Показания к переводу на ивл при пневмонии

Известно, что при пневмониях тяжелого течения гипоксемия возникает не только в результате внутрилегочного шунтирования крови, но и в связи с сердечной недостаточностью (следствие тяжелой интоксикации) и уже в раннем периоде может быть обусловлена альвеолярным отеком легких. Интоксикация приводит также к нарушению кислородтранспортной функции крови. Немаловажную роль при поражении плевры играет болевой фактор, ограничивающий экскурсии грудной стенки. Из уже перечисленного ясно, что лечение дыхательной недостаточности при пневмонии является сложной задачей. При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддержку следует начинать, не дожидаясь появления признаков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, Ра02 до 60 мм рт.ст, и Sp02 ниже 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют применения методов BBJI: СДППД, а если это не приводит к быстрому улучшению состояния больного, вентиляции с поддержкой давлением, которые следует проводить неинвазивно, через носовую или лицевую маску. При последнем способе вначале целесообразно повысить Fi02 до 0,8—1,0, но не более чем на 4—6 ч, а затем постепенно снизить до 0,65—0,7. Задаваемое давление следует подбирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательного комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы давление достигает 25—30 см вод.ст., а в отдельных наблюдениях и выше). Однако плохая переносимость больным методов BBJI, невозможность уменьшить Fi02 без снижения Ра02, сохранение или нарастание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесообразность продолжения ВВЛ и требуют перехода к ИВЛ. Показания к ИВЛ: — нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации); — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры; — прогрессирующая гипоксемия со снижением Ра02 ниже 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаС02 выше 45 мм рт.ст. Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание к немедленному началу искусственной вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективнее. Особенности проведения ИВЛ при пневмонии. Если при острой пневмонии развивается тяжелая дыхательная недостаточность, как правило, это происходит при распространенном двустороннем поражении легких. Показано удлинение фазы вдоха (Ti:TE не менее 1:1; при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2:1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха («рампообразная кривая»). Если это невозможно осуществить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15 % от длительности вдоха. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине Ра02, параметрам гемодинамики и растяжимости легких. Вместо последней можно ориентироваться на Ceff (см. главу 23). Также показан режим периодического раздувания легких. Целесообразно также периодически (не реже чем через каждые 2 ч) использовать прием мобилизации альвеол, хотя при пневмонии он, как правило, менее эффективен, чем при ОРДС [Urn С. М. et al., 2003]. Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), Ра02 остается ниже 70 мм рт.ст, и Sa02 — ниже 92—93 %, приходится применять увеличенное Fi02, у некоторых больных до 1,0 в течение нескольких суток. Альтернативой ИВЛ с ПДКВ при сохраняющейся гипоксемии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ. Считаем необходимым еще раз напомнить, что при использовании данной методики во избежание баротравмы легких предохранительный клапан традиционного респиратора должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению Рпик выше 35—40 см вод.ст. При стойкой гипоксемии целесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох до 4:1, как это описано в предыдущей главе. Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, описанными в предыдущей главе, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции), как при ОРДС. При крайне тяжелом течении пневмококковой пневмонии в эксперименте показана целесообразность применения частичной жидкостной ИВЛ [Dickson Е. et al., 2002]. Однако во многих наблюдениях одно из легких страдает в значительно большей степени. В таких ситуациях целесообразно периодическое укладывание больного на «здоровый бок», при этом наиболее пораженное легкое становится гравитационно-независимым и достигается эффект, сходный с воздействием прон-позиции [Неверии В. К. и др., 2000; Власенко А. В., Неверии В. К., 2002]. Но не следует забывать, что при длительном положении больного на одном боку может произойти транссудация жидкости в ниже лежащее легкое, что еще больше уменьшит его дыхательный объем и приведет к сужению дыхательных путей. Снижение функциональной остаточной емкости и увеличение остаточного объема в этом легком приведут к возникновению областей с низким вентиляционно-перфузионным отношением и развитию ателектазов. В отдельных наблюдениях, при значительных трудностях устранения гипоксемии у больных с односторонним поражением легких, показано применение дифференцированного ПДКВ или дифференцированной ИВЛ двумя респираторами через двухпросветную эндотрахеальную трубку. При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о применении экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или метода «неподвижных легких» в брадипноическом режиме с малым дыхательным объемом (6—8 мл/кг) и экстракорпоральной элиминацией двуокиси углерода (Extracorporeal carbon dioxide removal — ECC02R). Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респираторным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при этом развивается выраженная гипокапния (РаС02 22—25 мм рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии больного более целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаС02, если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания. Чрезвычайно важен хороший уход за больным (систематическое изменение положения тела, щадящая техника санации дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Особое внимание следует обратить на полноценное кондиционирование вдыхаемой газовой смеси. Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интенсивного лечения: коррекцию водно-электролитного баланса и свертывающих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление микроциркуляции на периферии, и т. д. Краеугольным камнем лечения больных с пневмониями тяжелого течения является антибактериальная терапия. Для ее рационального выбора необходим подбор антибиотиков по чувствительности к ним флоры. Нельзя также не учитывать, что чувствительность микрофлоры к антибиотикам быстро меняется. Поэтому посевы содержимого дыхательных путей, крови и мочи необходимо в остром периоде повторять каждые 2—3 дня. Для выявления микрофлоры из дыхательных путей посев из мокроты, полученной при откашливании, неинформативен. Необходимо посеять материал, взятый при бронхофиброскопии, лучше всего при помощи так называемой закрытой щетки. У пациента, находящегося в крайне тяжелом состоянии на ИВЛ, бронхофиброскопия, с одной стороны, облегчается наличием эндотрахеальной трубки или трахеостомы, с другой — представляет большую опасность из-за углубления гипоксемии при прерывании респираторной поддержки на время процедуры. Мы настоятельно рекомендуем во время бронхофиброскопии использовать ВЧ ИВЛ, вводя канюлю, из которой подается прерывистая струя кислорода, в эндотрахеальную трубку, параллельно тубусу бронхофиброскопа. Одной из причин резистентности гипоксемии к респираторной поддержке может быть накопление большого объема внесосудистой воды в интерстиции и альвеолярном пространстве. Поэтому, если гипоксемия сохраняется, несмотря не все принимаемые меры, и отношение Pa02/Fi02 снижается, показана активная дегидратационная терапия. Н. J. Adrogue и М. J. Tobin (1997) рекомендуют применять высокие дозы фуросемида (от 250 до 4000 мг/сут) в комбинации с сосудорасширяющими средствами типа допамина в низкой или средней дозе (инфузии со скоростью от 1 до 5 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта авторы предлагают комбинацию одновременно применяемых от двух до четырех диуретиков, действующих на различные сегменты почечного канальца, например петлевые диуретики (лазикс, фуросемид), тиазид (гипотиазид), ацетазоламид (диакарб), калийсберегающие диуретики (триампур, верошпирон, спиронолактон, альдостерон). При наличии почечной недостаточности, нередко осложняющей течение крайне тяжелой пневмонии, или при развитии пневмонии на фоне ХПН показана ультрафильтрация крови — эффективный метод удаления жидкости у больных, которые не реагируют на мочегонные средства.

