После пневмонии может быть тромбоз

Пневмония ли?

Когда коронавирус только появился в заголовках новостей, его называли «неизвестным видом пневмонии». Компьютерная томография действительно показывала изменения в легких, но обычные лекарства от пневмонии были неэффективными. Уровень кислорода в крови стремительно падал. И аппараты ИВЛ далеко не всегда помогали поддержать организм.

Может, анемия?

Тогда появилась версия, что это вовсе не пневмония, а анемия. Исследования китайских ученых подтверждают: у большинства тяжелых пациентов с COVID-19 существенно снижается уровень гемоглобина. Вирусолог Виктор Малеев в интервью «Поиску» рассказал, что коронавирус действительно способен поражать порфириновое ядро гемоглобина, содержащее железо. Именно гемоглобин отвечает за захват кислорода из легких. Таким пациентам аппараты ИВЛ не помогут, им нужно подавать кислород прямо в кровь. Но о том, что коронавирус вызывает анемию, и речи быть не может.

«Вызвать анемию COVID-19 не сможет, просто-напросто не успеет. Распад эритроцитов в селезенке идет 120 дней, коронавирус развивается намного быстрее», – отметил ученый.

Или все-таки тромбоз?

В последнее время все чаще озвучивается еще одна теория. Главная причина всех тяжелых осложнений от COVID-19 – тромбоз, спровоцированный вирусом. Если помните, непосредственной причиной смерти первой женщины, скончавшейся от коронавируса в России, стал как раз оторвавшийся тромб. Тогда все посчитали, что к COVID-19 это не имеет отношения. Но, как оказалось, связь все-таки есть. В конце апреля в журнале The Lancet вышел материал по исследованиям китайских ученых. И они настаивают: коронавирус прежде всего опасен тем, что вызывает тромбоз. С ними согласны и итальянские медики. Они вообще предлагают переименовать COVID-19 и изменить протоколы лечения:

«Мы предлагаем в качестве нового названия COVID-19 использовать MicroCLOTS (микрососудистый синдром COVID-19 с обструктивным тромбоовоспалительным синдромом в легких). Мы предполагаем, что за альвеолярным вирусным повреждением следует воспалительная реакция и микрососудистый тромбоз легких».

Итальянцы настоятельно рекомендуют в терапии коронавирусных больных использовать антикоагулянты.

К такому же выводу пришел и врач-терапевт Первой Градской больницы им. Пирогова Василий Купрейчик. Изучая карты поступающих коронавирусных больных, он заметил интересную особенность.

«Стандартная терапия пациента с ковидом в наших реалиях предполагает использование плаквенила (противомалярийный), калетры (противовирусный), антибиотиков (против бактерий), жидкости. У ряда больных к терапии добавляется фраксипарин (антикоагулянт). Так вот, я обратил внимание, что, если больному “обогащают” эту схему клексаном (еще один антикоагулянт) – отмечается явная положительная динамика», – написал медик на своей странице в Фейсбуке.

По словам Купрейчика, после такой терапии тромбоцито- и лимфопения, снижаются маркеры воспаления, происходят положительные изменения на КТ легких. больной либо переводится из реанимации обратно в отделение, либо не попадает в ОРИТ.

В качестве дополнительного довода в пользу новой теории Купрейчик приводит результаты наблюдений  патоморфолога Лилии Селивановой. Она занимается исследованием умерших пациентов с коронавирусом. По ее словам, у большинства из них были тромбы: в легочной артерии, в мелких венах, в коронарных артериях.  И ни в одном случае не было бактериальной пневмонии. При этом около трети умерших – молодые накачанные мужчины. А ведь использование стероидов и гормона роста обычно провоцируют развитие тромбоза.

Изменят ли протоколы лечения в России, станут ли антикоагулянты обязательными препаратами в ходе лечения коронавирусных больных, пока не известно. Минздрав РФ пока эту информацию порталу «Поиск» никак не прокомментировал. Ясно одно, новый вирус принёс человечеству много сюрпризов и, возможно, еще что-то оставил про запас.

