Попадают ли в кому от пневмонии

Болезни легких являются одной из основных причин смертности россиян по сей день. Медицина не стоит на месте, но враг слишком силен. В ситуации с новым коронавирусом опять страдают уязвимые легкие. О симптомах пневмонии, распространении вируса через кашель и чихание, а также способах защитить себя специально для «АН» рассказал профессор, зав. кафедрой пульмонологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова и член-корреспондент РАН Сергей АВДЕЕВ.

– Сергей Николаевич, в чем опасность пневмонии, вызванной коронавирусом? Чем она отличается от других видов пневмоний?

– Коронавирусная пневмония опасна потому, что это воспаление легких, которое имеет странность протекать бессимптомно. Доказано это на 100%. У бессимптомных пациентов появляются изменения в легких, которые трактуются как пневмония. Второй фактор, усложняющий лечение: сегодня ограничены средства лекарственной терапии. Официально признанных лекарств против COVID-19 нет, лечить приходится препаратами, эффективность которых нуждается в подтверждении. Третий: такая пневмония протекает по сценарию, где легкие могут быть поражены тотально – это массивная пневмония. Часто требуется респираторная поддержка – кислородотерапия и вентиляция легких.

– Мы часто слышим про необходимость применения ИВЛ при коронавирусе. Кому её назначают?

– Сейчас открыто много отделений и даже стационаров, в которые привозят людей с пневмонией, вызванной COVID-19. Предусмотрено отделение реанимации, в которых находятся реанимационные койки, необходимые таким пациентам. Сегодня примерно 10% всех госпитализированных в стационар, могут потребовать искусственную вентиляцию легких.

– Что происходит с легкими при атипичной пневмонии, вызванной коронавирусом? И как протекает болезнь в целом?

– Самый действенный метод – увидеть пневмонию на компьютерной томографии. Наши рентгенологи употребляют такие термины как «булыжная мостовая», симптом «матового стекла» — вот так она выглядит. Её можно узнать сразу. Чувствительность метода компьютерной томографии достигает 97%, поэтому он выходит на первый план при диагностике воспалительного процесса.

Фото: симптом «матового стекла»

– То есть, при отсутствии симптомов можно просто записаться на компьютерную томографию и выявить коронавирус таким способом?

– Я рекомендую не записываться на томографию легких без симптомов. Это не опасно, но мало того, что у нас и так большая нагрузка на службы диагностики, так еще и надо учитывать тот фактор, что бессимптомная пневмония – сценарий большинства случаев заражения инфекцией. Такая пневмония легкообратимая, она может пройти сама. Скорее всего – пройдет.

– Какие симптомы у атипичной пневмонии?

– Триада симптомов: кашель, мокрота, одышка. Особенно важным и сложным симптомом является одышка — нехватка воздуха, ощущение некомфортного дыхания. Пациенты по-разному описывают это чувство: кто-то говорит, что надо вдохнуть глубже, кто-то, что у него поверхностное дыхание и т.д. Но все это – описание одышки.

– Есть ли связь между курением и коронавирусом?

– Есть первые результаты исследований из КНР, которые показывают, что приблизительно на 30-40% больше показаний к переводу в реанимацию именно у курильщиков. Вообще курение опасно всегда и везде – это фактор риска многих заболеваний. Тем не менее, если говорить о COVID-19, по статистике, 6 из 10 заболевших – мужчины. Возможно, это связано и с курением. Среди противоположного пола соотношение меньше: болеют 4 женщины из 10.

– А что на счет профилактики? Как обезопасить себя от вируса?

– Во-первых, нужно соблюдать дистанцию. Аэрозольные частицы разносятся при кашле на 2 метра, при чихании на 6 метров. Во-вторых, не трогать руками глаза, губы, нос и так далее. Ворота для вируса – это слизистая оболочка. Руки надо мыть не потому, что вирус проникнет через кожу, а потому что вы касаетесь руками слизистых. А в-третьих, дорогие друзья, мы так много говорим о том, как меньше болеть, ждем вакцину от коронавируса, но забываем про другие вакцины. Есть вакцина от гриппа, пневмококковой инфекции (именно она спасает от пневмонии сейчас). Вакцинация – это ваша защита от многих заболеваний. Заботьтесь о своем здоровье и не забывайте об этом способе обезопасить себя.

В российских больницах сейчас много пациентов с пневмонией, но без положительных тестов на новую коронавирусную инфекцию. Произошло это потому, что проверить человека на коронавирус не так просто, и многих больных госпитализируют и начинают лечить еще до того, как у них подтвердится наличие COVID-19. Поэтому цифры Росстата, фиксирующие рост числа заболевших пневмонией практически на 40%, не должны вводить в заблуждение и становиться базой для теорий о том, что «от народа скрывают правду».

9 апреля главврачи московских стационаров, в которых принимают инфицированных коронавирусом, выступили за то, чтобы объединить подобные центры с теми, где содержат больных пневмонией. Это как минимум позволит не «таскать» пациентов с места на место, а врачам – сразу быть готовыми к тому, что обычная пневмония окажется вызванной китайским коронавирусом. Скорее всего, все это даст возможность расширить объемы проверок на вирус и, как следствие, увеличит цифры по заболевшим. 

