Пневмония верхних дыхательных путей и туберкулез

Терапевт Клиники Ибн Сино,

доктор Дилором Ахмедова.

Каждый год миллионы людей по всему миру страдают от бронхита, пневмонии и туберкулёза. Эти респираторные инфекции имеют общие черты и различия. К сожалению, количество больных туберкулезом в нашем обществе достаточно велико.

Кто-то поздно обращается к врачу, кто-то занимается самолечением, кто-то считает, что у него  пневмония и начинает принимать неконтролируемо антибактериальные препараты. Чтобы проводить необходимое рациональное лечение, исключить дальнейшее заражение, улучшить качество жизни больных и прогноз, необходимо четко знать, чем отличаются эти заболевания. Отличить туберкулез от бронхита и пневмонии клинически очень трудно. Это —  инфекции, только возбудитель у них разный. Бронхит и пневмония вызываются, в основном кокковой флорой, но есть и вирусные, микоплазматические варианты, а туберкулез является результатом атак палочки Коха. Локализуются все заболевания в структурах бронхолегочной системы: бронхит — в бронхиальном дереве, пневмония поражает ткань легких, а туберкулез — и то и другое. Но симптоматика их во многом схожа, поэтому поставить диагноз без рентгенологического и других видов обследования  невозможно. 

Пневмония — воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, преимущественно бактериальной природы. Эта серьезная инфекция или воспаление легких с экссудацией (скоплением жидкости) и консолидацией (уплотнением), может быть двух типов: долевой пневмонией или бронхопневмонией. Долевая пневмония поражает одну дольку легкого, а во время бронхопневмонии затрагиваются области, наиболее близкие к бронхам. Есть более 30 причин пневмонии, но выделяют 4 основных: бактериальная; вирусная;  грибковая; и  микоплазма.                             

Бактериальная пневмония атакует всех, от мала до велика. Алкоголики, послеоперационные больные, люди с респираторными заболеваниями или вирусными инфекциями, ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску. Бактериальную пневмонию вызывает бактерия Pneumococcusis, классифицирующиеся как пневмококк. Она может быть предотвращена с помощью вакцины. В 20-30% случаев инфекция распространяется в кровоток, что приводит к вторичным инфекциям.                                     

Вирусные пневмонии составляют половину всех случаев заболеваемости воспалением легких. К сожалению, при вирусной пневмонии, не существует эффективного лечения, потому что антибиотики не влияют на вирусы. Многие вирусные случаи — результат гриппа и обычно воздействуют на детей. Вирус, проникая в легкие, размножается, но практически отсутствуют физические признаки — легочная ткань не наполняется жидкостью. Болезнь находит жертв среди тех, у кого уже существуют заболевания сердца, легких, а также беременных женщин.                                                         

Грибковая пневмония вызывается грибком, порождающим пневмоцистную пневмонию (PCP)  Она успешно лечится в большинстве случаях. Пневмония также, часто является осложнением вовремя не диагностированного или неправильно леченого бронхита, инфекций верхних дыхательных путей. Первичное поражение легочной ткани зависит от вирулентности микроба и состояния иммунитета человека. Болезнь опасна развитием отека легких и летальным исходом. Течет с манифестной симптоматикой: температура, кашель, одышка. Иногда пациент может точно показать болевую точку, где локализован процесс. Пневмония требует обращения к врачу и диагностируется прежде всего, при помощи рентгенологически. Основной патохимический (гистологический) процесс — очаговая инфильтрация легких. Носительство при пневмонии — казуистика. Хронизация процесса — не редкость. пневмония не контагиозна.           

