Почему крупозная пневмония сопровождается поверхностным дыханием
Опубликованно: 10.10.2016
Крупозная пневмония это разновидность острой пневмонии. Начало заболевания обычно острое, внезапное. Среди полного здоровья, часто после переохлаждения или через несколько дней после начала простудного заболевания появляются сильная головная боль, резкая слабость, повышение температуры до 39—40° С и более, нередко наблюдается потрясающий озноб. В первые сутки, реже вторые, появляется сухой кашель. Возникают боли в грудной клетке с максимумом локализации над пораженным участком легкого, зависящие от вовлечения в воспалительный процесс плевры. Боли усиливаются при кашле и глубоком вдохе, вследствие чего больной вынужден подавлять кашель, дыхание становится более поверхностным. Со 2-го дня появляется небольшое количество слизистой, вязкой, с трудом отделяемой мокроты, содержащей в ряде случаев прожилки крови. Очень быстро мокрота может приобретать коричнево-красную окраску («ржавая» мокрота), что обусловлено продуктами распада эритроцитов из участков красного опсченения. Количество отделяемой мокроты увеличивается, однако не превышает в большинстве случаев 50—100 мл в сутки. У некоторых больных мокрота не приобретает вид ржавой, оставаясь слизисто-гнойной или гнойной. В стадии серого опеченения и особенно разрешения болезни мокрота становится менее вязкой, легче отделяется, ее бурая окраска постепенно исчезает.
При осмотре больного уже в первый день заболевания могут быть отмечены гиперемия щек, нередко более выраженная на стороне воспаления, цианоз губ, акроцианоз, нередко появляются высыпания herpes labialis, при дыхании движутся крылья носа. Дыхание поверхностное, учащенное, пораженная сторона грудной клетки нередко отстает при дыхании, подвиж-ность нижнего края легкого на этой стороне ограничена.
Перкуссия легких нередко уже в первый день заболевания выявляет укорочение перкуторного звука над пораженной долей, которое, постепенно нарастая, может приобрести характер выраженного притупления. Голосовое дрожание нормальное или усиленное. При аускультации дыхание над пораженной долей вначале несколько ослаблено, однако остается везикулярным. Затем оно приобретает характер бронхиального. С первых дней заболевания в ряде случаев отмечается крепитация, в небольшом количестве могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры.
В стадии разрешения уменьшается приглушение перкуторного звука, дыхание теряет характер бронхиального, становится жестким, затем везикулярным; выявляются звучные мелкопузырча-тые хрипы, количество которых постепенно уменьшается. Отмечаются изменения со стороны ряда других органов и систем. У большинства больных, особенно при тяжелом течении заболе-вания, имеет место выраженная тахикардия. Может наблюдаться снижение артериального давления, а в наиболее тяжелых случаях даже острая сосудистая недостаточность. Вследствие повышения сопротивления в малом круге кровообращения в ряде случаев определяется расширение границ сердца вправо, усиление II тона над легочной артерией, при слабости миокарда выслушивается маятникообразный ритм. На ЭКГ может отмечаться снижение амплитуды или появление отрицательных зубцов Т, что свидетельствует о токсическом влиянии на миокард. Иногда появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, а также нарушения ритма (экстрасистолии) и проводимости. У пожилых или при наличии сопутствующих сердечнососудистых заболеваний могут развиваться или усугубляться явления сердечной и коронарной недостаточности, нарушения ритма сердца.
Почти во всех случаях крупозных пневмоний имеют место симптомы поражения нервной системы: головная боль, раздражительность, бессоница. В более тяжелых случаях могут на-блюдаться возбуждение, спутанность сознания, симптомы изменения психики. Иногда возникают, менингеальные явления.
Рентгенологически характерным для крупозной пневмонии является гомогенное затемнение той или иной доли, или ее сегментов. В первые дни заболевания выявляется слабое, вуалеобразное затемнение, которое по мере нарастания экссудации и уплотнения легочной ткани постепенно становится более выраженным. В стадии разрешения заболевания гомогенный характер затемнения нередко исчезает, приобретая пятнистый характер. Обычно процесс локализуется в одном, чаше правом легком однако в 5—10% случаев могут возникать двусторонние поражения. Чаше наблюдаются нижнедолевые пневмонии, однако воспаление верхних и средней долей не является редкостью.
