Повязки для лечения трофических ран ожогов

1. Введение

Рана определяется как нарушение целостности эпителиальной оболочки кожи или слизистой оболочки в результате физического или термического повреждения. По длительности и характеру процесса заживления рана классифицируется как острая и хроническая. Острая рана — это повреждение кожи, которое происходит внезапно из-за несчастного случая или хирургического повреждения. Такая рана заживает в предсказуемые и ожидаемые сроки, обычно в течение 8-12 недель, в зависимости от размера, глубины и степени повреждения эпидермиса и слоя дермы кожи. Хронические раны являются результатом хронических заболеваний и возникают в основном по причине недостаточности кровообращения. К таким ранам относятся – трофическая язва, диабетическая стопа, пролежни и др. Заживают хронические раны также длительно.

Заживление ран — это динамичный и сложный процесс регенерации и роста тканей, проходящий через четыре различные фазы:

1. воспалительная фаза (вскоре после повреждения ткани), во время которой происходит отек;
2. период пролиферации, где образуются новые ткани и кровеносные сосуды;
3. фаза созревания, в которой происходит ремоделирование новых тканей.

Эти фазы происходят упорядоченным образом, перекрывая друг друга в хорошо связанном каскаде. Продвижение этих фаз во многом зависит от типа раны и связанные с ним патологические состояния и тип раневых повязок. С развитием технологий в настоящее время для всех типов ран доступны различные типы материалов для перевязки ран. Выбор материала для конкретной раны важен для достижения более быстрого заживления. В этом обзоре была сделана попытка объединить различные типы материалов для перевязки ран и их функции в процессе заживления.

2. Факторы, влияющие на процесс заживления ран

Заживление ран является результатом взаимодействия цитокинов, факторов роста, крови и внеклеточного матрикса. Цитокины способствуют заживлению различными путями, такими как стимуляция производства компонентов базальной мембраны, предотвращение дегидратации, усиление воспаления и образование грануляционной ткани. На эти пути влияют различные местные и системные факторы. Местные факторы, которые включают гипотермию, боль, инфекцию, радиацию и тканевое кислородное напряжение, непосредственно влияют на характеристики раны, где в качестве системных факторов используется общее состояние здоровья или болезненное состояние человека, которые влияют на его способность к заживлению. В дополнение к этим факторам, плохое питание, возраст и белок, витамины и минеральная недостаточность могут также продлить время заживления.

3. Характеристика идеальной раневой повязки

В зависимости от типа раны следует использовать подходящие раневые повязки. Выбор раневых повязок должен основываться на их способности:

1. обеспечивать или поддерживать влажную среду;
2. способствовать ангиогенезу и синтезу соединительной ткани;
3. усиливать эпидермальную миграцию;
4. обеспечивать газообмен между поврежденной тканью и средой;
5. поддерживать соответствующую температуру ткани для улучшения кровотока. к ложу раны и усиливает эпидермальную миграцию.
6. обеспечивает защиту от бактериальной инфекции;
7. раневые повязки должны быть не прилипающим к ране и легко удаляться после заживления;
8. повязки должны обеспечивать удаление слизи для усиления миграции лейкоцитов и поддержки накопления фермента;
9. должны быть стерильным, нетоксичным и гипоаллергенными.

4. Раневые повязки

При заживлении ран, будь то мелкий порез или крупный разрез, важно правильно ухаживать за раной, часть этого процесса включает перевязку. Раневые повязки разделяют на те, которые контактируют с раной (первичные) и повязки, которые удерживают повязку на ране (вторичные). Исторически, раневые повязки широко использовались для ран, требующих санации. В 1600 г. до н.э. для окклюзии ран использовались льняные полоски, пропитанные маслом или смазкой. Глиняные таблетки использовались для лечения ран в Месопотамии примерно с 2500 г. до н.э. Раны очищали водой или молоком и непосредственно перед перевязкой смазывались медом или смолой. Применение для очистки ран вина или уксуса и в качестве дальнейшей обработки ран применение меда или масла последовало за Гиппократом в древней Греции в 460–370 гг. До н.э. В качестве повязки применяли вареную в воде шерсть. Большой прорыв в использовании антисептика был сделан в течение XIX века. Речь идет об антибиотиках, с помощью которых инфекция оказалось подконтрольной, что в свою очередь привело к уменьшению смертности.

Когда рана закрыта повязкой, она постоянно подвергается воздействию протеина, хемотаксиса, комплемента и факторов роста, которые теряются в незащищенной ране. Поэтому, в конце XX века стали использовать окклюзионные повязки для защиты и обеспечения влажной среды для раны. Такие раневые повязки способствуют более быстрой реэпителизации, синтезу коллагена, способствуют ангиогенезу, вызывая гипоксию в раневом русле и снижая в нём рН, что приводит к снижению раневой инфекции. В 1891 году использовалась тканая марля из хлопка. До середины 1900-х годов считалось, что раны заживают быстрее, если их держать сухими и открытыми. Оскар Гилье в 1948 году описывает влажный камерный эффект для лечения язв, «закрытые раны заживают быстрее, чем открытые». В середине 1980-х годов были представлены ​​первые современные раневые повязки, которые имели важные характеристики, обеспечивающие сохранение нормального баланса влажности и поглощали излишек жидкости (например, пенополиуретаны, гидроколлоиды, йодсодержащие гели). В течение середины 1990-х годов синтетические раневые повязки расширились до различных групп, которые включают гидрогели, гидроколлоиды, альгинаты, синтетические пенные повязки, силиконовые сетки, паропроницаемые адгезивные пленки и серебро содержащие повязки.