Тромб в легких – опасное явление, способное привести к летальному исходу. Сгусток препятствует движению крови, становясь причиной нарушения  сердечно-легочного кровообращения. Поспособствовать развитию заболевания могут, как независящие от человека факторы (наследственность), так и его образ жизни. Процесс формирования тромба происходит в момент пониженной физической активности. Когда движение возобновляется, тромб отсоединяется от сосудистой стенки и продвигается по легочной артерии. Это может привести к печальным последствиям.

Причины образования тромба в легких

Тромб в легких формируется при создании благоприятных условий в полости сосуда. Главным предрасполагающим фактором является повышенная свертываемость крови. По причине замедленного кровотока она накапливается в определенных участках вены, что приводит к появлению новообразования.

Причины возникновения заболевания у взрослых заключаются в следующем:

• осложненное течение варикоза вен;
• послеоперационный период;
• перенесение тяжелых травм;
• замедленный метаболизм, сопровождающийся лишним весом;
• наследственная тромбофилия;
• длительный прием препаратов, влияющих на свертываемость крови;
• курение и употребление алкогольных напитков.

Статистика показывает, что к тромбозу и тромбофлебиту наиболее расположены люди, имеющие вредные привычки. С возрастом риск появления тромба увеличивается.

Это обусловлено угнетением обменных процессов, что провоцирует изменения сосудистых стенок. В некоторых случаях тромбоз развивается в результате неправильного питания.

Симптоматика

Признаки и симптоматика заболевания на начальных этапах его развития недостаточно выражены. Симптомы становятся заметными, когда процесс разрушения организма уже запущен. Лечение должно быть незамедлительным. После отрывания тромба осложнения и проявления тромбообразований развиваются стремительно.

Существуют признаки, на которые стоит обратить внимание в первую очередь:

• набухание вен на шее;
• кашель с отделением крови;
• побледнение кожных покровов;
• болезненные ощущения в груди;
• повышение температуры тела;
• внезапная отдышка;
• головокружение, за которым следует обморок;
• понижение артериального давления;
• симптомы, характерные для такихардии.

Симптоматика тромбоза появляется лишь в 50% случаев. Именно поэтому диагностика патологического процесса затруднена.

Классификация

Тромбоз легких (ТЭЛА) классифицируют, в зависимости от степени закупорки сосуда, размера тромба, характера кровообращения и степени выраженности симптомов.

С учетом локализации сгустка тромбоз разделяют на следующие типы:

• эмболия, возникшая в области главных легочных артерий и легочного ствола;
• патология на уровне сегментарных артерий;
• сосредоточение сгустка в области промежуточных и долевых артерий.

Также выделяют правый, левый и двусторонний тромбоз, в зависимости от того, какая часть легких поражена.

Классификация по типу симптомов заключается в следующем:

1. Острое легочное сердце. Патологический процесс поражает крупные и мелкие сосуды легочной артерии. На этой почве появляется сильная отдышка, кардиогенный шок, а также понижается давление.
2. Инфарктная пневмония. Болезнь затрагивает только мелкие сосуды легочной артерии. Появляются интенсивные боли в грудине, отдышка усиливается при нахождении человека в вертикальном положении, появляется кровохарканье и повышается частота сердечных сокращений.
3. Немотивированная отдышка. Этот тип патологии представляет собой рецидив тромбоза. Он сопровождается ярко выраженной отдышкой и снижением уровня артериального давления.

Неотложная помощь

Состояние пациента напрямую зависит от скорости оказания первой помощи. Это обусловлено тем, что при образовании тромба в легких процент выживания недостаточно высокий. Самым опасным последствием отсоединения тромба является остановка сердца. Если не принять меры, пациент умрет в течение нескольких минут.