Туберкулез же — инфекция, которая вызывается микобактерией Коха. Обнаружен 100 лет назад, но до сих пор убивает до трёх миллионов человек в год. Поражает не только дыхательную систему, но и другие органы (печень, почки).  Возрождение  так называемой «грудной болезни»(туберкулёза лёгких) произошло из-за целого ряда факторов: эпидемия ВИЧСПИДа; увеличение числа иммигрантов; бедность, употребление инъекционных наркотиков, рост беспризорности; несоблюдение лечения; невозможность диагностики при большом росте населения. Бактерия туберкулёза распространяется через воздух, но заражение происходит только после длительного контакта. Например, шанс заразиться в 50%, если провести восемь часов в день в течение 6 месяцев с кем-то, кто имеет активную форму туберкулёза. Бактерии попадают  в воздух, когда туберкулёзный больной  кашляет или чихает. Инфекция сможет находиться в состоянии  покоя в организме человека в течение многих лет, не причиняя ему никаких проблем, но когда иммунная система ослаблена это даёт заразной болезни толчок «вырваться на свободу». Распознать заболевание на ранних этапах бывает не просто из-за отсутствующей или смазанной симптоматики. Диагноз ставится с помощью рентгена при поддержке туберкулиновых проб. Локализация туберкулеза в легких — верхние доли, часто с двух сторон. Патохимическая основа — бронхолегочная инфильтрация. Носительство при туберкулезе — норма. Хронизация — частое явление. Контагиозность — отличительная черта болезни. Еще одна особенность — выход на инвалидность в запущенных, тяжелых случаях.                              

Бронхит — воспаление бронхов вирусной или бактериальной природы. Эта патология, на первый взгляд, самая «легкая» из перечисленных, поскольку в данном случае патологический процесс локализуется только в бронхиальном дереве, но вся суть бронхита — в опасности развития тяжелых осложнений при отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии (астма, бронхоэктазы, рак). Бронхит — не контагиозен. Переход в хроническую форму не редкость и является почвой для развития пневмонии.                                           

Клиника и характер течения туберкулеза и пневмонии зачастую очень схожи. Чтобы их отличить, нужно знать анамнез, клинику, лабораторные и рентгенологические данные. Итак:

1.Различия в анамнезе.                                                                       

Воспаление легких начинается остро, развивается быстро, возможно наличие провоцирующих факторов таких как;

— переохлаждение;                                                                                         

— предшествующие заболевания гриппом, бронхитом, другими вирусными инфекциями; 

Как правило, пневмония возникает как осложнение после некачественно пролеченного бронхита, тонзиллита, насморка, гриппа.     

— также причинами заболевания могут стать: любые другие инфекции;

— ослабление иммунитета; длительные и повторяющиеся курсы химиотерапии; лучевая болезнь;

— застой в легких при любых состояниях, приводящих к неподвижности, например, паралич или кома;   

— социально-бытовые условия заболевшего чаще всего благополучные.             

Туберкулез тоже в ряде случаев имеет острое начало. При опросе больной может отмечать наличие родственников или соседей, имеющих данное заболевание. Так же он может быть из группы риска: ранее находился в местах заключения, либо лицо БОМЖ. К группе риска относятся и многодетные семьи, лица, работающие в противотуберкулезных диспансерах. Туберкулез же часто провоцируется длительным пребыванием в темных, сырых помещениях, тяжелой работой в неблагоприятных условиях, недостаточным питанием и другими бытовыми факторами. Между тем, условия и социальный статус человека могут быть нормальными.                    

2. Отличия в симптомах трех заболеваний.               

Проявления воспалительного процесса при пневмонии имеют более выраженный характер, чем при туберкулезе. Клиническая картина воспаления легких;

— начинается остро, с подъема температуры до высоких цифр, присоединения интоксикации, вялости. Резкое повышение температуры сменяется резким (критическим) ее падением, что вызывает потливость, резкую слабость, вялость, полное отсутствие аппетита;

— отмечается боль в груди, которая усиливается при вдохе (затронута плевра) и одышка;   

— беспокоит кашель с мокротой: прозрачной, так называемой «стекловидной» или «ржавой».

— одышка даже в состоянии покоя, на вдохе.                               

Наличие высокой температуры, кашля, общей слабости отмечается с первых суток. И в этом одно из главных отличий клинической картины и течения заболеваний.               

