Показания для глюкокортикоидов при пневмонии
European Respiratory Journal, vol 32, number 2, august 2008
Кортикостероиды в лечении тяжёлой пневмонии
O.Sibila, C.Agusti and A.Torres
Резюме: Уровень смертности от тяжёлой внебольничной пневмонии и приобретённой в больнице пневмонии очень высок и достигает 20-50%. Несмотря на прогресс в развитии антимикробной терапии и поддерживающих мер, уровень смертности не изменился за последние годы, что предполагает роль других факторов. Ненормальное увеличение локального и системного воспалительного ответа связано с плохой эффективностью лечения и происходит несмотря на адекватную терапию антибиотиками.
Есть свидетельства того, что назначение кортикостероидов уменьшает воспалительный ответ и может уменьшать смертность от тяжёлой пневмонии. Экспериментальное исследование подтвердило, что ГКС уменьшают воспалительный ответ лёгких и лёгочную бактериальную нагрузку. Следует исследовать целевых пациентов, дозировку, время применения, титрацию, побочные эффекты ГКС.
Пилотное исследование MONTON et al у пациентов с тяжёлой пневмонией, требующей механической вентиляции, выявило возможный иммуносуппрессивный эффект ГКС при пневмонии. В этом исследовании уменьшение уровней провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ФНО-?, наблюдалось в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже у пациентов, получавших ГКС, как сопутствующую терапию (как бронходилятационное лечение в комбинации с лечением антибиотиками). Также в группе пациентов, получавших ГКС, была замечена тенденция к уменьшению летальности.
Связь между интенсивностью воспалительного ответа при тяжёлой пневмонии, дозой ГКС и прогнозом изучалась в исследовании AGUSTI et al. Изучался воспалительный ответ в бронхоальвеолярном лаваже и сыворотке крови у пациентов с тяжёлой пневмонией, получавших лечение ГКС в течении долгих периодов (>30 дней). Результаты сравнивались с группой пациентов, не получавших ГКС и 3-ей группой, получавших ГКС короткие периоды (9±7 дней, в большинстве случаев как бронходилятационное лечение. Авторы наблюдали, что местный воспалительный ответ (в бронхоальвеоаярном лаваже) и системный воспалительный ответ (в сыворотке). Измеряемый по уровню цитокинов ИЛ-6 или ФНО-?, существенно уменьшился у пациентов, получавших ГКС более длительное время, чем у тех, которые не получали ГКС. Короткое назначение ГКС имело средний эффект на уменьшение воспалительного ответа.
Интересно, что смертность была меньше всего в группе, получавшей краткие дозы ГКС.
Эти результаты показывают что глубокое подавление воспалительного ответа продолжительным лечением ГКС может быть столь же вредным, как и увеличенный воспалительный ответ, а его среднее подавление может быть полезным для прогноза заболевания. Так исследование, проведённое KEH et al показало, что низкие дозы гидрокортизона способствовали достижению быстрой гемодинамической стабилизации у пациентов с септическим шоком. Исследование подтвердило, что гидрокортизон подавляет воспалительный и противовоспалительный ответ, но не имеет негативного эффекта на фагоцитную функцию макрофагов и моноцитов.
MEDURI et alисследовали продолжитльную инфузию метилпреднизолона (1 мг/кг веса тела в день) в рандомизированном исследовании у 91 пациента с ранним респираторным дистресс-синдромом, 43% которого была вызванана тяжёлой внебольничной пневмонией. Пациенты, лучённые метилпреднизолоном с тяжёлой внебольничной пневмонией показывали более высокий уровень экстубации (:1 по сравнению с 14%) и более низкие С-реактивные протеиновые уровни (2,5±1,8 по сравнению с 12,1±8,1 мг/дЛ) к 7 дню Лечение было связано с уменьшением среднего периода механической вентиляции и госпитальной летальности.
