее, чем через месяц. Однако затяжная форма заболевания характерна для 40% от всех пульмонологических пациентов.
Долевые пневмонии у младенцев
На первом году жизни воспаление легких протекает с большими осложнениями и в тяжелой форме, особенно у детей, родившихся ослабленными или с серьезным недобором вес. Пневмонии опасны для рахитичного ребенка, при анемии и крайнем истощении. В некоторых случаях эта болезнь может закончиться смертью малыша, если лечение было отложено во времени и не были приняты экстренные реанимационные меры.
Первейший клинический признак пневмоний – ребенок становится беспокойны, теряет аппетит, а после к симптомам присоединяются срыгивание, диарея и тошнота с рвотой. Кожа ребенка становится бледной, появляется синюшность в области носогубного треугольника, которая усиливается в то время, когда ребенок ест.
Появляются характерные симптомы в виде насморка и кашля, что очень осложняет процесс приема пищи. Кашель можно охарактеризовать как навязчивый, мучающий, а приступы часто приводят к рвоте. У совсем маленьких температура тела может не сильно подниматься, находясь в пределах 37,5 градусов.
Осложнения воспаления
При анализе периферической крови обнаруживается сдвиг лейкоцитарной формулы, зернистые нейтрофилы, повышенное СОЭ и гиперфибриногенемия. Тяжелая форма может не вызывать лейкоцитоз, его замещает лейкопения.
Очаговая форма, при которой вовлечены обе доли, часто осложняется абсцессами, характерным парапневмоническим плевритом, иногда развивается менингит, провоцирующий поражение клапана аорты. У малышей с ослабленным иммунитетом развивается шок, выявляются признаки дыхательной недостаточности, вплоть до состояния беспамятства.
Прогноз на благоприятный исход
Прогнозирование такого типа пневмонии возможно только в том случае, если заболевание проходит без особых осложнений, организм ребенка крепкий, а лечение было начато своевременно. Но существует и риск летального исхода, если было поражено большое количество легочных тканей или воспаление осложнилось сопутствующими заболеваниями. Увеличивает возможность неблагоприятного исхода и наличие хронических обструктивных заболеваний легких, патологии кардиального типа, онкология и печеночная недостаточность.
Изменение уровня лейкоцитоза и добавление бактериального заражения – становятся причиной развития внелегочных патологий, например, эндокардита или менингита.
Как лечат долевую пневмонию
Если левосторонняя или правосторонняя очаговая форма воспаления спровоцирована пневмококковой инфекцией, то лечение обязательно включает в себя препараты пенициллиновой и цефалоспориновой групп. Этот метод дает возможность применять антибиотик и как средство прямой диагностики. Такие назначения помогают нормализовать температуру тела уже в первые трое суток от начала заболевания.
Но для трети пациентов такое лечение остается малоэффективным, поэтому лихорадка отступает только к концу первой недели. Такое развитие характерно, если поражены и верхняя и нижние доли.
Опасность долевой пневмонии
Нередко воспаления диагностируется слишком поздно и больной госпитализируется в клинику в тяжелом состоянии. В случаях с летальными исходами – болезнь вообще не была распознана при жизни. Но в целом, и левосторонняя и правосторонняя формы имеют сходную симптоматику, характеризуемую следующими признаками:
- воспаление развивается не самостоятельно, а как следствие различных патологий, например, хронических обструкций, туберкулеза, онкологических опухолей, при этом снижается общая реактивность иммунной системы;
- в 90% случаев наблюдаются лихорадочные состояния;
- своевременное и правильное лечение дает хороший эффект и быстро нормализует температуру тела за несколько суток после назначения антибиотиков;
- присутствуют симптомы легочных уплотнений, левосторонняя и правосторонняя доля подвергаются деструктивным изменениям;
- есть крепитация в верхней части легких;
- слышны плевральные шумы.
Однако клиническая картина долевой пневмонии может варьироваться, симптоматика часто смазана и не дифференцируется на фоне вышеописанного классического описания болезни. Остроту заболевания определяют не только по возбудителю и причинам-провокаторам, но и согласно общей реактивности организма больного.
Особенности лечения
Терапия проводится только в стационарных условиях больницы и под постоянным врачебным контролем, попытки самостоятельно вылечить пневмонию могут привести не только к развитию осложнений, но и к отравлению антибиотиками. Немедленной госпитализации подвергаются дети в тяжелом состоянии и новорожденные, которым еще не исполнилось года.
Основной принцип в лечении пневмоний – это создание охранительного режима. Чтобы во время выздоровления ребенок не смог подхватить никаких сопутствующих воспалению инфекций. Для этого малышу назначают не только лекарственные препараты, но и специальную диету. В остром периоде болезни ему нужно обильно пить, чтобы иметь возможность восполнения дефицита жидкости, образовавшегося из-за лихорадки.
Предпочтительно кормить ребенка полужидкой и жидкой пищей, разогретой до приемлемой температуры, но не горячей.
Купирование пневмоний базируется на использовании трех основных групп антибиотиков, это цефалоспориновая, макролидная и пенициллиновая формы лекарств. Правильность подбора медикаментов помогает облегчить состояние пациента уже через несколько суток. На первом этапе, пока отсутствуют точные данные о резистентности возбудителя, применяют антибиотики с широким спектром антибактериального воздействия.
Наряду со специфическими антибиотиками, назначенными врачом по результату определения чувствительности микроорганизмов, хороший эффект дает применение упражнений дыхательной гимнастики. Чтобы ребенок быстрее выздоровел, нужно повышать уровень защитных функций организма, сопровождая этот процесс рациональными гигиеническими мероприятиями и полноценным питанием. По показанию лечащего врача может быть назначена физиотерапия, например, электрофорез, УВЧ или СВЧ.
Профилактические мероприятия
Профилактические мероприятия направлены на укрепление иммунной системы ребенка путем закаливания, физических нагрузок и массажа. Такие процедуры помогают предупредить возникновение и развитие болезней респираторного типа. Кроме этого, нужно уделить пристальное внимание созданию базы для оптимального физического развития ребенка, следить за тем, чтобы он правильно и сбалансированно питался. Большая роль отводится повышению сопротивляемости, поэтому детям до года желательно находиться на грудном вскармливании.
Воспалительные и инфекционные очаги должны своевременно санироваться, поскольку в ином случае они станут причиной развития бронхолегочной патологии. Вторичные профилактически меры направлены на предупреждение рецидивов и перехода болезней в хроническую форму.
Источник