Туберкулез долгое время может вообще никак не проявляться.  В инкубационный период его не всегда можно выявить даже с помощью анализов крови. А на начальной стадии — только посредством рентгенограммы. Заражение микобактерией может протекать бессимптомно, характеризуясь только повышенной утомляемостью и потерей аппетита. Хотя в некоторых случаях, если у человека очень сильно ослаблен иммунитет, туберкулезная инфекция проявляется выражено спустя 1-2 недели после инфицирования. Стремительное прогрессирование отмечается у маленьких детей с еще не сформировавшимся иммунитетом. 

Характерные симптомы туберкулезного поражения;                            

— мучительный сухой  кашель  в течение 3-4 месяцев с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, кровохарканье; 

— характерна существенная потеря веса, снижение аппетита, интоксикация есть, выражена умеренно; Хотя это не обязательно, в половине случаев аппетит у туберкулезных больных сохраняется;

— ночная потливость;                                                                                         

— увеличение лимфоузлов;                       

— сам за себя говорит внешний вид больного в начальной стадии болезни: румяные щеки, блестящие глаза;                           

— особенность в том, что проявления туберкулеза носят циклический характер. Они то проявляются ярко, то исчезают сами по себе. Температура остается субфебрильной и очень редко на начальной стадии поднимается выше 37,5 градусов, преимущественно в вечернее время. До 38-39 градусов температура тела повышается, только, если к туберкулезной инфекции присоединяется вирусная инфекция, когда, например, человек простужается. Или же начинает развиваться:

-туберкулезная пневмония;                                               

— одышка и боли в груди;     

— Но иногда туберкулез начинается остро, с высокой температуры, кашля. И тут нужно прибегать к дополнительным методам исследования, чтобы отличить его от пневмонии. Различия в симптомах поражения бронхов и легких минимальны, кроме того, одно может переходить в другое. В первом случае чаще наблюдается сухой кашель с першением в горле, сочетание с симптомами простуды, ОРЗ, ОРВИ. С уверенностью определить вид заболевания позволяет комплекс диагностических мероприятий.  Основное отличие при сопоставлении симптомов у пневмонии и туберкулеза в скорости их появления у больного и исчезновения при надлежащем лечении.                                                   

3. Разграничение заболеваний при физикальной диагностике.             

Помимо сбора анамнеза заболевания, врачу помогают следующие методы диагностики. На пульмонолога возлагается ответственность за правильную оценку объективных признаков болезни. Основной метод — аускультация или прослушивание органов дыхания. При аускультации пневмония дает бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитацию. При перкуссии — укорочение перкуторного звука над очагом. При туберкулезе дыхание почти всегда соответствует норме — это так называемое везикулярное дыхание. Влажные хрипы могут тоже присутствовать, но они едва различимы и слышны не всегда. При перкуссии тоже может быть укорочение звука. Есть так называемое «золотое правило», помогающее отличить туберкулез и пневмонию, о котором говорили еще врачи начала ХХ века: при туберкулезе характерны скудные аускультативные данные, которые сочетаются с обширным поражением легких, видимым при рентгеновской диагностике. При воспалении легких и умеренных изменениях ткани, видимых на рентгене, аускультативная картина очень разнообразна — хрипы, крепитация. В обоих случаях также отмечается кашель с мокротой. Но кашель при туберкулезной инфекции носит постоянный характер, сухой, надрывный. При пневмонии наблюдается смена характера кашля с сухого на влажный по мере прогрессирования заболевания. При пневмонии изменения происходят чаще в обоих легких. Микобактерии поражают одно легкое. При опросе больной может отмечать наличие родственников, больных туберкулезом, так как шанс заболеть туберкулезом при тесном контакте выше. При пневмонии такой закономерности нет.     

4. Диагноз всегда подтверждается рентгенологически.       