Единственное рандомизированное контролируемое испытание на людях касательно роли ГКС при тяжёлой пневмонии было опубликовано в 2005 г CONFALONIERI et al. Авторы оценивали эффективность и безопасность назначения постепенной инфузии гидрокортизона в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом испытании у 46 пациентов с тяжёлой ВБП, требующих интенсивного лечения. Из этих пациентов 23 получали внутривенно гидрокортизон в дозе 200 мг с последующей перфузией 10 мг/ч в течении 7 дней. Авторы продемонстрировали уменьшение смертности в группе, лечившихся гидрокортизоном (0 пос сравнению с 30%), лучшую модуляцию системного воспалительного воспалительного ответа, (который определялся по уровню сывороточного С-реакивного протеина), и существенное улучшение клинических показателей, таких, как рентген грудной клетки, общий счёт дисфункции органов, соотношение давления артериального кислорода (РаО2) к выдыхаемой кислородной фракции (FIО2)ty продолжительность интенсивной терапии и пребывание в больнице.
Важна продолжительность назначения ГКС. Быстрое уменьшение дозы ГКС может вызвать гемодинамический и иммунологический обратный эффект. Исследования, проведённые у пациентов с септическим шоком, показали, что инфузия гидрокортизона значительно снижает циркулирующие уровни протеинов, зависимых от транскрипционного нуклеарного фактора-кВ, таких как фосфолипазы А2, IL-6 и -8 и растворимого Е-селектина. Прекращение лечения провоцирует обратный эффект в большинстве этих медиаторов, что говорит в пользу более продолжительного лечения ГКС. Авторы исследования по острому респираторному дистресс-синдрому отмечают, что быстрое снижение дозы метилпреднизолона способствовало ухудшению соотношения РаО2/FIO2 и меньшему числу интубаций.
Т.о., есть свидетельства ё Эффективности ГКС в лечении тяжёлых инфекций, включая тяжёлую пневмонию. Продолжительное лечение ГКС септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома вызывает существенное улучшение соотношения РаО2/FIO2, замеление повторного шока, существенное снижение маркеров системного воспаления, уменьшает число механических вентиляций и пребывание в реанимации.
Лечение низкими дозами ГКС способно уменьшить воспалительный ответ, связанный с пневмонией и улучшить прогноз в случаях, когда проявляется увеличенный воспалительный ответ больного
В будущих исследования следует принимать предупредительные меры по избежанию тяжёлых вторичных эффектов:
1) интенсивное наблюдение за инфекцией;
2) избегания паралитических агентов;
3) избегание обратного воспаления при преждевременном окончаниии лечения; 4) строгий контроль гипоглекемии.
Источник
Пневмония, вызванная вирусом гриппа, связанная с неконтролируемой реакцией иммунной системы. Пациенты с гриппозной пневмонией обычно получают кортикостероиды, которые могут играть определенную роль в подавлении воспаления с помощью таких механизмов, как снижение производства провоспалительных цитокинов/хемокинов.
Исследования на животных показали, что терапия кортикостероидами снижает летальность. Однако результаты клинических исследований эффекта кортикостероидов остаются сомнительными.
Узнайте в данной статье на estet-portal.com о особенностях применения кортикостероидов при гриппозной пневмонии.
Исследование действия кортикостероидов при пневмонии
В некоторых исследованиях применения кортикостероидов существенно не влияет на летальность, в то время как в других обнаружено, что ранняя терапия кортикостероидами является потенциально опасной у пациентов с гриппозной пневмонией.
Читайте нас в Instagram!
Таким образом, исследователи из Китая провели обзор литературы Кокрейнивського центрального реестра контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), информационных базах MEDLINE, Embase, PubMed и т.п. с целью оценки влияния кортикостероидов на летальность у взрослых пациентов с гриппозной пневмонией.
Эффекты кортикостероидов у пациентов с пневмонией
Ученные обнаружили, что кортикостероиды не только повышают летальность, но и увеличивают продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Существует несколько потенциальных механизмов, которые могут лежать в основе высшего летальности, регистрирующих у пациентов с пневмонией, получавших кортикостероиды.
Тайная опасность кондиционеров: диагностика и лечение легионеллеза
Во-первых, кортикостероиды уменьшают выраженность системного воспаления. После попадания вируса в организм активизируется иммунная система, а кортикостероиды подавляют иммунный ответ, что, в свою очередь, может привести к длительной вирусемии.