Желательно, чтобы в момент приступа больной находился в медицинском учреждении. Для запуска сердца необходим аппарат искусственной вентиляции легких и электрическая  дефибрилляция.

Если у пациента наблюдаются симптомы артериальной гипертензии, внутривенно вводят Реополиглюкин. Он нормализует кровообращение в мелких сосудах и оказывает дезинтоксикационое действия, делая кровь менее вязкой.

Современная терапия

Консервативные методы лечения направляются на восстановление перфузии легкого. Также принимаются меры по предотвращению осложнений, одним из которых является хроническая форма легочной гипертензии.

После помещения пациента в реанимацию тромбы в легких устраняют с помощью лекарственных препаратов или хирургическим путем. Также осуществляется контроль над давлением в венах. В случае развития острой дыхательной недостаточности производится интубации трахеи.

Для снижения артериального давления и купирования симптомов тромбоза внутривенно вводят раствор Эуфиллина.

При недостаточной эффективности терапии сгустка подбирается способ хирургического вмешательства. Чаще всего в полость сосудов устанавливают кава-фильтр. Он преграждает тромбу путь к артериям легких. Фильтр вставляется через кожную поверхность в области бедра или почек.

Замедлению венозного кровотока могут поспособствовать длительные путешествия, во время которых человек находится в одном положении. В зоне риска находятся водители, машинисты, путешественники и т.д.

Профилактические меры

Профилактические меры разделяют на вторичные и первичные. В первом случае речь идет о профилактике рецидива заболевания. Под первичными подразумевают меры, осуществляемые при расположенности человека к тромбозу.

В этом случае рекомендуется следовать следующим принципам:

1. Необходимо обеспечить подвижный образ жизни: периодически заниматься спортом, осуществлять пешие прогулки, больше бывать на свежем воздухе.
2. При повышенной свертываемости крови необходимо принимать препараты для её разжижения.
3. Важно отказаться от продуктов с высоким содержанием холестерина. Это позволит избежать ухудшения структуры сосудов.
4. Необходимо регулярно контролировать свертываемость крови, уровень глюкозы и холестерина в крови.
5. Следует вовремя устранять воспалительные процессы и инфекционные заболевания. Они могут стать толчком к развитию тромбоза.
6. Категорически запрещено употреблять крепкие спиртные напитки и курить.
7. При варикозном расширении вен нижних конечностей следует выполнять пневмокомпрессию ног, которая помогает устранять отечность.

После лечебной терапии против тромбоэмболии люди живут продолжительное время. Но в этом случае необходимо наблюдаться у врача, чтобы предотвратить рецидив болезни.

Крайне важно избавиться от вредных привычек и нормализовать режим питания. Время от времени проводится профилактический курс лечения антикоагулянтами.

При рецидивах заболевания вероятность смертельного исхода увеличивается в несколько раз.

Возможные осложнения и прогнозы

Последствия тромба в легких могут быть плачевными. Если тромб попадает в легкие, повышается риск смерти или получения инвалидности. Шанс на спасение зависит от обширности эмболии.

К возможным осложнениям болезни относят:

• развитие плеврита;
• рецидив тромбоза через 10-12 месяцев;
• внезапная смерть;
• состояние острой гипоксии;
• воспалительный процесс в легком, сопровождающийся некрозом.

При развитии дыхательной недостаточности легочная система перестает снабжать кровь кислородом и выводить из организма излишки углекислого газа. В результате этого развивается гипоксемия и гиперкапния.

Если тромбоэмболия затронула мелкие артериолы и была соблюдена необходимая терапия, прогноз более благоприятен. Согласно статистике, каждый 5 человек, перенесший болезнь, умирает на протяжении первого года после появления симптоматики. И только 20% больных выживают после тромба в легких.

