Показания к госпитализации при среднем отите

Острый средний отит – острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).

Классификация и клиническая картина:

Острый средний отит отличается определенной последовательностью развития патологического процесса и симптоматики. С практической точки зрения целесообразно различать три стадии типичного течения острого среднего отита.

I стадия катарального воспаления (рис. 1) – характерны жалобы на боль в ухе, повышение температуры, недомогания, слабости, снижение слуха; при осмотре выявляются втянутость, гиперемия барабанной перепонки, инъекция сосудов.

II стадия — гнойного воспаления:

А) Доперфоративная (рис. 2) – отмечается нарастание боли в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок или темя, заложенность и шум в ухе, недомогания, слабости, повышение температуры тела до 38-39 0С. При отоскопии – разлитая гиперемия барабанной перепонки, исчезновение опознавательных знаков перепонки, она выпячивается, становится инфильтрированной.

Б) Перфоративная (рис. 3) –уменьшение боли, снижение температуры, уменьшение выраженности симптомов интоксикации, появляются выделения из уха обильные, слизисто-гнойные. при отоскопии – наблюдается пульсирующий рефлекс (когда гной выделяется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу), перфорация барабанной перепонки.

III Стадия разрешения процесса.

Возможные исходы:

— полное выздоровление (восстановление целостности барабанной перепонки и слуховой функции)

— хронизация процесса

— формирование отогенных осложнений (мастоидит, тимпаногенный лабиринтит и т. д. )

Этиология

Основными этиологическими факторами острого среднего отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus aureus. Определенную роль в развитии острого среднего отита играет вирусная инфекция.

Диагностика

Диагностика при типичном течении острого гнойного среднего отита не представляет сложностей. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. Иногда средний отит приходится дифференцировать с наружным отитом.

Патогенез.

Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0, 1 мм) и представляет собой мукопериост (т. е. одно целое с надкостницей), поэтому воспалительная реакция носит характер мукопериостита. В результате резкого нарушения функции слуховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка становится значительно утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепенно становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспаления количество их уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После этого перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления является нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

Лечение:

Показанием к госпитализации является возраст больного до 2-х лет, а также независимо от возраста тяжелое или осложненное течение острого среднего отита.

Немедикаментозное лечение: противовоспалительным и болеутоляющим действием на начальных этапах развития воспалительного процесса в среднем ухе обладают физиотерапевтические методы воздействия: соллюкс, УВЧ, согревающий компресс на околоушную область.

Медикаментозное лечение: на первой стадии заболевание показано назначение ушных капель, обладающих местным противовоспалительными анальгезирующим действием, интраназальных сосудосуживающих средств, обеспечивающих восстановление носового дыхания и проходимость слуховой трубы.

Эффективность местного применения антибиотиков в виде ушных капель при остром среднем отите требует подтверждения. В первую очередь при закапывании антибиотика в наружный слуховой проход его концентрация в полостях среднего уха не достигает терапевтических значений.

При наличии воспалительных изменений в полости носа необходимо промывание носа 0. 9% раствором хлорида натрия, эвакуация назального секрета. Жаропонижающие препараты применяются при повышении температуры выше 39 С.

Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения острого среднего отита, а также у детей в возрасте до 2 лет и у пациентов с иммунодефецитными состояниями. При эмпирической антибиотикотерапии острого среднего отита предпочтение следует отдавать амоксицииллину, альтернативными препаратами являются макролиды. При отсутствии клинической эффективности в течение 2 суток, а также пациентам получавшим антибиотики в течение последнего месяца можно назначить амоксиклав или цефалоспорины II-III поколения. При легком и среднетяжелом течении показан пероральный прием антибиотиков. При тяжелом и осложненном течении отита антибиотики вводятся парентерально, после улучшения состояния больного через 3-4 суток рекомендуется переходить на пероральный прием. Длительность антибиотикотерапии при неосложненном течении 7-10 дней. У детей до 2 лет и лиц с отягощенным анамнезом, тяжелым течение заболевания, наличием отогенных осложнений сроки применения антибиотиков могут быть увеличены до 14 дней и более. Обязательна оценка эффективности антибиотикотерапии через 48-72 часа.

При отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки у больных острым гнойным средним отитом при нарастании гипертермии и признаков интоксикации показан парацентез барабанной перепонки.

Источник

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

— д. м.н., профессор

— к. м.н.