Основной метод выявления туберкулеза — это флюорография. Но в некоторых случаях проводится и рентген легких, желательно в двух проекциях. При пневмонии врачи предпочитают рентгеноскопию. На снимке можно четко определить, в какой степени поражены легкие  и бронхиальные лимфатические узлы при туберкулезе и пневмонии, где локализуются очаги. Этот инструментальный метод диагностики подходит не только для взрослого пациента, но и для детей, которым до 15 лет делать флюорографию не рекомендуется. Признаки на рентгене: При воспалении легких чаще поражается нижняя часть обоих легких. Тени, показывающие наличие очага при туберкулезе, расположены, как правило, в одном легком в верхнем или среднем сегменте. Очертания очагов поражений. Для пневмонии характерны размытые тени, пораженные легкие словно задымлены на определенных участках. При туберкулезе границы очагов очерчены, они имеют четкий контур на рентгеновских снимках. На основании полученных результатов всех исследований врач определяет, чем же болен пациент, на какой стадии находится болезнь, с какой формой приходится иметь дело, и только тогда подбирает соответствующие препараты и лечебные процедуры. Возможные осложнения туберкулеза и пневмонии . Плеврит, пневмоторакс – наиболее распространенное осложнение, вызванное туберкулезом или пневмонией. В первом случае воспаляется пленка, покрывающая внутренние полости грудной клетки и легкие — плевра. Под ней скапливаются жидкость, гной и кровь. Во втором случае происходит разрыв полостей в легких и кровоизлияние. Если пациенту немедленно не оказать помощь, может наступить смерть от удушья. Абсцессы легких возможны как при пневмонии, так и при кавернозной форме туберкулеза. В легких образуются полости с гноем, требующие оперативного лечения. 

Хотя процесс при обоих заболеваниях локализуется в первую очередь в легких, подход к диагностике и лечению требуется разный. Диагноз всегда призван выявить возбудителя. И так отличить пневмонию или бронхит от туберкулеза позволит:

— посев мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;   

— диаскин — тест (специфическая реакция на антитела к палочке Коха) или другие туберкулиновые пробы; 

— серологическое тестирование на патогенные антигены. 

Все три инфекции лечатся антибиотиками, только группы этих антибактериальных препаратов — разные. Специфической будет медикаментозная терапия, для лечения микобактериальной патологии легких: противотуберкулезные препараты, не менее двух сразу и принимаются курсом от 6 до 12 месяцев.  При лечении пневмонии и бронхита применяют антибиотики широкого спектра действия последнего поколения со сменой лекарства через 5 дней. Симптоматическое лечение также несколько различается: туберкулез требует иногда цитостатиков и гормонов, что исключено для лечения кокковых инфекций. Витамины и минералы показаны всем. Иммуномодуляторы и иммуностимуляторы — составляющая комплексной терапии. Дополнительные методы лечения при пневмонии: средства, расширяющие бронхи; лекарства для разжижения и выведения мокроты; ингаляции; вибромассаж; лечебная физкультура, в частности, дыхательная гимнастика. При туберкулезе часто требуется и хирургическая операция. Длительность лечения — тоже разная; микобактерии ликвидируют в течение 2-6 месяцев, с последующей реабилитацией и профилактическими противорецидивными курсами. Пневмонию и бронхит — не более месяца, полтора. Специальной реабилитации не требуется.               

Профилактика.                                                                 

Поскольку пневмонию или туберкулез вызывают постоянно меняющиеся во внешней среде бактерии и вирусы, защититься от них полностью только с помощью прививок невозможно. Но можно укрепить иммунитет, чтобы при встрече с опасной инфекцией организм смог сам себя обезопасить. Основные меры профилактики такие: отказ от вредных привычек; закаливание, занятия спортом; нормальные условия жизни и труда; полноценное питание и регулярный отдых в ночное время и в выходные.           

Теоретически пневмония превратиться в туберкулез не может, так как возбудители патологий разные. Но, если воспаление легких не лечится или лечится неправильно, иммунитет пациента обязательно снижается. А это — провоцирующий туберкулез фактор, поэтому чаще пневмония становится осложнением туберкулезной инфекции, особенно, если развивается плеврит. Только на фоне резкого снижения иммунитета возникает почва для микс-инфекций.   

Таким образом, мы имеем три схожих болезни, которые имеют минимальные различия в симптоматике,  но анамнез и этиология, а также скорость развития различны. Независимо от того, пневмония развивается или туберкулез, такие состояния больного крайне опасны и при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу. Потому необходимо четко дифференцировать эти заболевания и определить максимально эффективную схему лечения. А с уверенностью дифференцировать их можно только с помощью полного клинико-лабораторного обследования.