Показания для госпитализации детей с острой пневмонией

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (МКБ X). «Золотой стандарт» (WHO, 1990) диагностики пневмонии у детей сочетает синдромы дыхательных расстройств, физикальных данных и очаговых или сегментарных изменений на рентгенограмме.

Этиология пневмоний зависит от места заболевания (дом или больница) и возраста ребенка. Возрастные влияния на этиологию болезни представлены в табл. 18.

Таблица 18. Этиология внебольничных пневмоний у детей

Классификация пневмонии (по итогам симпозиума педиатров-пульмонологов России и заседания проблемной комиссии по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких Ученого Медицинского Совета МЗ РФ, 1998) представлена ниже:

В зависимости от условий инфицирования:

■ внебольничная («домашняя», амбулаторная), наиболее

■ частые возбудители — пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, моракселла;

■ внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), наиболее частые возбудители — стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, серрация и др.).

По форме:

■ бронхопневмония:

■ очаговая;

■ сегментарная;

■ очагово-сливная;

■ крупозная;

■ интерстициальная.



По течению:

■ острое;

■ затяжное;

■ хроническое (с 8 мес).



В зависимости от характера течения:

■ неосложненная;

■ осложненная:

— легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

— внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс взрослых).

При формулировке в диагнозе пневмонии отражаются:

■ этиология (бактериальная, атипичная);

■ локализация (внебольничная, внутрибольничная);

■ распространенность процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

■ степень тяжести (крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести, легкого течения);

■ фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);

■ наличие осложнений (внутрилегочных и внелегочных);

■ исход заболевания.

Клиническая диагностика острых пневмоний

Нужно отметить, что патогномоничных симптомов у пневмонии нет. Однако можно указать наиболее характерные признаки:

1. Лихорадка более 3-х суток. При ОРВИ она наблюдается так долго лишь у 20% больных (грипп, аденовирусная инфекция).

2. Тахипноэ: у детей младше 2-х месяцев — более 60 в минуту, у детей от 2-х месяцев до 12 месяцев более 50 в минуту, у детей от 1 года до 5 лет — более 40 в минуту.

3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, вне обструкции, крупа.

4. Кряхтящее дыхание, если в процесс вовлекается плевра.

5. Локальные физикальные феномены: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, бронхофония.

6. Хрипы — их асимметрия или локальность.

7. Цианоз, который наблюдается лишь при тяжелом течении пневмонии.

8. Токсикоз.

9. Изменения в гемограмме в форме инфекционно-бактериальных сдвигов (лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ). Наличие инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких.

Идентификация возбудителя пневмонии должна быть проведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что вначале лечение пневмонии всегда носит эмпирический характер. Если клиническое улучшение в течение 3-х суток не наступает, показаны инвазивные исследования.

Факторы, влияющие на тяжесть пневмонии

1. Свойства микроорганизма: многие штаммы стафилококков, пневмококков, гемофильной палочки типа b, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрация могут вызывать крупные инфильтраты со склонностью к нагноению и развитием синпневмонических плевритов. Менее вирулентные микробные штаммы, а также микоплазмы, хламидии вызывают катаральное воспаление без деструкции легочной ткани и плеврита.

2. Преморбидный статус ребенка: дерматореспираторная атопия, гипотрофия, аномалии развития легких и наследственные заболевания (муковисцидоз, синдром привычной аспирации пищи и др.), тяжелая перинатальная патология у детей первых месяцев жизни, внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные состояния.

В основу определения показаний для лечения детей с острой пневмонией на дому нами взяты положения.

Показания для лечения детей с острой пневмонией на дому:

1) нетяжелые формы, протекающие без осложнений;

2) отсутствие токсикоза;

3) отсутствие выраженной дыхательной и сердечной недостаточности;

4) наличие благоприятных жилищно-бытовых и материальных условий;

5) наличие достаточного уровня общей и санитарной культуры членов семьи;

6) наличие уверенности врача в четком выполнении родителями всех назначений врача;

7) отсутствие факторов риска у данного больного к затяжным, рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям;

8) обеспечение регулярного наблюдения врачом, медицинской сестрой и клинико-лабораторного контроля.

Показания для госпитализации ребенка в возрасте младше 3 лет, больного пневмонией (К.Ф. Ширяева, 1984):

1) наличие неблагоприятных социальных условий (неполная семья, плохие жилищные условия, антисанитария и др.);

2) отягощенный перинатальный анамнез, другой неблагоприятный преморбидный фон у ребенка, обусловливающие возможность иммунодефицита, судорог, неблагоприятного течения болезни;

3) повторные пневмонии в анамнезе;

4) отсутствие эффекта от лечения пневмонии дома в течение первых 3-х дней;

5) наличие выраженной антигенной нагрузки (грипп, ОРВИ и другие болезни) в течение последних 2-3 недель.