Определение. Острый гнойный средний отит — это воспаление среднего уха. Воспалительный процесс при нем не ограничивается барабанной полостью, а распространяется на все полости среднего уха (слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка).

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
H66.0	Острый гнойный средний отит

Классификация. С практической точки зрения важным является разделение острого среднего отита на доперфоративную стадию (острый катаральный средний отит) и стадию перфоративную (острый гнойный средний отит) так как лечение при них имеет свои особенности. Заболевание чаще наблюдается у детей, чем у взрослых, что объясняется особенностями детского уха и организма в целом.

Этиология. Возникает острый средний отит при попадании возбудителя (стрептококка, пневмококка, стафилококка и другой микрофлоры) в барабанную полость в условиях нарушенной реактивности организма. Наиболее частым путем проникновения инфекции в среднее ухо является тубарный. Факторами, способствующими этому являются — неправильное сморкание (одномоментно через обе половины носа), чихание, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодолевает барьер мерцательного эпителия слуховой трубы. Предрасполагающими моментами для возникновения острого среднего отита служат хронические процессы в носу и носоглотке (острые и хронические риниты, синуситы, аденоиды и другие заболевания) нарушающие вентиляционную и дренажную функции слуховых труб.

Частота возникновения острого среднего отита у детей объясняется тем, что в раннем детстве слуховая труба короткая, широкая и расположена более горизонтально, чем у взрослых. В первые месяцы жизни новорожденного в барабанной полости содержится миксоидная ткань, являющаяся хорошей средой для развития микробной флоры. В этот период у детей еще не сформирован системный и местный иммунитет, и они чаще болеют острыми инфекционными заболеваниями, которые нередко осложняются острым отитом.

Патогенез. Резкое утолщение слизистой оболочки барабанной полости, сосредоточение в ней гнойного экссудата приводят к повышению давления и сдавлению нервных окончаний и рецепторов. Этим объясняется резкая боль в ухе при остром гнойном среднем отите. Происходит всасывание токсинов в кровь, микробов, продуктов воспаления, что способствует появлению лихорадки и признаков интоксикации. Сосредоточение экссудата в барабанной полости сопровождается нарушением слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. Давление экссудата на барабанную перепонку вызывает ее прорыв и оторею, что способствует стиханию оталгии.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в барабанной полости начинается с гиперемии (расширение кровеносных сосудов) и нарушение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к отеку и последующей мелкоклеточной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости. Барабанная перепонка становиться толще (в 20-30 раз) В барабанной полости появляется экссудат. Сначала серозный, в дальнейшем он становиться слизисто-гнойным и содержит большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Эпителий местами эрозируется, появляются грануляции.

Клиническая картина. Симптомы острого воспаления среднего уха могут быть самыми разнообразными. Начинается заболевание обычно остро с ощущения полноты и заложенности в ухе, понижения слуха, шума и сильных стреляющих болей в ухе, повышения температуры тела. Обычно сильная и нарастающая боль ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную область или в затылок, иногда в зубы. В последнем случае зубная боль может быть настолько выраженной и маскирующей боль в ухе, что больные обращаются к зубному врачу.

При отоскопии отмечается инъекция сосудов барабанной перепонки и ее втянутость в сторону барабанной полости, что подтверждается укорочением светового конуса (начальная стадия), позже развивается выраженная ее гиперемия (рис.1).

Показания к госпитализации при среднем отите

Рис. 1. Острый катаральный средний отит.

Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток) делаются неразличимыми, световой рефлекс (конус) исчезает. При скоплении в барабанной полости экссудата определяется выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход (рис. 2. а) с последующим самостоятельным прорывом гноя, то есть образование перфорации (рис.2. б ), после чего боли стихают и температура тела снижается. В области прободения виден так называемый пульсирующий рефлекс, зависящий от капельки гноя, выделяющейся через перфорацию под давлением из барабанной полости. Эта пульсация в свою очередь зависит от пульсации расширенных сосудов слизистой оболочки барабанной полости. Выделения из уха вначале бывают серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные, более густые, обычно без запаха.

а Показания к госпитализации при среднем отите б

Рис. 2. а– выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход; б – перфорация в натянутой части барабанной перепонки.