Респираторная поддержка при тяжелых формах гестоза
Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме, концепция «щадящей» ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации
Респираторная поддержка при астматическом состоянии
Задачи респираторной поддержки при ОРДС
Респираторная поддержка при обострении хронической дыхательной недостаточности
Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
Клинические синдромы при острых респираторных заболеваниях
Приложение 2 Физиотерапия при острых респираторных вирусных инфекциях
Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ
Респираторная поддержка при разлитом перитоните
Респираторная поддержка при массивной кровопотере

Источник

Одно из последствий коронавирусной инфекции — пневмония. Она может быть разной степени тяжести. По каким критериям реаниматологи решают, что пациента необходимо подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? Болезненная ли это манипуляция? Порталу «Здоровые люди» (24health.by)
рассказала об этом Ольга Светлицкая, врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.

Фото: upulmanologa.ru

Вирусная пневмония

Вирусы — уникальная форма жизни. Чтобы размножаться, им необходимо вставить свой генетический материал в клетку хозяина. Респираторные вирусы, соответственно, поражают клетки, которые выстилают поверхность верхних и нижних дыхательных путей, постепенно их разрушая. Это выражается в виде всем знакомых насморка, трахеита, ларингита.

Все намного сложнее, если вирусы поражают нижние дыхательные пути. В этом случае развивается вирусная пневмония. Чем больше объем поражения и ниже сопротивляемость организма, тем она тяжелее. У части пациентов может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности — острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние еще называется некардиогенный отек легких.

Лечение пневмонии

Главное проявление респираторного дистресс-синдрома — падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры. Чаще всего такое осложнение вызывают вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирусы, включая COVID-19.