При крупозной пневмонии изменяется ряд показателей крови. Характерным является наличие нейтрофильного лейкоцитоза до 15 000 — 20 000 в 1 мкл и более. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов до 6—30%, появлением в периферической крови метамиелоцитов и миелоцитов. Нередко встречаются лейкоциты с токсической зернистостью. В редких случаях может наблюдаться лейкемо-идная реакция. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже отмечается лейкопения. Обычно имеет место относительная лимфопения (10—15%). Вначале заболевания число эозинофилов часто уменьшено, вплоть до анэози-нофилии. При выздоровлении появляются единичные эозинофилы и даже развивается эозино-филия, что в известной степени может иметь благоприятное прогностическое значение. СОЭ обычно увеличена, нередко достигает 50—70 мм/ч; при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.
Резко повышается содержание фибриногена 6,0—8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, серомукоида, гаптоглобина. Отмечается увеличение содержания сывороточ-ных глобулинов и снижение альбуминов. Реакция на С-реактивный белок положительная.
При исследовании мочи во время лихорадочного периода отмечается умеренная протеинурия, цилиндрурия, определяются единичные эритроциты.
В прошлом, до применения антибактериальной терапии, тяжелое состояние больного с высокой температурой и симптомами интоксикации длилось в течение 5—10 дней. Затем, в случаях благоприятного исхода, наблюдалось быстрое («кризис») или постепенное («лизис») снижение температуры. Наиболее частыми осложнениями, дававшими высокую летальность, являлись плевриты, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого. В настоящее время названные осложнения, за исключением экссудативного плеврита, встречаются значительно реже, однако они являются основной причиной летальности. Осложнения со стороны других органов — перикардит, менингит, отит — наблюдаются нечасто.
Особенностями течения крупозной пневмонии в настоящее время являются меньшая выраженность симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, меньшая частота и степень, поражения сердечно-сосудистой и других систем. Поражение одного или нескольких сегментов встречаются чаще, чем долевые пневмонии. Уменьшилась также длительность лихорадочного периода. На 2-й или 3-й день от начала антибиотикотерапии обычно температура снижается, хотя она может оставаться субфебрильной. При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3—4-й недели. Однако нередко стали наблюдаться случаи вялого, затяжного течения с неполным рассасыванием, образованием очагов пневмосклероза и переходом в хроническую пневмонию.
Читайте также об очаговая пневмония и о таком заболевании как острое легочное сердце.
© 2009-2020, Медицинский портал.
Источник
Крупозная пневмония — это острый воспалительный процесс в легочной ткани, занимающий по объему как минимум одну долю органа, поэтому одно из названий патологии — долевая пневмония. Помимо паренхимы легкого, характерно воспаление также покрывающей пораженную долю плевры. Плевропневмония — еще одно название крупозного воспаления легкого.
Крупозная пневмония рассматривается как тяжелое инфекционное заболевание бактериальной этиологии, имеющее некоторые своеобразные клинические черты, специфическую стадийность течения и характерные морфологические изменения в легочной ткани. Чаще она возникает в правом легком, может занимать одну долю и более, крайне тяжелое состояние — двухсторонняя плевропневмония.
Плевропневмония может быть диагностирована как у лиц с предшествующим неблагоприятным фоном в виде хронической бронхолегочной патологии, сниженного иммунитета и т. д., так и у вполне здоровых молодых людей, не жалующихся на проблемы со здоровьем. Эта форма воспаления всегда первична, то есть является самостоятельной, отдельной болезнью, в отличие от бронхопневмонии, зачастую возникающей как осложнение других заболеваний.
Крупозная пневмония от момента появления первых симптомов до разрешения воспаления занимает около 11 дней у людей молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих болезней. В случае осложнений процесс затягивается на недели и даже дольше.
Крупозная пневмония — болезнь взрослых преимущественно молодого и среднего возраста (20-40 лет). Среди пациентов преобладают люди мужского пола. У детей плевропневмония — исключительная редкость. Долевая пневмония не имеет географических закономерностей распространения, встречаясь повсеместно, однако для нее характерная некоторая сезонность — в весенне-осенние периоды с резкими колебаниями погоды она диагностируется чаще.
На долю крупозной пневмонии приходится до 6% всех случаев смерти от болезней внутренних органов, однако настоящую частоту заболевания проследить сложно из-за разночтений в формулировках диагнозов и причин смерти больных.
Причины крупозной пневмонии
Плевропневмония развивается из-за попадания в легочную ткань микроорганизмов. Среди возбудителей наибольшее значение имеют:
- Пневмококк;
- Палочка Фридлендера (клебсиелла пневмонии);
- Стафило- и стрептококки;
- Эшерихия (кишечная палочка).