Тактика участкового педиатра при острых бронхопневмониях (В.К. Таточенко и др., 1995):

— у больных с четкими локальными физикальными изменениями в легких антибактериальное лечение следует начинать до R-логического подтверждения диагноза пневмонии;

— детей с однократным повышением температуры до 38 С, с симптомами интоксикации, одышки без локальных физикальных изменений и признаков разлитого бронхита следует направлять на R-логическое обследование. При длительной лихорадке (3 дня и более) антибактериальная терапия назначается до R-логического обследования;

— детям с признаками разлитого бронхита, выраженной лихорадкой, наличием симптомов интоксикации необходимо R-логическое обследование;

— у детей с синдромом бронхиальной обструкции, сохранением лихорадки, наличием стойких локальных физикальных изменений необходимо R-логическое обследование;

— детям с температурой выше 38 °С и при отсутствии симптомов интоксикации, локальных физикальных изменений, одышки К-логическое обследование и антибактериальная терапия не показаны.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

С каждым годом увеличивается количество случаев заболеваемости и процент госпитализированных больных с ВП. Ежегодно в развитых странах ВП заболевает 1,5% населения. По данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше 4 млн. американцев пе­реносят пневмонию. В России ежегодно болеют более 3 млн. человек, из которых более четверти нуждаются в ста­ционарном лечении
Следует отметить, что на протяжении последних лет в нашей стране возросло число ВП с тяжелым и затяжным течением. Во–первых, это связано с изменением этиологической структуры ВП (увеличение частоты встречаемости стафилококков, легионелл и грамотрицательных микроорганизмов, которые приводят к более тяжелому течению заболевания); во–вторых, с увеличением в популяции частоты антибиотикорезистентных штаммов возбудителей; в–третьих, с увеличением лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, преимущественно в старшей возрастной группе.
Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, отмечается увеличение летальности больных от пневмонии, особенно при тяжелом течении. Уровень летальности в среднем колеблется от 2–3 до 25%, а среди больных старше 60 лет достигает 40%
В настоящее время не вызывает сомнения, что объе­ктивная оценка тяжести состояния больных позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода.
Неотъемлемой частью медицины, основанной на доказательствах, становятся согласительные рекомендации по ведению больных с теми или иными заболеваниями. Вероятно, это объясняется тем, что они являют собой удачный синтез огромного объема информации в рамках одного документа, предоставляя практическому врачу детальный, накопленный годами и десятилетиями клинический и научно–практический опыт. С момента своего опубликования они становятся своеобразными стандартами оказания медицинской помощи. В этом контексте особый интерес представляет сравнительный анализ критериев госпитализации больных с внебольничной пневмонией в соответствии с рекомендациями Амери­кан­ского общества инфекционистов, Европейского респираторного общества, Британского торакального общества и Российских стандартов.
В желании оптимизировать перечень диагностических исследований и подходы к антибактериальной терапии ВБП с начала 90–х годов XX века стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации по ведению пациентов с ВБП – Канадского общества инфекционных болезней – КОИБ (1993), Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Амери­канского общества инфекционных болезней – АОИБ (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др.
Приверженность практических врачей подобным рекомендациям способствует минимизации стоимости лечения, сокращению сроков стационарного лечения и сопровождается снижением летальности.
Очевидно, что подобные рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу, которую предлагалось понимать лишь как разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных, хорошо организованных контролируемых исследований. Принципиально важным является разделение пациентов на амбулаторных, то есть тех, кого следует лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, то есть тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации. На основе этого разделения меняется объем диагностических исследований и тактика антибактериальной терапии.
Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых выпускались Американским обществом инфекционистов в 1998 и 2000 гг. В связи с ростом устойчивости к антимикробным препаратам рекомендации стали обновляться каждые 2–3 года.
Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT), предложенная M.J. Fine в 1997 г. На основании данной шкалы был сформирован алгоритм, позволяющий предсказывать летальность больных в течение последующих 30 дней. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания.
В соответствии с прогностическими критериями вне­больничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска.
Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации.
К сожалению, прогностические критерии M.J. Fine оставляют без внимания ряд важных аспектов, таких как социальный (возможность терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие сопутствующих заболеваний). В то время как значительное число пациентов с ВП оказывается в стационаре именно в связи с обострением сопутствующей патологии (25–50% от числа всех госпитализируемых). Кроме того, подсчет суммы баллов требует много времени.
В соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (2001) пациенты с внебольничной пневмонией, подлежащие госпитализации, должны соответствовать следующим основным критериям:
• возраст 50 лет и старше
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний,
• мочевина крови >7 ммоль/л
• частота дыхательных движений грудной клетки >30/мин.
• артериальное давление: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт.ст.,