Лечение в этом случае поддерживающее и обычно включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови мы контролируем с помощью специального прибора — пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. Медсестра или доктор надевают пациенту на палец специальный датчик — и через несколько секунд на дисплее появляется процентное содержание кислорода в крови. Если уровень кислорода более 95% — все хорошо. Если ниже, врач будет разбираться, в чем причина. Если уровень кислорода менее 92%, требуется так называемая оксигенотерапия (кислородотерапия) — дополнительная подача кислорода.

Какие показания к ИВЛ?

Существует несколько уровней респираторной поддержки.

При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль). Это небольшие пластиковые трубочки, которые вставляются в нос. Через них подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Такой метод позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе от 24% до 40% (в атмосферном воздухе — 21%). Это не доставляет практически никакого дискомфорта. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.

Иногда пациента переворачивают на живот, в так называемую прон-позицию. Это простая манипуляция позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Это действенная мера. Сейчас она наряду с кислородотерапией широко применяется у пациентов с COVID-19.

Может использоваться кислородная маска, что позволяет обеспечить еще большую концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси — до 60%.

Если проводимая кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает, уровень кислорода в крови не увеличивается (менее 90%), пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, принимается решение о переводе на искусственную вентиляцию легких.

Как делается ИВЛ?

В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.

Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.

Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути — желудочно-кишечный тракт. Используется специализированное сбалансированное питание, разработанное для реанимационных отделений. Но если родные принесут бульон и другую домашнюю еду, ее также введут через зонд.

Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.

Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот — для лучшего газообмена в легких.

Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно. К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).

Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками. И медицинскому персоналу надо мягко все объяснить, поговорить с человеком. Некоторые пациенты в дальнейшем могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию.

Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.

Источник

Пневмония – широко распространенное и опасное заболевание дыхательных путей, имеющее инфекционный характер. При этом заболевании нарушается легочная ткань, а в альвеолах скапливается воспалительная жидкость.

Пневмония является третьим по распространенности инфекционным осложнением и составляет 15–18%. Чаще встречаются только инфекции мягких тканей и болезни органов мочевыделительной системы. Особенно часто воспалением легких болеют те, кто находится в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля: патология наблюдается у каждого четвертого. Эта проблема связана длительностью пребывания пациентов в ОИТ.

Связь ИВЛ и пневмонии

Пневмония при ИВЛ – это сугубо больничная инфекция из группы нозокомиальных пневмоний. Она составляет одну пятую от всех случаев воспаления легких в медицинских учреждениях. Из-за подобных патологий увеличивается стоимость и длительность лечения.

Пневмония при ИВЛ Кроме того, из всех больничных болезней именно пневмония является основной причиной летального исхода. Столь опасные последствия связаны с тем, что болезнь осложняет уже имеющееся у пациента критическое состояние, для лечения которого требуется ИВЛ.

В англоязычных медицинских справочниках пневмония, возникшая в связи с ИВЛ, обозначается термином ventilator-associated pneumonia или сокращенно VAP. Некоторые отечественные авторы в своих трудах используют его перевод: «вентилятор-ассоциированное повреждение легких».

Пневмония может возникнуть как во время использования ИВЛ, так и после. Прогноз при пневмонии, возникшей после использования аппарата ИВЛ, обычно благоприятный. Тяжело приходится людям старше 65 лет, у которых после болезни могут возникнуть осложнения.

Основные причины ИВЛ пневмонии

При некоторых патологиях искусственная вентиляция легких – необходимая мера, но ее длительное применение может привести к осложнениям. Чем дольше человек проводит на аппарате ИВЛ, тем выше вероятность возникновения пневмонии.

Воспаление легких после ИВЛ возникает по следующим причинам:

влажность дыхательной смеси, воздействующей на дыхательный тракт, повреждают эпителий, из-за чего отмирают альвеолы;
неправильный уровень давления в аппарате способен повредить легкие и вызвать разрыв альвеол и бронхов;
избыточная подача кислорода травмирует мембрану в легких;
больной много курит;
была установлена трахеостома;
пациент старше 65 лет;
хроническое лечение болезней органов дыхания или врожденные пороки дыхательных путей;
наличие очагов инфекции, которая распространяется через систему кровообращения;
операции на грудной клетке в анамнезе;
абдоминальный сепсис;
кишечная недостаточность, приводящая к инфицированию легких;
использование при лечении антибиотиков;
многократные оперативные вмешательства;
больной находится на ИВЛ более трех суток.

За первые трое суток риск развития воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких очень мал. После 72-х часов он резко повышается, и к четвертым суткам шанс заболеть составляет около 50%, а на десятый день – уже 80%. Через две недели после пребывания на ИВЛ практические у всех пациентов наблюдается пневмония.