Желательно не допускать состояния, при котором тромб может оторваться и закупорить легочную артерию. Шансы на выживание в этом случае невысокие. Поэтому важно осуществлять профилактику заболевания и проходить регулярные плановые осмотры у флеболога.

Миграция тромба или других частиц (например, метастазов) в русло легочного ствола.

В данной статье рассмотрим такие понятия как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт-пневмонию как осложнение первой патологии, факторы риска для развития данных заболеваний, вариабельность клинической картины, диагностические мероприятия, позволяющие подтвердить диагноз и терапевтическую тактику.

Пневмония-инфаркт легкого – это серьезный пункт в дифференциальной диагностике различных вариантов воспаления легких, так как лечение заключается не только в терапии самой пневмонии, но и первопричиной патологии, рецидив которой угрожает пациенту. Частота его достаточно высока, чтоб не обращать на данную патологию внимание, а исход может быть в ряде случаев фатальным. Клиника его настолько вариабельная, а иногда вовсе бессимптомна, что делает сложным постановку диагноза.

Тромбоэмболия – откуда эмбол и почему

Прежде чем разбираться с патологией, важно понять, почему она может развиться, и какие заболевания тому способствуют. Есть большая разница между тромбом и эмболом. Тромб формируется в месте поврежденной стенки сосуда, а эмбол – это мигрирующая частица, которая отсоединилась от места своего образования и переместилась в любой другой сосуд, следуя за течением крови.

При этом эмболом может быть как тромб, так и другие частицы, например жировые включения, появившиеся в крови из-за ранее перенесенного перелома трубчатых костей или же метастатические компоненты.

Тромбоз глубоких вен у пациента – серьезный фактор риска для ТЭЛА.

Внимание! Не каждый эмбол может быть тромбом, но каждый тромб может стать эмболом.

За последние годы значительно возросла частота встречаемости ТЭЛА, однако это больше связано не с изменением внешних факторов воздействия на возникновения заболевания, а с распространенностью наиболее точных методов диагностики патологии.  К ним относится компьютерная ангиография легочной артерии и ее ветвей, а также количественный анализ на уровень Д-димеров в крови (о смысле последних двух диагностических методов расскажем далее).

В формировании тромботических масс в просвете сосуда играет основную роль, так называемая триада Вирхова, включающая в себя стаз крови, повреждение эндотелия (внутреннего слоя сосудов), а также состояние гиперкоагуляции, как врожденное, так и приобретенное. Комбинация вышеперечисленных факторов стимулирует образования тромба. В последующей с током крови он увеличивается в размере.

Важно! Не так опасно наличие тромба в сосуде, как опасен его резкий отрыв от стенки.

Все три критерия Вирхова выполняются в полном объеме и богатеют образованными тромбами в случае ряда нозологий. Около 90% всех случаев ТЭЛА связаны с тромбозом в бассейне нижней полой вены, и чаще с тромбозом глубоких вен.

Компьютерная томограмма пациента с двусторонними инфарктами легких.

Важно! Тромбоз поверхностных сосудов голени редко становится причиной тромбоэмболии ветвей легочного ствола.

Большинство тромбов, следуя закону Вирхова, образуются в местах с пониженной скоростью тока крови, например, вблизи венозных клапанов или в месте бифуркации сосуда. Однако это никак не исключает возможности их формирования в областях с сильным током крови, например, в стволе нижней полой вены (англ., inferior vena cava/ IVC), венах таза или вовсе сосудах верхних конечностей и почечных венах. Более подробно об источниках тромбов рассказано в видео в этой статье.

Факторы риска для ТЭЛА

Выделяют приобретенные и врожденные факторы, наличие которых повышает риск возникновения тромбоэмболии ветвей легочной артерии у человека. Последняя группа включает не такое большое количество патологий, это дефект генов, кодирующих структуру фактора Лейдена (пятый фактор свертываемости крови) или протромбина.