Опасные городские голуби: принципы диагностики и лечения орнитоза
Одно из исследований показало, что пациенты, которые получали кортикостероиды, имели более низкий уровень прокальцитонина и более выраженную иммуносупрессию. Во-вторых, у пациентов, получающих кортикостероиды, чаще развивается вторичная бактериальная пневмония, вызванная иммуносупрессией. В-третьих, в результате иммуносупрессивного влияния кортикостероидов повышается риск развития критических состояний. В-четвертых, кортикостероиды ассоциированные с развитием таких неблагоприятных последствий, как сердечно-сосудистые события, аритмии, которые также повышают летальность у больных гриппозной пневмонией.
Ранняя терапия кортикостероидами потенциально опасна у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа.
Кортикостероиды при бактериальной пневмонии
В исследованиях по изучению влияния кортикостероидов у пациентов с бактериальной пневмонией обнаружили положительный эффект. Отмечается, что пациенты с бактериальной пневмонией имеют лучшие результаты лечения при применении кортикостероидов с соответствующими антибактериальными препаратами, а раннее назначение противовирусной терапии может также снизить летальность.
Однако исследователи акцентируют внимание, что больные, которые применяли кортикостероиды, чаще имели суперинфекции, такую как вторичная бактериальная пневмония или инвазивная грибковая инфекция, а также у них чаще развивались обострения основного состояния и они дольше находились в отделениях интенсивной терапии.
Варианты применения кортикостероидов
Важно отметить, что эффекты кортикостероидов могут зависеть от некоторых факторов. ГКС может быть полезной у пациентов с индексом оксигенации <300, но повышать частоту 60-дневной летальности у лиц с показателем> 300.
Также важно время инициации кортикостероидов, ведь по сравнению с неназначением этих препаратов, применение кортикостероидов в первые трое суток ассоциировано с повышением смертности у пациентов с пневмонией.
Также кортикостероиды вызывают положительное влияние при применении их на ранней стадии развития острого респираторного дистресс-синдрома, но в противном случае они повышают летальность.
Не менее важна доза кортикостероидов, ведь обнаружено, что применение этих препаратов в высоких дозах связано с высокой летальностью и более значительным выделением вируса. В некоторых исследованиях летальность была вдвое выше у пациентов, получавших кортикостероиды в высоких дозах, чем у тех, кто получал их в умеренно низких дозах.
Принципы диагностики и лечения микоплазменных инфекций дыхательных путей
Также необходимо учитывать, что во многих исследованиях пациенты получали кортикостероиды, когда их шоковое состояние не реагировало на применение инфузионной или вазопрессорной терапии, то есть они находились в значительно более тяжелом состоянии. Поэтому в этом случае не ясно, связан повышенный риск летальности непосредственно с использованием кортикостероидов, или с тяжестью заболевания.
Учитывая вышесказанное, исследователи пришли к выводу, что кортикостероиды могут повысить смертность у больных гриппозной пневмонией.
Лихорадка и кашель могут быть признаками воспаления легких
Источник
В опубликованном в 2015 г. в журнале Annals of Internal Medicine мета-анализе [1] суммированы данные по использованию глюкокортикоидов в лечении пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Данный мета-анализ был опубликован несколько позднее после того, как медицинской общественности стали доступны результаты двух крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших, что применение глюкокортикоидов уменьшает время, требуемое для достижения клинической стабильности состояния пациента, а также уменьшает длительность пребывания в стационаре [2, 3]. Летальность в указанных двух исследованиях рассматривалась в качестве вторичного критерия, и не было продемонстрировано различий в уровнях летальности между пациентами, получавшими и не получавшими глюкококртикоиды.
В Кокрановском систематическом обзоре, опубликованном в 2011 г., были получены аналогичные данные, а именно, были получены доказательства более быстрого клинического разрешения пневмонии и отсутствие доказательств влияние глюкокортикоидов на летальность при ВП [4].
