Подагра лечение в киеве клиники

Подагра распространена во всем мире. Региональные различия в частоте заболевания связаны с экологическими, диетическими и генетическими особенностями. Подагра больше распространена среди мужчин. Это связано с тем, что эстрогены (женские гормоны) имеют мягкий урикозуричний эффект, поэтому подагра не так часто встречается у женщин в пременопаузе. Что касается псевдоподагры, то соотношение мужчины — женщины составляет примерно 50:50.

В большинстве случаев подагра развивается в возрасте 30-60 лет. При этом, частота подагры у людей в возрасте 70-79 лет в 5 раз превосходит частоту ее возникновения у лиц моложе 50 лет. Это связывают с большим числом сопутствующих заболеваний у пожилых людей, что приводит к развитию вторичной подагры (артериальная гипертензия, ожирение, почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Подагра лечится следующими тремя этапами:

• Лечение острого приступа
• Обеспечение профилактики рецидива острого приступа
• Ликвидация накопленных уратов

Безспимтомную гиперурикемию, как правило, не лечат, хотя было продемонстрировано, что у некоторых пациентов УЗИ исследование выявило отложение уратных кристаллов в мягких тканях.

Риск развития уратной нефропатии и нефролитиаза очень высокий у пациентов с уровнем мочевой кислоты крови, что превышает 654 мкмоль/л. При этом, уратредукуюча терапия (УРТ) снижает частоту поражения почек при подагре. Так, при снижении уровня мочевой кислоты менее 357 мкмоль/л снижает риск почечной недостаточности на 37%. Конечно, необходимо контролировать уровень функции почек у таких пациентов.

Тофусы, как правило (если они находятся в критическом месте или протекают хронически), не следует удалять хирургически. К хирургическому вмешательству прибегают в случае осложнений тофусов: инфицирование, деформация суставов, компрессия (например, сжимание спинного мозга). Также к хирургии прибегают при сильных болях и эрозиях тофуса. Необходимо отменить, что у половины больных отмечается задержка заживления послеоперационной раны.

Согласно рекомендациям международной рабочей группы, целью лечения подагры являются:

• Снижение уровня мочевой кислоты в крови менее 357 мкмоль/л (у больных с тяжелой подагрой — частые приступы, наличие тофусов — ниже 297 мкмоль/л) и поддержания на таком уровне
• Уменьшение количества и размеров тофусов
• Уменьшение боли
• Отсутствие рецидивов
• Достижения целей лечения требует частого (каждые 3-6 месяцев) контроля уровня мочевой кислоты крови

Лечение острой подагрической атаки

При остром подагрическом приступе применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кортикостероиды, колхицин и адренокортикотропний гормон (АКТГ). Выбор зависит от особенностей пациента и клинической ситуации.

Колхицин — классический препарат для лечения обострение подагрического артрита сейчас используется довольно редко, по причине его побочных эффектов, особенно у больных с нарушением функции почек.

Для лечения острого приступа НПВС назначают в полной дозе в течение 2-5 дней. Как только острый приступ контролируется, дозу НПВС снижают на 50-75% и принимают в течение около 2-х недель. Прекратить прием НПВС возможно, если боль не беспокоит 2 дня.

Преднизолон применяют в дозе около 40 мг в течение 1-3 дней, с последующим уменьшением дозы до полной отмены в течение 2-х недель. Более быстрая отмена преднизолона может привести к возобновлению симптомов. Также возможно применение других глюкокортикостероидов (например, дексаметазона).

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов длительного действия (депо) применяют с целью предотвращения системных эффектов гормональной терапии у больных с поражением одного сустава.

Во время острого периода необходимо отменить лекарственные средства, которые могут провоцировать обострение подагры и придерживаться диеты и образа жизни, предотвращают повышение уровня мочевой кислоты крови.

Лечение хронической подагры

Длительное лечение подагры ориентировано на снижение уровня мочевой кислоты в крови менее 357 мкмоль/л (у больных с тяжелой подагрой — частые приступы и/или при наличии тофусов — ниже 297 мкмоль/л) и поддержания на таком уровне неопределенно долгое время. Также применение терапии ингибиторами ксантиноксидази — аллопуринолом или фебуксостатом — является медикаментозной терапией первой линии у больных подагрой с поражением почек.