На долю пневмоний, вызванных пневмококком, приходится до 95% всех случаев заболевания. При наличии соответствующих условий со стороны организма человека (переохлаждение, иммунодефицит и др.) пневмококк заселяет слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в среднее ухо, пазухи черепа, вызывая в них воспаление. Проникая в кровеносное русло, он заносится в легкие, где провоцирует острый воспалительный процесс. Если пневмония не будет вылечена, может развиться менингит и сепсис.
Факторами риска развития крупозной пневмонии считаются:
- Злоупотребление алкоголем;
- Неполноценное питание, голодание, недостаток витаминов в пище;
- Курение;
- Социально-экономическое неблагополучие.
Стадии крупозной пневмонии
В течении классической плевропневмонии принято выделять четыре стадии, которые могут как идти одна за одной, так и накладываться друг на друга или меняться местами:
- Стадия микробного отека или прилива — характеризуется интенсивным размножением возбудителя в легочной ткани с формированием воспалительного иммунного ответа в виде резкого полнокровия, нарастающего отека, покраснения и уплотнения паренхимы органа;
- Красное опеченение — значительное уплотнение и увеличение в объеме пораженной доли, исчезновение воздушности, покраснение, из-за чего ткань приобретает схожесть с печенью;
- Серое опеченение — легкое очень плотное, суховатое, цвет сменяется с красного на серо-коричневый;
- Стадия разрешения — воспаление начинает рассасываться, а легкое постепенно восстанавливает свою воздушность.
патогенез изменений в легком на примере крупозной пневмонии
В стадию прилива в легком можно рассмотреть расширенные, переполненные кровью сосуды микроциркуляторного русла, скопление отечной жидкости с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов в просветах альвеол и вокруг сосудов, множество колоний активно размножающихся микробов.
Нарастание воспаления приводит к пропотеванию в воспалительный экссудат большого числа красных клеток крови, которые вместе с нейтрофилами и нитями белка фибрина обильно наполняют альвеолярные полости. Именно обилие эритроцитов придает ткани легкого красный цвет и схожесть с печенью.
В стадию серого опеченения эритроциты, попавшие в альвеолы, начинают разрушаться, оставляя после себя бурый пигмент гемосидерин, в то время как лейкоциты и фибрин сохраняются в прежнем виде. На фоне выраженного фибринозно-гнойного воспаления происходит деструкция межальвеолярных перегородок, и сквозь дефекты между альвеолами воспалительный экссудат из нейтрофилов и фибрина распространяется из одной альвеолы в другую. Разрушение стенок альвеол создает предпосылки для недостаточной регенерации в будущем и замещения паренхимы легкого соединительнотканными волокнами. Таким путем будет развиваться пневмофиброз.
В воспалительном выпоте в фазу серого опеченения можно обнаружить как примерно одинаковое количество белка и лейкоцитов, так и преобладание одного из компонентов. Иногда основную массу выпота составляют фибрин и макрофаги, призванные поглощать разрушенные клеточные и тканевые массы.
При разрешении крупозной пневмонии происходит разжижение выпота ферментами нейтрофилов, а затем полужидкое содержимое альвеол всасывается в кровоток, поглощается фагоцитами и выходит с мокротой при кашле. Альвеолы расправляются, очищаются и восстанавливают свою воздушность. Полное очищение легочной ткани от погибших клеток, микробов, белка — идеальный вариант развития событий.
Первая стадия длится 2-3 дня, 2-ая и третья — до 5 суток, а разрешение должно начаться к концу первой недели от момента начала заболевания. Тем не менее, в ряде случаев процесс выходит за границы классических сроков, а стадии серого и красного опеченения могут меняться местами.
Воспаление наружной оболочки пораженной доли — плеврит — обязательный компонент крупозной пневмонии. Плеврит возникает тогда, когда уплотнение и воспалительная инфильтрация легкого достигают поверхностных отделов органа. Плевра при этом утолщается, сосуды ее наполняются кровью, а на поверхности можно увидеть рыхлые серые наложения белка фибрина. Возможно полное рассасывание воспаления на плевре, однако чаще всего оно оставляет после себя плотные рубцы.
Симптоматика плевропневмонии
Характерными клиническими проявлениями крупозной пневмонии считаются:
- Острое начало заболевания со сменой его фаз по мере прогрессирования;
- Подъем температуры до высоких цифр, озноб;
- Сильная интоксикация со слабостью, рвотой, головокружением, сонливостью;
- Болезненность в груди при дыхании;
- Кашель;
- Появление специфической коричневой мокроты.