В типичном течении острого среднего отита различают три периода. В начальном периоде симптомы как местные, так и общие характеризуют возникновение и нарастание воспалительного процесса. Во втором периоде, наступающем после прободения барабанной перепонки и появления гноетечения, воспалительный процесс постепенно регрессирует со смягчением местных и общих симптомов и нормализацией температуры тела и показателей крови. Третий период — это период разрешения воспалительного процесса, то есть прекращения гноетечения, закрытия перфорации, восстановления слуха. Указанные периоды болезни продолжаются чаще всего 15-20 дней.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:

1. Жалоб больного

2. Анамнеза заболевания

3. Объективного осмотра — отоскопии при наличии отоскопа

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Рекомендуемые вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

ü Как себя чувствуете?

ü Какая температура тела?

ü Когда возникли боли в ушах?

ü Есть ли шум в ушах или одном ухе?

ü Присутствует понижение слуха или нет, если да, на какое ухо?

ü На каком фоне возникли боли в ушах и понижение слуха? Предшествовало ли этому ОРВИ?

ü Есть ли выделения из ушей, какого они характера (водянистые, желтоватые, гнойные)?

ü Когда появились выделения из ушей болевой синдром стал выражен меньше?

ü Есть ли боли в заушной области?

ü Как дышит нос и есть ли выделения из носа?

ü Отмечал ранее отиты на оба или одно ухо?

ü Когда был последний отит?

ü Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

ü Купируется ли приступ применяемыми лекарственными средствами?

Лечение на догоспитальном этапе

1. Общее лечение на догоспитальном этапе заключается в назначении:

1.1. Жаропонижающие препараты (Парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г; Детям ректально 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет — 120–240мг, от 3 мес до 1 года — 24–120 мг) (B, 2++)

1.2. Болеутоляющие лекарственные средства (Метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора, или Кеторолак 10 — 30 мг вводят в/м, в/в.).(A, 1+)

2.Местное лечение:

Сосудосуживающие средства в нос — ксилометазолин интраназально взрослым и детям старше 6 лет по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю, детям до 6 лет — по 1–2 капли 0,05% раствора в каждую ноздрю (A, 1++)

Показания к медицинской эвакуации пациента в стационар

Больным с выраженным болевым синдромом в области уха или заушной области, перфоративным отитом, значительным понижением слуха, наличием выделений их ушей, явлениями системного головокружения, шумом в ушах показана срочная доставка в стационар.

Рекомендации для больных, не имеющих показаний к доставке в стационар, или отказавшихся от медицинской эвакуации

Пациентам с острым неперфоративным средним отитом показано назначение сосудосуживающих препаратов в нос с рекомендацией обратиться в ближайшие сутки к врачу-оториноларингологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:

1. Жалоб больного.

2. Анамнеза заболевания.

3. Объективного осмотра – отоскопический осмотр (гиперемия барабанной перепонки, отсутствие или стертость опознавательных контуров, выделения в наружном слуховом проходе, перфорации барабанной перепонки).

4. Результатов тональной аудиометрии (нарушение слуха по кондуктивному типу). (B, 2++).

5. Рентгенография в проекции Шюллера и Майера в перфоративной стадии для исключения мастоидита и деструктивных явлений в среднем ухе (B, 2++).

6. Компьютерная томография пирамид височных костей (при возможности, дает более детальное представление о целостности структур среднего уха) (B, 2++).

Лечение на госпитальном этапе.

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает в себя объем скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть вызван врач-оториноларинголог.

Показания к госпитализации.

Прогноз. При наличии хорошей реактивности организма и/или рационального своевременного лечения острый гнойный средний отит может закончиться рассасыванием экссудата, полным восстановлением функции слизистой оболочки и слуха. Случается, что экссудат не рассасывается, а организуется с появлением рубцов и спаек, что приводит к развитию хронического адгезивного средного отита.

Острый отит в ряде случаев может протекать атипично. Объясняется это измененной реактивностью организма, спецификой возбудителя, а иногда особенностями строения височной кости. В таких случаях острое воспаление среднего уха может перейти в хроническую форму или явиться причиной острого мастоидита и тяжелых внутричерепных осложнений.

Рекомендуемый список литературы:

1. Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages

2. , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с.

3. Бабияк функциональная система / , . –СПб. : Гиппократ, 2007. – 432 с.

4. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с.: ил

5. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / В. Ф Богоявленский, . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил.

6. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с.

7. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»).

8. Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с.

9. Оториноларингология: учебник / , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с.

10. Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Источник