Профилактика рецидива подагры

Поскольку аллопуринол, фебуксостат и пробенецид изменяют уровень мочевой кислоты в организме и, следовательно, могут вызвать рецидив острой подагрической атаки. Иногда, для избежания этого на длительное время (до 6 мес.) назначают низкие дозы нестероидных противовоспалительных средств, колхицин или низкие дозы глюкокортикостероидов.

Лечение псевдоподагры также предусматривает лечение острого приступа и профилактики его рецидива. Лечение острой фазы псевдоподагры осуществляется так же, как и острой подагрической атаки (за исключением колхицина, который неэффективен при псевдоподагре). В отличие от подагры не существует специфической схемы лечения основной причины отложения кристаллов СРР, а, следовательно, и профилактики обострения. Исключения составляют случаи, когда псевдоподагра обусловлена такими болезнями, как гемохроматоз или гиперпаратиреоз. Эффективное лечение этих состояний приводит к длительной ремиссии псевдоподагры без обострений.

Полезно
Использование низькопуриновой диеты, может значительно понизить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Эта диета в основном состоит из сахара, крахмала и жиров, а белок поставляется за счет яиц и сыра.
Узнать больше

Подагра и псевдоподагра — два самых распространенных заболевания суставов, вызываемые кристаллами. Подагра обусловлена кристаллами моногидрата мононатрия урату; псевдоподагра вызывается кристаллами пирофосфата кальция (CPP) и более точно называется пирофосфатная артропатия (CPPD).

Подагра распространена во всем мире. Региональные различия в частоте заболевания связаны с экологическими, диетическими и генетическими особенностями. Подагра больше распространена среди мужчин. Это связано с тем, что эстрогены (женские гормоны) имеют мягкий урикозуричный эффект, поэтому подагра не так часто встречается у женщин в пременопаузе. Что касается псевдоподагры, то соотношение мужчины — женщины составляет примерно 50:50.

В большинстве случаев подагра развивается в возрасте 30-60 лет. При этом, частота подагры у людей в возрасте 70-79 лет в 5 раз превосходит частоту ее возникновения у лиц моложе 50 лет. Это связывают с большим числом сопутствующих заболеваний у пожилых людей, что приводит к развитию вторичной подагры (артериальная гипертензия, ожирение, почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Необходимо отметить, что развитию подагры предшествует повышение уровня мочевой кислоты крови в течение 10-20 лет до клинической манифестации заболевания.

Отложение кристаллов может быть бессимптомным, но подагра и псевдоподагра могут превратиться в изнурительное заболевание, которое характеризуются рецидивами эпизодов болезненного воспаления суставов, как следствие откладывания кристаллов в суставной щели и мягких тканях. При отсутствии лечения эти болезни могут приводить к разрушению суставов и, в случае кристаллов мочевой кислоты, к поражению почек.

Хотя подагра связана с гиперурикемией, приступы подагры вызваны не определенным уровнем мочевой кислоты, а, как правило, резкими изменениями ее уровня. У всех больных подагрой наблюдается гиперурикемия. Однако, гиперурикемия также обнаруживается у пациентов, которые принимают диуретики и даже у тех, кто принимает ниацин или низкие дозы аспирина.

Подагра может быть первичной или вторичной:
Первичная подагра связана с недостаточной экскрецией (выделением) или повышенной продукцией мочевой кислоты, которая часто связана с излишествами в питании или употреблении алкоголя или с метаболическим синдромом.
Вторичная подагра связана с лекарственными препаратами или состояниями, которые вызывают гиперурикемию:

• Миелопролиферативные заболевания или их лечение
• Почечная недостаточность
• Тубулопатии (поражение почечных канальцев)
• Отравление свинцом
• Гиперпролиферативные заболевания кожи
• Ферментативные дефекты (например, дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферази, болезни хранения гликогена)

Подагра окончательно диагностируется на основании обнаружения уратных кристаллов в синовиальной жидкости, при отсутствии другой этиологии артрита (заболевание суставов).