Исследования показали, что факторы, определяющие риск развития пневмонии, повышают и вероятность летального исхода. Уровень смертности выше у больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости.

Возбудители патологии

По статистике, возбудители пневмонии после искусственной вентиляции легких чаще всего относятся к группе грамотрицательных бактерий. Они являются виновниками заболевания примерно в 60% случаев. Примерами подобных бактерий являются палочка Фридлендера, кишечная палочка, протей мирабилис, палочка Пфайффера, легионелла и синегнойная палочка.

Пневмония вызвана палочкой Фридлендера

В каждом пятом случае возбудителем воспаления легких являются грамположительные бактерии из рода стафилококков, а именно золотистый стафилококк и пневмококк.

Изредка болезнь возникает из-за грибковых микроорганизмов (кандида альбиканс, аспергилл), вирусов (грипп, аденовирус) и бактерии класса микоплазмы.

Для правильного выбора лечебной тактики важно знать, какой именно микроорганизм стал причиной пневмонии при ИВЛ. В каждом лечебном учреждении имеются свои бактерии, отличающиеся по антибиотикорезистентности. Исходя из этого знания, врач может предположить, какая именно бактерия вызвала воспаление легких и подобрать антибиотики, подходящие для борьбы именно с этим возбудителем.

Методы диагностики

При постановке диагноза вентилятор-ассоциированноого повреждения легких врач ориентируется на жалобы больного, его физическое состояние после ИВЛ и результаты анализов.

К симптомам, свидетельствующим о возможном возникновении воспаления легких, относятся:

Интоксикация организма при ИВЛ пневмонии

продуктивный кашель;
болевые ощущения в грудной полости;
нарушение дыхания и одышка;
острая дыхательная недостаточность;
интоксикация организма.

При прослушивании больного с помощью фонендоскопа врач слышит сухие или влажные хрипы и звук трения плевры.

Для постановки диагноза нужны результаты бактериологического анализа крови и анализа мокроты. А также потребуется рентген грудной клетки, на котором будет видно, насколько болезнь успела поразить легкие: определяется присутствие инфильтратов и их расположение, наличие плеврального выпота и образования патологических очагов в легких.

Методы терапии

В качестве терапии при вентиляционной пневмонии применяются антибиотики. Как только болезнь обнаружена, врач назначает лекарственные препараты общего спектра в максимально допустимой дозе, чтобы не дожидаться результатов анализов. При выборе антибиотика учитывается аллергия пациента и побочные эффекты. После бактериологического исследования больному назначаются антибиотики более узкого действия. Обычно лекарства относятся к следующим группам: Макролиды

пенициллины;
цефалоспорины;
макролиды;
аминогликозиды;
линкозамиды;
карбапенемы.

Врач назначает методы терапии, исходя из состояния больного и тяжести заболевания. Если бактериологическое исследование не смогло определить возбудитель пневмонии, больному прописывается сразу несколько препаратов.

После двух недель приема антибиотик меняют, чтобы повысить эффективность лечения.

Кроме антибиотиков, проводится также дезинтоксикационная терапия, направленная на удаление из организма скопившихся в нем токсинов. Больному прописывают медикаменты, укрепляющие иммунитет и снижающие температуру. Если наблюдается продуктивный кашель, то для отхода мокроты из легких назначаются отхаркивающие препараты.

Антибактериальная терапия проводится до полного выздоровления, то есть до тех пор, пока рентген грудной клетки, общее состояние пациента и анализы не придут в норму.

Кроме антибиотиков, целесообразным является назначение противогрибковых препаратов и витаминов.

Иногда пневмония повторяется несколько раз. Если при этом страдает один и тот же участок легкого, используются хирургические методы лечения.

Профилактика болезни

Чтобы снизить риск развития пневмонии после применения аппарата искусственной вентиляции легких, врачи прибегают к следующим мерам:

Установка назогастрального зонда для профилактики пневмонии

обязательная дезинфекция аппарата ИВЛ после того как им пользовался предыдущий пациент;
смена и санация трубок для интубации каждые 48 часов;
санация бронхов после извлечения интубационной трубки;
прием медикаментов, уменьшающих выработку желудочного сока;
сочетание парентерального и энтерального питания;
установка назогастрального зонда.

Если врачи будут придерживаться вышеуказанных правил, риск возникновения воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких существенно снизится.

Видео по теме: Искусственная вентиляция легких

Источник