Но почему не проверить человека сразу, на дому или при поступлении в стационар с пневмонией?

Потому что новый коронавирус на то и новый, что устоявшиеся методы диагностики с ним пока работают не идеально. Стандартный тест на COVID-19 представляет собой так называемую полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Это обычный метод для определения наличия вируса в организме. То есть у вас берут мазок тампоном из носоглотки или из горла, помещают тампон в пробирку со специальным раствором и везут в лабораторию. Там вирусу создают максимально благоприятную среду для размножения, и по различным свойствам впоследствии определяют, есть ли вирус или нет. 

Только вот для стопроцентного результата лабораториям нужно иметь данные абсолютно обо всех свойствах вируса, это позволило бы исключить погрешность в итоговых трактовках. А SARS-CoV-2 еще изучен не до конца. Ученые со всего мира изучают его геномы и штаммы, делятся друг с другом результатами, но погрешность все еще остается.  

«Точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты. И доля таких результатов значительна», – приводил московский оперштаб по борьбе с коронавирусом слова главврача больницы в Коммунарке Дениса Проценко.

Откуда тогда данные о «подтвержденных» случаях?

ПЦР-тесты – это первая стадия анализа пациента, есть и другие. Но все они проходят в рамках стационаров. К примеру, в Москве, до решения о создании единой системы стационаров для выявления и лечения коронавирусной пневмонии, не было единой системы анализа. Получалось так, что пациент попадал с пневмонией в больницу, где не было достаточных ресурсов для того, чтобы определить, связана ли она с коронавирусом, и уже затем, когда проявлялись свойственные именно для COVID-19 симптомы, человека перевозили в другой, «коронавирусный», центр. 

И еще довольно важный момент, он касается уже клинических обследований на коронавирус. Вот как сейчас в московских больницах выглядят шаги, по которым выявляют коронавирусную пневмонию. По крайней мере, так в конце марта их изложили главврачи и заведующие отделениями, непосредственно работающие сейчас с больными COVID-19:

1. Если у пациента нет признаков ОРВИ (кашля, температуры и т. д.) – то дополнительных исследований не проводится. 
2. Если признаки есть – делают рентген органов грудной клетки. Врачи отдельно отмечают, что у 18% заболевших с легкими симптомами и у 3% – со средними и тяжелыми рентген может и не показать никаких воспалений в легких.
3. Если рентген не дает однозначного результата, или у врачей возникает подозрение на COVID-19, пациента направляют на компьютерную томографию грудной клетки.
4. Собственно, все. КТ наряду с ПЦР и рентгеновскими снимками должны показать, был ли человек инфицирован коронавирусом.

Да, но и эта схема может не дать идеального результата при анализе. «Следует помнить, что вирусная пневмония, вызванная COVID-19, не имеет специфических патогномоничных признаков на КТ-изображениях», – говорится в работе московских специалистов. Это значит, что со всей определенностью сказать «да, это точно COVID-19», нельзя. 

«На самом деле, если мы начнем делать КТ при традиционных вирусных инфекциях, особенно при гриппе, то тоже найдем какие-то подобные изменения в легких у очень большого процента пациентов. Более того, даже у тех, кто не болеет», – говорил газете ВЗГЛЯД пульмонолог Александр Пальман.

Компьютерная томография может показать степень тяжести поражения легких человека, но уверить медиков в том, что причиной этого послужил именно новый вирус, она не может. Диагноз они в итоге ставят сами, учитывая анамнез пациента, все свойства других видов пневмоний и прочие факторы. 

Задача это довольно трудная, поскольку пневмонии, вызванные разными вирусами, могут отличаться не слишком сильно. Для вызванной COVID-19, например, свойственны многочисленные круглые уплотнения легочной ткани по принципу «матового стекла» (это когда легкие на снимке выглядят словно в тумане), разбросанные по всему периметру обоих легких. А вот если уплотнения зафиксированы в одном легком, не являются круглыми по форме и сильно «кучкуются», высока вероятность, что это не «коронавирусная пневмония». Но не всегда бывает именно так. Есть и промежуточные вариации. В итоге получается, что между моментом госпитализации с пневмонией и определением коронавируса есть определенный временной лаг. Со временем он становится все меньше.

«Мы видим, что иногда заболевание развивается настолько быстротечно, что у него уже есть характерная клиническая картина, поэтому ставится диагноз без подтверждения лабораторного по клинической картине. Это нормальная практика», – заявил глава Минздрава Михаил Мурашко. 

То есть появляется все больше информации, которая позволяет врачам ставить диагноз и без уверенности в ПЦР-тестах. Это, а также изменения в системе стационаров и увеличение количества тестов, вполне может привести к росту цифр по инфицированным. Но этот рост совсем не подразумевает и автоматического роста смертности в стране – нынешние методы отечественных медиков работают довольно успешно, и цифры это подтверждают. В той же Германии, которую сейчас ставят в пример всей Европе в плане успешной борьбы с вирусом, скончались 2,2 % инфицированных (по состоянию на 10 апреля), в Швеции, не вводившей никаких ограничительных мер, – 8,7%. В России пока 0,79 %.