Патофизиология

Подагра может считаться нарушением обмена веществ, что приводит к накоплению мочевой кислоты (уратов) в крови и тканях. Уратные соли выпадают в осадок, образуя кристаллы. Ураты менее растворимые в воде в условиях кислой среды и низких температур, например, в прохладных периферийных суставах (большой палец стопы).

Много состояний и препаратов связанные с увеличением уровня мочевой кислоты плазмы крови (и соответственно, в синовиальной жидкости). Существует генетическая предрасположенность к гиперурикемии; Однако, кроме редких генетических расстройств, развитие подагры у людей с гиперурикемией опосредованное факторами окружающей среды.

Кристаллы СРР, которые приводят к псевдоподагре, содержащие комбинацию неорганического пирофосфата и кальция. Неорганический пирофосфат в значительной степени продуцируется каталитическим ферментом, который содержится в хондроцитах хряща — екзонуклеотидной фосфодиестеразой пирофосфатазой (ENPP1).

Существует генетическая предрасположенность к псевдоподагре. Однако старение, некоторые метаболические заболевания (например, гиперпаратиреоз, гемохроматоз и гипомагнезиемия) и любой процесс, что приводит к остеоартриту, связаны с отложением кристаллов CPP и псевдоподагрою.

Приступ подагры может быть вызван или растворением кристаллов (например, от частичного растворения микротофусов, вызванного изменением уровня урата сыворотки) или образованием кристаллов в перенасыщенном микросреде (например, при поступлении большого количества мочевой кислоты при повреждении клеток).

Этиология

Подагра развивается из-за избыточного накопления мочевой кислоты в виде мононатрия урата. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, а основным путем ее выведения из организма является экскреция с мочой.

В редких случаях чрезмерное образование мочевой кислоты является результатом генетического расстройства:

• Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферази (синдром Леша-Нихана)
• Дефицит глюкозо-6-фосфатазы (болезнь фон Гирке)
• Дефицит фруктозы 1-фосфат-альдолазы
• Суперактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетази (PRPP)

Избыточное образование мочевой кислоты также возникает при поступлении большого количества пуринов вследствие гибели значительного количества клеток. Это наблюдается при миелопролиферативных и лимфопролиферативных болезнях, псориазе и гемолитической анемии. Лизис клеток в результате химиотерапии злокачественных новообразований также может повысить уровень мочевой кислоты.

Причины вторичной подагры (связана с недостаточной экскрецией мочевой кислоты) включают почечную недостаточность, свинцовую нефропатию, голодание или обезвоживание, некоторые лекарственные средства и хроническое злоупотребление алкоголем (особенно пивом и крепкими напитками).

Некоторые сопутствующие заболевания связанные с более высокой частотой подагры, включая следующие:

• Гипертония
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность
• Гипертриглицеридемия
• Гиперхолестеринемия
• Ожирение
• Анемия

Пищевые продукты, богатые пуринами, включают: анчоусы, сардины, сладкие конфеты, почки, печень и мясные экстракты. Потребление богатых фруктозой продуктов и напитков (например, подслащенных кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы) связано с повышенным риском подагры как у мужчин, так и у женщин.

Причины обострения подагры

Рецидивы обострения подагры часто вызваны быстрым увеличением или уменьшением уровня уратов, которые могут возникать при чрезмерном употреблении алкоголя, употребление пищевых продуктов с высоким содержанием пуринов, быстрой потери веса, дегидратации или травмы.

Аналогично, рецидив может быть вызван применение лекарств, которые повышают или снижают уровень мочевой кислоты.

Лекарственные средства, повышающие уровень мочевой кислоты:

• Петлевые и тиазидные диуретики
• Ниацин
• Низкие дозы аспирина
• Циклоспорин
• Пембролизумаб

Лекарственные средства, снижающие уровень мочевой кислоты:

• Рентгеноконтрастные препараты
• Ингибиторы ксантиноксидази (аллопуринол, фебуксостат)
• Урикозуричные препараты (пробенецид)

Прогноз

Обострение подагры приводит к потере трудоспособности. Тем не менее, лечение подагры на ранних стадиях имеет положительный прогноз. Вместе с этим, в первые 6-24 месяца лечения относительно часто наблюдаются рецидивы.