В мета-анализе, опубликованном в журнале Annals of Internal Medicine, оценивались различные критерии эффективности, и было включено значительно большее число пациентов, чем в Кокрановском обзоре 2011 г. Если коротко суммировать результаты мета-анализа 2015 г., то можно отметить, что опубликованные сведения лишь подтверждают то, что и так было уже известно. Применение глюкокортикоидов при ВП уменьшает время до достижения пациентом стабильного состояния и сокращает длительность пребывания в стационаре. На фоне применения стероидов возможно развитие клинически незначимой гипергликемии. С точки зрения доказательно-обоснованных перспектив, эти результаты звучат не очень примечательно, особенно в связи с тем, что самое старое исследование, включенное в этот мета-анализ, датируется 1972 г. Оказывается, врачи пытаются выявить эффекты глюкокортикоидов при ВП уже в течение более 40 лет.
При детальном анализе данное исследование следует рассматривать как весьма важное, поскольку оно (в некоторой степени) нивелирует имевшуюся неопределённость. Мета-анализы всегда полны сложными статистическими методиками, которые трудны для восприятия и понимания среднестатистическим врачом. Авторы мета-анализа 2015 г. отмечают, что при проведении оценки исследований оказалось, что они гетерогенны, разного качества и не исключены систематические ошибки. Хотя авторы и провели огромную статистическую работу, отдельные исследования и их дизайны остались неопределёнными. Режимы дозирования глюкокортикоидов, длительность применения, конкретно использовавшийся препарат варьировали в значительной степени. Пациенты получали преднизолон, гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон. Кратность и длительность применения варьировали от однократного введения в виде продолжительной инфузии до применения в течение более 9 дней. А ведь именно эта информация нужна практическим врачам, если применение глюкокортикоидов действительно целесообразно при ВП. Авторы мета-анализа заключают с высокой долей определённости, что глюкокортикоиды полезны при ВП. По данным исследований, выполненных на высоком методологическом уровне, можно заявить с умеренно-высокой определённостью, что использование глюкокортикоидов сокращает длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития респираторного дистресс-синдрома, сокращает время до клинического разрешения пневмонии и уменьшает необходимость в проведнии механической вентиляции.
Единственным нежелательным явлением на фоне применения глюкокортикоидов было незначительное повышение уровня глюкозы.
Список литературы:
- Siemieniuk R, Meade MO, Alonso-Coello P, et al.
Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis.
Ann Intern Med. 2015; 163: 519-528. - Blum C, Nigro N, Briel M, et al.
Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial.
Lancet. 2015; 385: 1511-1518. - Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al.
Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial.
JAMA. 2015; 313: 677-686. - Chen Y, Li K, Pu H, Wu T.
Corticosteroids for pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 3: CD007720.
5411
глюкокортикоиды, внебольничная пневмония, мета-анализ
Источник
Глюкокортикостероиды и нестероидные препараты при воспалении легких.Пролиферация активированных Т-лимфоцитов CD4+, 45RO эффективно блокировалась кортикостероидами, а клетки памяти (CD4+, 45RO+) в 100 раз менее чувствительны к действию кортикостероидов. Возможно, таков механизм развития резистентности к кортикостероидам при хроническом воспалении, когда длительная избыточная стимуляция Т-клеток антигенами за счет персистирующей инфекции индуцирует их резистентность к кортикостероидам. Кортикостероиды способствуют генерации эффекторных Т-клеток, секретирующих большие количества противовоспалительных цитокинов IL-10 и IL-4, хотя количества секретируемых IL-5 и IFNy снижаются. Блокирующее действие кортикостероидов на синтез IL-5 и IFNy полезно при лечении острого воспаления. Усиленно продуцируемый при этом IL-10 работает как природный супрессор иммунного ответа, вызывая снижение экспрессии МНС 2 класса, пролиферации антиген-специфических Т-клеток, угнетая продукцию провоспалительных цитокинов и усиливая продукцию IL-1 рецепторного антагониста моноцитами. При атопических реакциях в легких скапливается повышенное количество IL-4, IL-5 -продуцирующих Т-клеток. При лечении преднизолоном больных бронхиальной астмой в Т-клетках БАЛ отмечено снижение количества тРНК для IL-4 и IL-5 и повышение — для IFNy. Успех лечения атопических вариантов воспаления кортикостероидами зависит от супрессии продукции Т-клетками ТН2 — цитокинов. Разное влияние кортикостероидов на ТН1 и ТН2 может быть связано с различиями между этими субпопуляциями клеток по количеству рецепторов для кортикостероидов, по их аффинности. Эти параметры контролируются цитокинами: комбинация IL-2 и IL-4 снижает аффинность кортикостероидных рецепторов, повышает их количество и снижает ингибирующий эффект кортикостероидов на пролиферацию Т-лимфоцитов. IFNy оказывает прямо противоположное действие на кортикостероидные рецепторы.