Самый ранний симптом крупозной пневмонии — сильный озноб, от которого заболевшего в буквальном смысле трясет, а зубы стучат друг о друга. Заболевание начинается внезапно без каких-либо предвестников, чаще — в послеобеденное или вечернее время. Из-за сильной слабости больной стремится лечь в постель. Спустя примерно полчаса озноб несколько ослабевает, уступая место жару из-за подъема температуры до 39 градусов и выше.
Лихорадка продолжается до начала разрешения пневмонического очага и может быть постоянной либо волнообразной. Снижение температуры происходит так же быстро, как и повышение — в виде кризиса, не дольше, чем за сутки, на 7-11 день болезни. Описанная клиническая картина соответствует течению пневмонии без лечения антибиотиками.
Современная антибактериальная терапия существенно меняет продолжительность, стадийность и выраженность плевропневмонии. Так, под действием антибиотиков спустя пару дней температура может нормализоваться, а воспаление не дойдет дальше 1-2 стадий.
Колющая боль в пораженной стороне грудной клетки, которая усиливается при вдохе и выдохе, и кашель — еще два характерных симптома плевропневмонии, которые проявляются уже в первые часы воспаления. Кашель сначала сухой, изматывающий, но уже спустя пару дней появляется «ржавая» и очень тягучая мокрота, объем которой может достигать 150-200 мл ежедневно.
Пациент при крупозной пневмонии беспокоен, лицо его румяное, заметен блеск глаз, крылья носа двигаются активно, указывая на недостаток внешнего дыхания и гипоксию. Частота дыхательных движений достигает 40 в минуту и больше, но дыхание поверхностное из-за боли в груди по причине плеврита.
Объективные перкуторные и аускультативные признаки определяются стадией заболевания:
- В начальном периоде определяется тимпанический звук при постукивании по грудной стенке над очагом поражения, дыхание — везикулярное с крепитацией, которая представляет собой своеобразный трескучий звук, образующийся при слипании и расправлении воспаленных альвеол во время вдоха и выдоха;
- В стадию опеченения легочная паренхима становится плотной, перкуторный звук — тупым, а дыхание — бронхиальное или не прослушивается совсем;
- Фаза разрешения дает возврат крепитации, появление мелкопузырчатых хрипов.
Помимо легких, для крупозной пневмонии характерно вовлечение и других органов в воспалительно-дистрофический процесс. В частности, наблюдаются:
- Изменения со стороны сердца и сосудов: нарушения ритма сердца, тахикардия, снижение артериального давления, признаки ишемических изменений в миокарде по ЭКГ на фоне интоксикации и дистрофии кардиомиоцитов; возможно воспаление миокарда — нарастают признаки сердечной недостаточности (цианоз, одышка, хрипы в легких, клокочущее дыхание), возможен отек легких;
- Со стороны пищеварительной системы — тошнота, рвота, отсутствие аппетита, обложенность языка белым налетом, склонность к запорам, вздутие живота; желтушность кожи и слизистых из-за повышения билирубина в крови;
- Уменьшение объема образуемой почками мочи и содержания хлоридов в ней;
- Ярко выраженные изменения со стороны центральной нервной системы: спутанность, затемнение сознания, судорожный синдром, сильная головная боль, острые психозы, бред на фоне сильнейшей интоксикации.
Помимо классического течения или близкого к нему, крупозная пневмония может принимать атипичные черты:
- Отсутствие озноба у детей;
- Абдоминальные боли, похожие на таковые при аппендиците (чаще у детей);
- Умеренная лихорадка при тяжелом общем состоянии у пожилых пациентов;
- Бред, абстинентный синдром у больных алкоголизмом;
- Наличие неврологической симптоматики при верхнедолевой локализации воспаления.
Диагностика и лечение крупозной пневмонии
Диагностика крупозной пневмонии включает оценку жалоб и объективных данных, а также лабораторные и инструментальные обследования:
- Анализы крови покажут выраженный лейкоцитоз или лейкопению, лимфопению, повышенную СОЭ, нарастание концентрации С-реактивного белка, иммуноглобулинов, церулоплазмина;
- При исследовании мочи можно выявить присутствие в ней белка, цилиндров.
- Рентгенография, КТ;
- Спирометрия;
- Бактериоскопия и посев мокроты.
Основной метод подтверждения диагноза — рентгенография, которая показывает специфические для плевропневмонии признаки:
- Однородность уплотнения доли легкого;
- Четкая реакция со стороны плевры;
- Выпуклые контуры воспаленной доли.