Приобретенные в течение жизни состояния куда чаще провоцируют образование и нежелательную миграцию тромбов:

длительный период иммобилизации больного;

ортопедическая, гинекологическая операции;

наличие злокачественного новообразования в активной стадии;

прием гормональных препаратов (пероральные контрацептивы);

курение табака;

недавно перенесенный перелом трубчатый костей.

Для формирования тромба необходимо выполнение условий триады Вирхова.

Наличие комбинации таких патологий, как врожденный порок сердца, а именно открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки вместе с существующей фибрилляцией предсердий может стать причиной формирования «парадоксальной» эмболии. Парадокс заключается в том, что мерцательная аритмия сама по себе является серьезным риском для возникновения тромбоэмболии в сосудах большого круга кровообращения.

Имеющееся соединение между левым и правым предсердиями может стать причиной миграции сформированного тромба в малый круг кровообращения, закупорив одну из ветвей легочной артерии.

Патофизиология ТЭЛА и ее клиники

В большинстве случаев оторвавшийся и направившийся в легочные сосуды тромб, приводит к закупорке дистальных ветвей легочной артерии. Однако иногда может поражать и среднюю или верхние доли легких, выключая из работы в одних случаях маленькие очаги, а в некоторых и вовсе всю площадь легочной ткани.

На фото представлены особенности тока крови по малому кругу кровообращения.

Разберем, что же именно происходит при данной ситуации:

Инфаркт. Известный термин чаще знаком в сочетании со словом «миокард». Однако инфаркт это некроз участка или органа в целом, наступающий вследствие остро возникшего дефицита его кровоснабжения. Именно это и происходит с легочной тканью при ТЭЛА.

В результате врач наблюдает кровохарканье (англ., hemoptysis), боль в грудной клетке за счет вовлечения в процесс плевры и раздражения, густо расположенных в ней нервных окончаний. Разворачивающийся системный воспалительный ответ, как следствие формирующегося инфаркта может стать фатальным в сочетании с частичной дисфункцией дыхательной системы.

Самым распространенным респираторным симптомом является одышка.

Патология газообмена. Так как легкие – ключевой орган, участвующий в газообмене и ответственный во многом за насыщаемость организма кислородом, инфаркт даже его части склонен значительно повлиять на этот процесс. Возникает это из-за механической и функциональной обструкции сосудистого ложа в бассейне легочного ствола.

Это приводит к диссонансу в вентиляционно-перфузионном соотношении, воспалению, которое провоцирует дисфункцию системы сурфактанта, формированию ателектазов легких, что ведет в свою очередь к внутрилегочному шунтированию крови. Последнее грозит развитием гипертензии в малом круге и вытекающими из этого последствиями.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Сниженный ударный объем и фракция выброса, сопровождающая ТЭЛА, приводит к общей артериальной гипотензии. Наряду с системным снижением давления, сосудистое сопротивление в малом круге повышается и компенсаторно сужаются сосуды в ответ на появление невентилируемых участков легкого. Комбинация этих факторов приводит к повышенному давлению в легочной системе.

Как это сказывается на сердце? Очень просто – легочная гипертензия оказывает резкое напряжение на неподготовленный к этому правый желудочек, растягивая его полость. Из-за последнего камера не способна противостоять повышающемуся давлению в системе легочного ствола и возникает реальный риск развития острой правожелудочковой сердечной недостаточности.

Резко возникшая боль в грудной клетке без причины – повод обратиться к врачу.

Внимание! Вышеперечисленные симптомы не являются примером течения заболевания, встречающегося у каждого пациента с ТЭЛА. Однако, данная клиника – наиболее яркий пример того варианта нозологии, который при подозрении необходимо исключить в первую очередь.

Инфаркт легочной ткани, встречаемость которого составляет до 30% всех пациентов с ТЭЛА, имеет грозные осложнения. Плохо вентилируемый и плохо кровоснабжаемый участок становится наиболее восприимчивым и более пригодным для жизни патогенных микроорганизмов.

