Посттравматическая пневмония при переломе ребер

Согласно данным медицинской статистики, травмы и ушибы находятся на втором месте, а пневмонии – на третьем месте по распространенности среди населения.

Посттравматическая пневмония – это воспаление легких, возникновение которого связано с полученной пациентом травмой грудной клетки.

Частота ее возникновения при травмах в области легких составляет до 5-7%. Опасность посттравматических пневмоний заключается в их тяжелом течении и высокой летальности (до 20%).

Причины и механизм развития посттравматической пневмонии

Среди возбудителей, которые чаще всего вызывают посттравматическую пневмонию, выделяют:

• Грамположительную флору (пневмококк, стрептококк, стафилококк);
• Грамотрицательную флору (синегнойную палочку, клебсиеллу);
• Вирусы (гриппа, аденовирусы).

Этиология недуга в основном зависит от места пребывания пациента после травмы, имеющейся бронхолегочной патологии и исходного состояния иммунитета:

• при пребывании больного после ранения в условиях стационара возбудителями пневмонии вероятнее всего будут синегнойная или кишечная палочка;
• при нахождении пациента на искусственной вентиляции легких – энтеробактер, гемофильная палочка;
• при наличии у больного до травмы бронхолегочной патологии — энтерококки, синегнойная палочка.

При имеющемся иммунодефицитном состоянии причинами посттравматической пневмонии часто становятся пневмоцисты и цитомегаловирусы.

Развитию посттравматической пневмонии и усугублению ее течения способствуют многие факторы риска:

• открытые ранения грудной клетки;
• ушиб, ателектаз, отек легкого;
• заполнение плевральной полости воздухом или кровью (пневмо- или гемоторакс);
• политравмы;
• жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения (при травмах крупных трубчатых костей);
• травмирование сердца;
• органная недостаточность (сердечная, почечная, печеночная);
• многократные переливания цельной крови (микротромбоэмболии легочных сосудов);
• поздняя госпитализация пациента (более 6 часов после травмы);
• имеющаяся бронхолегочная патология.

В механизме развития посттравматической пневмонии главную роль играет ограничение амплитуды дыхательных движений. В результате того, что больной щадит себя, он не может полноценно откашлять мокроту, которая скапливается в легких и бронхиолах. Вследствие этого в альвеолах накапливается секрет и нарушается дыхательная функция легких.

Очень важна в развитии посттравматической пневмонии тяжесть самой травмы. Если больным получено открытое ранение грудной клетки или двусторонние переломы ребер, это отягощает течение воспаления легких.

В первые сутки место травмы грудной клетки претерпевает определенные изменения:

• наполняются кровью сосуды, расположенные близко к месту максимального повреждения тканей;
• в результате переполнения кровью мелких сосудов (капилляров и венул) происходит выпотевание плазмы и выход форменных клеток крови из сосудов – диапедезное кровоизлияние;
• нарастает отек тканей в месте травмы: стенки альвеол при этом утолщаются за счет интерстициального отека, а их просвет заполняется слизью, содержащей много лейкоцитов, макрофагов и эритроцитов.

Несмотря на происходящие в легких процессы, появление первых клинических признаков посттравматической пневмонии происходит спустя 2-3 суток, поэтому при закрытых травмах пациенты (особенно юноши и молодые люди) поздно обращаются в медицинские учреждения. Таким образом, теряется драгоценное время для диагностики и лечения, что ухудшает течение заболевания и прогноз.

к оглавлению ↑

Клиническая картина и диагностика заболевания

Чаще всего посттравматические пневмонии развиваются в течение первых 3-5 суток после травмы (ранние), намного реже – на шестые сутки и позже (поздние). Если травма грудной клетки сопровождается большой кровопотерей и шоком, посттравматические пневмонии возникают в 95% случаев.

В клинике посттравматической пневмонии выделяют три стадии:

1. Начальная стадия (гиперемии, прилива, отека).
2. Уплотнения легочной ткани (заполнение альвеол экссудатом).
3. Разрешения.

Важно своевременно разграничить признаки воспаления легочной ткани от симптомов собственно травматического повреждения тканей. К клиническим симптомам посттравматической пневмонии относятся:

• кашель (в начальной стадии – сухой, позже – с отхождением мокроты);
• выделение мокроты (слизисто-гнойной, с прожилками крови);
• одышкой (развивается на стадии уплотнения легочной ткани, когда значительная часть легких «выключается» из дыхательного процесса). Больные с травмами грудной клетки часто жалуются на невозможность сделать глубокий вдох;
• болями в грудной клетке и месте травмы;
• повышение температуры тела (до 38,5-39°С и выше);
• озноб, потливость;
• интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, головные боли, слабость).

Если в патологический процесс вовлечена плевра, пациенты жалуются на сильные боли, ограничивающие дыхание.

В плевральной полости могут накапливаться воздух, экссудат или кровь. При их значительном скоплении в плевральной полости наблюдается ателектаз (спадение) легкого и смещение внутренних органов.

Посттравматическая пневмония объективно определяется:

• При перкуссии (выстукивании) легких – притуплением перкуторного звука над областью воспаления;
• При аускультации (выслушивании) над легкими: в начальной стадии – крепитацией (потрескиванием) на вдохе, в стадии уплотнения – бронхофонией (усилением звука голоса пациента, слышимым через стенку грудной клетки), бронхиальным дыханием, шумом трения плевры, в стадии разрешения – крепитацией на вдохе.