Острые приступы псевдоподагры обычно проходят в течение 10 дней. Прогноз благоприятный, хотя у некоторых пациентов повреждение суставов прогрессирует и приводит к ограничению подвижности.

Важно, что гиперурикемия и подагра связаны с увеличением риска смерти. Анализ общенациональных данных указывает, что пациенты с подагрой имеют повышенный риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. При этом, лечение, что снижает уровень мочевой кислоты (уратредукуюча терапия — УРТ) связана со снижением этих рисков. Так, было продемонстрировано, что УРТ с применением аллопуринола и бензбромарону снижало риск смерти на 53%, а смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 71% по сравнению с отсутствием лечения.

Тофус

Хотя подагра вызывает не только воспаление суставов (артрит) и других суставных структур — синовиальной сумки и сухожилий. Кристаллы также уратов откладываются в мягких тканях, формируя так называемые тофусы. Хотя они могут образовываться в любом месте, чаще всего они формируются на ушных раковинах и вокруг суставов. Наличие тофусов свидетельствует о длительной (более 10 лет) — гиперурикемии.

Поражения глаз

До ХХ века множество распространенных и необычных глазных симптомов было приписано подагре. Сейчас установлено, что поражения глаз является редким явлением и связано с откладыванием уратных кристаллов в тканях глаза.

Осложнения подагры

• Тяжелый дегенеративный артрит
• Вторичные инфекции
• Уратная нефропатия
• Камни в почках
• Защемления нервов или спинного мозга
• Переломы

Симптомы

Острый подагрический артрит развивается внезапно с невыносимой боли, отека и воспаления сустава. В 50% случаев в начале заболевания поражается плюснево-фаланговий сустав большого пальца (подагра большого пальца ступни).

Кроме большого пальца ступни, наиболее распространенными местами подагрического артрита является подъем стопы, лодыжка, запястье, суставы пальцев и колено. В начале подагры обычно страдают лишь 1 или 2 сустава. Приступ подагры достигает максимальной интенсивности в течение 8-12 часов. Пораженные суставы красные, горячие и чрезвычайно чувствительны. Даже контакт с простыней вызывает усиление боли.

Наиболее распространенными участками артрита псевдоподагри есть крупные суставы (колено, запястье, локоть или кисть). Иногда, первоначальным проявлением псевдоподагри бывает синдром запястного канала.

Хотя микрокристаллический артрит чаще всего поражает один сустав, острые полиартикулярные (многосуглобовые) поражения не являются редкими. При этом, несколько суставов могут привлекаться одновременно или последовательно с небольшим промежутком во времени. Часто вовлекается несколько суставов одной конечности. Например, воспаление начинается с большого пальца, а затем прогрессирует до привлечения среднего отдела стопы и щиколотки.

Начало симптомов при псевдоподагре может напоминать острую подагру или продолжаться в течение нескольких дней.

При отсутствии лечения, первые приступы проходят самостоятельно менее чем за 2 недели.

Псевдоподагра

Хотя патофизиология, клиническая картина и острая фаза лечения подагры и псевдоподагры очень похожи, основные причины двух заболеваний очень разные. Большинство случаев псевдоподагры у пожилых людей являются идиопатическими, но псевдоподагра часто связана с травмой и с многими нарушениями обмена веществ, наиболее распространенными из которых являются гиперпаратиреоз и гемохроматоз. Роль лекарственных средств в развития псевдоподагры является спорной. Иногда ее развитие связывают с гипомагниемией вследствие приема диуретиков или ингибиторов протонной помпы или с использованием бисфосфонатов.

Считается, что развитие псевдоподагры обусловлено генетически. Однако, сопутствующие заболевания (например, остеоартроз) и неблагоприятные факторы окружающей среды играют более важную роль. Некоторые расстройства, которые могут привести к вторичной псевдоподагре, например гемохроматоз, имеющие четкую генетическую причину.

Узнать больше
Диагностика подагры
Лечение подагры
Гиперурикемия — синоним подагры?