Кровохарканье – прогностически неблагоприятный признак.

Бывают случаи, когда компенсаторные возможности организма достаточно высоки, и позволяют «скрыть» сформированный инфаркт. Развитие гиперпиретического синдрома вскоре после появления респираторной симптоматики свидетельствует о присоединении микрофлоры в области некроза ткани. Развивающаяся инфарктная пневмония при ТЭЛА – достаточно редкий, но очень тяжелый вариант течения болезни.

Внимание! Каждый пациент индивидуален, особенно говоря о ТЭЛА – один перенесет болезнь «на ногах», а у второго разовьется шок и внезапная смерть. Однако стоит не забывать, что одним из ведущих симптомов является одышка разной степени тяжести.
Диагностические мероприятия

Пациент, поступающий с жалобами на одышку и другие вышеперечисленные симптомы, и подозреваемый на наличие тромбоэмболии легочной артерии для начала требует быстрой оценки его состояния, оказания первой помощи, а также определения точного диагноза, проведения дифференциальной диагностики и решения по поводу последующей терапии данного больного. Цена положительного результата от лечения зависит от скорости выставления диагноза и назначения соответствующей терапии.

Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА в обязательном порядке проводится количественное определение D-димеров (представляют собой продукты распада фибрина, составной части тромба). Хоть это и не специфичный анализ, так как скорее помогает выделить пациентов с усиленным тромбообразованием, однако в совокупности с одышкой и другими симптомами респираторной дисфункции помогает определить группу риска.

Положительный (более 500 мкг/л) результат данного анализа свидетельствует об активации фибринолитической системы человека и позволяет назначить пациенту более специфическую диагностику, заключающуюся в контрастировании сосудов малого круга кровообращения с более детальной оценкой их расположения.

С использованием компьютерной томографии есть возможность по одинаковой толщине срезам определить закупорку в любом сосуде при ее наличии.

Ранее использовалась сцинтиграфия для определения наличия участка, выключенного из кровоснабжения и вентиляции. Однако в последнее время все чаще отказываются от данного метода из-за недостаточно высокой его чувствительности и необходимости уточнении диагноза даже при положительном ответе сцинтиграфии.

Рентгенологические признаки ТЭЛА

Радиологический симптомОписание и пояснение к снимку1

На снимке представлен горб (холм) Хэмптона.

В области правого легкого определяется клиновидно формы тень с основанием, направленным к плевре. Ее наличие говорит об инфаркте легочной ткани, возникающем при ТЭЛА. Отсутствие данного признака не исключает диагноза тромбоэмболии легочной артерии.2

Признак Флейшнера.

Признак Флейшнера – это выпуклость тени центральной легочной артерии. Кроме этого определяется также резкое «отсечение» тени левой легочной артерии, отмеченной стрелками.3

КТ ангиография – золотой стандарт для диагностики ТЭЛА.

На представленном снимке КТ благодаря контрастированию сосудов и корональному срезу четко видным множественные тромбы в ветвях левой и правой легочных артерий, отмеченные красными стрелками.

Терапевтическая тактика

Любой пациент с подозрением на тромбоэмболию легочного ствола требует первоочередной помощи, направленной на оксигенацию, поддержание давления на нормальном уровне и стабилизацию его состояния. В очень тяжелых случаях может потребоваться даже реанимация.

В зависимости от клиники, времени начала заболевания и локализации эмбола ставится вопрос о необходимости фибринолитической терапии и хирургического вмешательства с целью удаления обструкции. Долгосрочное лечение заключается в правильном подборе антикоагулянтов с оценкой риска кровотечения у конкретного пациента.

Существует простая инструкция для предупреждения развития ТЭЛА – лечение коморбидных состояний, прохождение профилактических осмотров у врача, а также консультация у специалиста при заметном изменении состояния здоровья. Будьте бдительны к себе!

Читать далее…