В разные стадии воспаления рентгенологическая картина имеет свои особенности, однако усиление легочного рисунка и расширенные корни легких — постоянные спутники патологии. При осложненном течении плевропневмонии с образованием гнойников на рентгене становятся видны полости распада легочной ткани, которые могут содержать жидкость.
КТ назначают при отсутствии эффекта от проводимого лечения для уточнения характера поражения легкого и для дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями легких и плевры.
Видео: крупознпая пневмония – патаноатомия
Основными принципами лечения крупозной пневмонии считаются:
- Госпитализация, покой, обильное питье;
- Раннее начало антибактериальной пневмонии;
- Дезинтоксикационные мероприятия;
- Восстановление проходимости бронхов;
- Устранение осложнений.
Лечение крупозной пневмонии должно быть начато как можно раньше. Назначение антибиотиков в первые часы от момента установки диагноза существенно улучшает прогноз и уменьшает риск осложнений. Среди антибиотиков наиболее эффективными считаются препараты из группы карбапенемов, цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксициллин, амоклав), макролиды (макропен, кларитромицин), а также фторхинолоны.
Пациентов с подозрением на крупозную пневмонию обязательно госпитализируют в отделения терапии или пульмонологии, а после подтверждения диагноза назначают постельный режим и полный покой. В случае ухудшения состояния или необходимости интенсивной терапии больного могут перевести в реанимацию.
Снятие симптомов интоксикации начинается с обильного питья под контролем суточного объема мочи. Возможно внутривенное введение растворов (реополиглюкин, гемодез). Для улучшения отхождения мокроты применяют отхаркивающие (амброксол, АЦЦ) и бронхолитические средства (беродуал, атровент) в виде ингаляций, растворов внутрь, сиропов. При наличии признаков гипоксии показана кислородотерапия или искусственная вентиляция легких при тяжелом общем состоянии больного.
В первые несколько дней, до получения результатов посева, назначаются антибиотики широкого спектра действия. После того, как станет известен возбудитель инфекции, препараты либо меняются на другие, либо оставляются те же при условии чувствительности к ним микробной флоры и наличия положительной динамики в клиническом течении заболевания. Лечение проводят сразу двумя или тремя препаратами, при этом наиболее эффективными считаются комбинации защищенных пенициллинов с макролидами (амоклав+азитромицин), макролидов с цефалоспоринами (азитромицин+цефотаксим, цефдинир).
О положительном действии антибиотиков говорят исчезновение лихорадки в первые три дня от начала терапии, улучшение общего самочувствия благодаря уменьшению интоксикации, а также снижение числа лейкоцитов. Критериями, которые позволяют говорить о стабилизации состояния, считаются:
- Нормальная температура тела или лихорадка до 38 °С;
- Частота дыхания не выше 25 в минуту;
- Систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст., пульс ниже ста ударов в минуту;
- Ясное сознание, самостоятельный прием пищи.
Осложнения и прогноз
Осложнения крупозной пневмонии могут происходить как в пределах легких, так и в других органах и тканях. К первой группе осложнений относят:
- Образование гнойных полостей (абсцессов) в легком;
- Гангрену легкого, когда омертвению подвергается пораженная доля или все легкое целиком;
- Нарушение регенерации и разрастание фиброзной ткани, которая делает легкое плотным и безвоздушным — карнификация;
- Эмпиема плевры, когда наряду с гнойным воспалением плевры происходит накопление гноя в плевральной полости.
К внелегочным осложнениям относятся вторичные воспалительные гнойные очаги в почках, печени, нервной системе (нефрит, менингит и абсцессы головного мозга, артриты, гепатит и т. д.). Генерализация воспаления в виде сепсиса может привести к расстройству свертывания крови, кровоизлияниям в надпочечники и гибели больного.
Прогноз зависит от тяжести течения пневмонии, исходного состояния пациента, своевременности и полноценности проводимого лечения. В целом, его можно считать благоприятным для жизни, но риск осложнений, в частности — со стороны сердца, все равно довольно высок. Смертность составляет около 4-6%, но у пожилых пациентов с сопутствующей патологией достигает 30%.
Ввиду неспецифичности возбудителей, вызывающих крупозную пневмонию, иммунитет после заболевания не остается, однако предотвратить его можно путем иммунизации специфической вакциной. Вакцинацию рекомендуют пожилым людям, остальным — при наличии сопутствующей патологии. Кроме того, прививка целесообразна работникам дошкольных учреждений образования и школ, которые контактируют с детскими коллективами.
Видео: почему возникает пневмония?
Мнения, советы и обсуждение:
Источник