а также имеют значение дополнительные критерии:
• гипоксемия –SO2<92%
• двухстороннее или мультилобулярное поражение легочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки
При анализе критериев госпитализации пациентов с ВП British Thoracic Society не учитываются как социальные аспекты, так и медицинские аспекты, учитываемые при госпитализации пациентов старшей возрастной группы ( наличие сопутствующей патологии и т.д.), т.к. они были разработаны в первую очередь для оценки тяжести и прогноза заболевания. Кроме того, использование этих критериев предусматривает проведение комплексного обследования больного (газы артериальной крови, биохимический анализ крови), малодоступного в амбулаторных условиях. Поэтому ряд экспертов предлагают использовать некоторые более простые критерии. Например, Европейское респираторное общество предложило ряд клинических критериев, делающих госпитализацию необходимой.
Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества):
• Наличие болей в грудной клетке
• Число сердечных сокращений >125 уд/мин.
• Температура тела <35°C или>40°С
• Число дыхательных движений >30/мин.
• Цианоз
• Артериальное давление <90/60 мм рт.ст.
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций). Во всех вышеуказанных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже – госпитализация в ОИТ.
Лабораторные и клинические критерии
госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Евро­пей­ского респираторного общества)
Выраженная дыхательная недостаточность:
• число дыхательных движений >30 /мин;
• PaO2/FiO2<250 мм рт.ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).
Нестабильность гемодинамики:
• артериальное давление <90/60 мм рт.ст.;
• потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).
Метаболические и гематологические критерии:
• ацидоз (рН<7,3);
• ДВС–синдром;
• острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
• выраженная недостаточность других органов и систем.
Одновременно эксперты Европейского респираторного общества выделяют несколько групп больных с относительными показаниями к госпитализации:
1. Больные, у которых первоначально назначенный антибиотик оказался неэффективным.
2. Больные с высоким риском инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами или резистентными штаммами пневмококка (возраст старше 65 лет; пациенты из интернатов и домов для престарелых; лица, страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной недостаточности, неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности; больные, недавно перенесшие острые вирусные инфекции дыхательных путей; пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки; пациенты, которые недавно госпитализировались или получали антибиотики).
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
Эти группы пациентов должны проходить тщательное клинико–лабораторное обследование. При выявлении в ходе обследования какого–либо из критериев, перечисленных ниже, показана госпитализация в стационар.
Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний
в стационар (рекомендации Европейского
респираторного общества)
• Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл).
• Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл).
• Ацидоз (рН<7,3).
• Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС–синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина.
• Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование.
В соответствии с Российскими стандартами разработаны критерии для госпитализации больных внебольничной пневмонией, которых следует лечить амбулаторно.
Госпитализировать больных необходимо по следующим показаниям:
• Возраст старше 70 лет
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней
• Спутанность или снижение сознания
• Возможная аспирация
• Число дыханий более 30 в 1 минуту
• Нестабильная гемодинамика
• Септический шок
• Инфекционные метастазы
• Многодолевое поражение
• Экссудативный плеврит
• Абсцедирование
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз >20 000
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л
• Социальные показания
На основании анализа различных рекомендваций для госпитализации ВП, нами был предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм, который включает в себя оценку критериев, тяжести течения и формулировку диагноза на уровне приемного отделения. Это позволяет принять решение о госпитализации в терапевтическое отделение или в отделение реанимации (ОР).
Лечение госпитализированных больных ВП осуществляется по схемам, которые включают в себя разделение больных на 4 группы (табл. 1).
Обращает на себя внимание обязательное добавление макролидных антибиотиков (азалиды) в схемы лечения ВП при более тяжелом течении заболевания. Это связано с высокой активностью препаратов в отношении «атипичных» микроорганизмов и приводит к улучшению прогноза заболевания. При этом достигается снижение длительности лихорадочного периода, госпитализации, показателя летальности и уменьшения стоимости лечения. Например, один из представителей этой группы – азитромицин (Азитрус, ОАО «Синтез» Курган) является высокоэффективными антибактериальным средством с высоким профилем безопасности. Препарат обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками – высокой степенью накопления в тканях (внутриклеточная депозиция), превышающей уровни в плазме крови в 10–100 раз. Максимальная концентрация азитромицина отмечается в легочной ткани. Кроме того, препарат действует длительно (Т1/2 = 2–4 дня.) с наличием постантибиотического эффекта (поддержание эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 3–5 дней после отмены препарата) против S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, причем по продолжительности постантибиотического действия по отношению к H. in¬flu¬enzae, L. pneumophila азитромицин превосходит кларитромицин. В последнее время считается, что макролиды чаще, чем