На фоне травматического поражения и выраженной посттравматической пневмонии без адекватного лечения быстро нарастают симптомы недостаточности внутренних органов (дыхательной, сердечной, почечной, полиорганной).

Симптомами острой дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии являются:

• усиление одышки (частота дыхания увеличивается до 30 и более в минуту);
• включением вспомогательных дыхательных мышц в процесс дыхания (мышц плечевого пояса и шеи);
• нарушение ритма дыхания (учащенное дыхание сменяется замедленным или временной остановкой);
• выраженный цианоз кожных покровов (сначала носогубного треугольника, дистальных фаланг пальцев рук и ног);
• учащение сердечного ритма, аритмии;
• выраженные головные боли, не купирующиеся обезболивающими препаратами, но уменьшающиеся после кислородных ингаляций.

к оглавлению ↑

Диагностика заболевания

При поступлении пациента с травмами грудной клетки всегда должна иметь место настороженность врачей по поводу посттравматической пневмонии. Для постановки диагноза посттравматической пневмонии требуется проведение дополнительных методов диагностики, лабораторных и инструментальных:

• общего анализа крови;
• биохимического анализа крови;
• анализа мочи;
• микроскопии мокроты;
• бактериологического анализа мокроты;
• серологических и иммунологических анализов крови (при необходимости);
• рентгенографии грудной клетки;
• бронхоскопии (при необходимости);
• УЗИ плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика органов грудной клетки при ее травмировании является обязательным исследованием, поскольку помогает выявить скопление воздуха, экссудата или сгустков крови в плевральной полости, а также показать степень смещения органов при наличии такого скопления.

к оглавлению ↑

Лечение посттравматической пневмонии

Основной задачей терапии посттравматической пневмонии является восстановление дыхательной функции:

• если дыхательные движения ограничены из-за болевого синдрома, больному назначаются обезболивающие препараты;
• если в крови больного определяется умеренная гипоксемия (сниженный уровень кислорода) и гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови), ему проводят кислородные ингаляции;
• в случае необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

До получения результатов бактериологической диагностики мокроты больному назначают эмпирическую антибактериальную терапию, которая зависит от предполагаемого возбудителя пневмонии. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия или их комбинации для максимального охвата разных видов микроорганизмов:

Если пневмония возникла вне стационара, то могут быть назначены:

• антибиотики пенициллинового ряда (Бензилпенициллин, Ампициллин, Амоксиклав);
• цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон);
• фторхиноллоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин);
• комбинации антибиотиков (Цефотаксим + Эритромицин, Цефтриаксон + Левофлоксацин).

Если пневмония развилась во время нахождения больного в медицинском учреждении, то назначаются:

1. Цефепим + Ципрофлоксацин.
2. Цефоперазон + Левофлоксацин.
3. Имипенем + Линезолид.
4. Амикацин + Ванкомицин.

При возникновении посттравматической пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, антибактериальная терапия должна обязательно включать Бактрим (Бисептол) или Пентамидин.

Лечение антибактериальными препаратами должно длиться в течение всего лихорадочного периода до нормализации температуры в течение не менее 3-4 дней подряд.

При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его необходимо обязательно заменить. Лучше это делать, учитывая результаты бактериологического посева мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

При длительной антибактериальной терапии у пациентов может возникать дефицит витаминов группы В, которые синтезируются микрофлорой кишечника. Поэтому при назначении долгого курса лечения антибиотиками в комплексную терапию пневмонии необходимо включать витамины группы В или комплексные поливитаминные комплексы.

Патогенетическая терапия при посттравматической пневмонии должна включать:

• бронхолитические препараты (Мукалтин, Бромгексин);
• бронхоскопическую санацию (при необходимости);
• дезинтоксикационную терапию (инфузионные растворы, плазмаферез, оксигенацию);
• иммуномодулирующую терапию (Бронхомунал, Бронхипрет);
• коррекцию дыхательной, сердечной, полиорганной недостаточности;
• лечение травм (хирургическое, консервативное).

На стадии разрешения посттравматической пневмонии пациентам назначаются физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ингаляции), лечебную физкультуру, массажи.

При неэффективном лечении посттравматических пневмоний у пациентов могут возникать осложнения, среди которых различают легочные и внелегочные:

• затяжная или хроническая пневмония;
• абсцессы легких;
• плевриты;
• эмпиема плевры;
• ателектаз легких;
• обструктивные заболевания бронхолегочной системы;
• пневмосклероз.
• сердечно-сосудистые заболевания (миокардит, эндокардит, легочное сердце);
• гепатит;
• инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
• угнетение кроветворной функции;
• инфекционно-токсический шок;
• септицемия, сепсис.

От своевременности и правильности диагноза и лечения зависит прогноз посттравматической пневмонии. Это означает, что в случае получения любой травмы грудной, даже если она кажется незначительной, необходимо посетить врача и исключить посттравматическое воспаление легких. Это очень коварное заболевание легких, которое без адекватного лечения может привести к летальному исходу.