Резистентность к кортикостероидам может развиться в случае дифференцировки ТНО в отсутствие IL-4 и в присутствии высокой концентрации IFNy. — активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак), которые наиболее эффективны при остром воспалении; Разные препараты из группы NSAIDs различаются по способам угнетения продукции простагландинов. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу путем ацетилирования. Кроме того, аспирин блокирует тромбоксан А2 — тромбоцит-аггрегирующий фактор, с чем связано его применение для профилактики тромбообразования. Угнетение циклооксигеназы ведет к активизации липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, что ведет к избыточной продукции лейкотриенов. Единственный из всех препаратов группы NSAIDs — индометацин ингибирует непосредственно фосфолипазу А, что ведет к угнетению продукции и простагландинов, и лейкотриенов. Салицилаты, азапропазон, фенилбутазон в качестве дополнительного механизма противовоспалительного действия проявляют способность ингибировать продукцию супероксидных радикалов и связывать их в качестве скавенджеров. Кроме того, эти и другие препараты из группы NSAIDs проявляют способность ингибировать процессы рекрутирования гранулоцитов и моноцитов в очаг воспаления, секрецию и активность протеолитических лизосомных ферментов, процессы синтеза протеогликанов и глюкозамингликанов в соединительной ткани. В последние годы были выявлены неоднозначные эффекты препаратов группы NSAIDs в отношении цитокиновой регуляторной сети. Синтезированы препараты нового поколения NSAIDs: ромазарит, тенидап, приномид, которые способны ингибировать продукцию IL-1 и его активность. Вместе с тем, препараты, ингибирующие продукцию простагландинов, могут усиливать продукцию IL-1, которая находится под негативным контролем PGE,. Кроме того, угнетение циклооксигеназного пути и сопутствующая активизация липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием препаратов группы NSAIDs имеют в качестве следствия избыточную продукцию лейкотриенов, среди которых LTB4 может усиливать IL-1-ответ моноцитов/макрофагов. В последние годы были обнаружены новые простагландин-независимые механизмы действия препаратов группы NSAIDs. В частности, было показано, что высокие дозы салицилатов могут ингибировать активность фактора транскрипции NFkB в лимфоидных клетках и макрофагах. Фактор транскрипции NFkB в цитоплазме клеток находится в неактивной форме за счет связи с ингибитором IkB-cc. После стимуляции клеток TNF-cc ингибитор 1кВ-сс фосфорилируется, распадается и освободившийся фактор транскрипции NFkB перемещается в ядро, что ведет к экспрессии многих генов, контролирующих продукцию многих медиаторов воспаления, включая адгезионные молекулы и цитокины. Агенты, блокирующие NFkB/ IkB-cc — сигнальный путь, способны ингибировать многие воспалительные процессы. В эндотелиальных клетках аспирин ингибирует NFkB — зависимую индукцию VCAM-1 и Е-селектина, снижая тем самым статичную адгезию моноцитов на эндотелии. Салицилат натрия ингибирует TNF-cc -индуцированную транслокацию NFkB, так как ингибирует фосфорилирование 1кВ-сс-белка, что ведет к его стабилизации. При этом салицилат натрия ингибирует TNF-cc-индуцированное повышение уровней экспрессии VCAM-1, ICAM-1, Е-селектина, на экспрессию которых не влиял индометацин, т.е. этот эффект не зависит от ингибиции циклооксигеназ. — Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.» Оглавление темы «Лечение воспаления легких.»: |
Источник