4.1 TIME

В 2002 году – Разработана концепция лечения хронических ран TIME — рабочий документ Европейской ассоциации по лечению ран. Документ направлен на углубление понимания принципов подготовки раневого ложа с целью ускорения процессов заживления ран.

TIME – сокращение с английского четырех важнейших характеристик раны:

T = Tissue — состояние раневого ложа: некроз, фибрин, дефицит ткани

I = Infection or Inflammation — инфицирование или воспаление

M = Moisture imbalance — баланс влажности/ экссудат/ сухая рана

E = Edge of wound — края раны: динамика, эпителизация.

Концепция TIME — представляет собой стандарт лечения ран во влажной среде. Концепция была создана группой экспертов, занимающихся изучением раневого процесса в ранах различной этиологии. Стандарт позволяет любому специалисту правильно выбрать тактику и поход к ведению любой раны, основываясь только на клинических характеристиках раны, не требуя глубоких познаний в биохимических, патофизиологических и других процессах в ране. Стандарт объединяет подход в лечении хронических и инфицированных/гнойных ран с целью подготовки раневой поверхности для максимально быстрого заживления.

4.2. Традиционная раневая повязка

Традиционные средства, используемые для перевязки ран, состоят из натуральных или синтетических компонентов, являются сухими и используются в качестве первичных или вторичных повязок для защиты раны от загрязнений. Повязки, сделанные из тканых и нетканых волокон хлопка, вискозы, полиэстеров, обеспечивают некоторую защиту от бактериальной инфекции. Некоторые стерильные марлевые прокладки используются для поглощения экссудатов и жидкости в открытой ране с помощью волокон в этих повязках. Эти повязки требуют частой смены для защиты от мацерации здоровых тканей. Из-за чрезмерного дренирования раны повязки увлажняются и имеют тенденцию прилипать к ране, делая ее болезненной при удалении. Повязки из натуральной ваты и целлюлозы или синтетические повязки из полиамидных материалов выполняют различные функции. Например, хлопковые повязки используются для сохранения легкости повязок, высокие компрессионные повязки и короткие эластичные повязки обеспечивают устойчивое сжатие при венозных язвах. Обычно традиционные повязки показаны для чистых и сухих ран с умеренным уровнем экссудата или используются в качестве вторичных повязок. Поскольку традиционные повязки не обеспечивают подержания влажной среды в ране, они были заменены современными повязками с более продвинутыми составами, такая повязка раневая стерильная бактерицидная, как Bactigras, Jelonet, являются некоторыми примерами современных сетчатых повязок, пропитанных парафином и подходящих для открытой раны.

4.3. Современная раневая повязка

Современная раневая повязка была разработана для облегчения заживления раны, а не просто для ее покрытия. Эти повязки направлены на предотвращение обезвоживания раны и способствуют заживлению. В зависимости от причины и типа раны на рынке доступно множество продуктов, что делает выбор очень трудной задачей. Современные раневые покрытия обычно основаны на синтетических полимерах и классифицируются как пассивные, интерактивные и биологически активные продукты. Пассивные продукты не являются окклюзионными, такие как марлевые и сетчатые повязки, используемые для покрытия раны для восстановления ее функции под ней. Интерактивные повязки являются полуокклюзивными или окклюзионными, доступны в виде пленок, пены, гидрогеля и гидроколлоидов. Эти повязки действуют как барьер против проникновения бактерий в раневую среду.

4.3.1. Полупроницаемые пленочные повязки

Эти повязки состоят из прозрачного и клейкого полиуретана, который позволяет пропускать водяные пары, O 2 и CO 2 из раны, а также обеспечивает аутолитическую очистку и непроницаемый для бактерий. Первоначально пленки были изготовлены из нейлона с клейкими полиэтиленовыми рамками в качестве основы, которая делала их окклюзионными. Не использовались для сильно экссудативных ран из-за их ограниченной абсорбционной способности и вызывали мацерацию раны и здоровых тканей вокруг раны]. Но эти повязки очень эластичны и гибки, могут соответствовать любой форме. Осмотр закрытия раны также возможен без удаления повязки на рану из-за прозрачных пленок. Следовательно, эти повязки рекомендуются для эпителизации раны, поверхностной раны и мелкой раны с низким экссудатом, например, повязка раневая стерильная адгезивная на нетканой основе Opsite. Коммерчески доступные пленочные повязки отличаются по своей паропроницаемости, адгезионным характеристикам, совместимости и растяжимости.

4.3.2. Полупроницаемые пенные повязки

Пенные повязки состоят из гидрофобной и гидрофильной пены с иногда адгезивными бордюрами. Гидрофобные свойства внешнего слоя защищают от жидкости, но позволяют газообмен и водяной пар. Силиконовые резиновые пенопластовые (эластичные) формы и контуры для формы раны. Пена обладает способностью поглощать различные количества дренажа раны в зависимости от толщины раны. Доступны клейкие и не клейкие пенные повязки. Пенные повязки подходят для язв нижних конечностей и ран с умеренным или сильным выпотом, также показаны для гранулирования ран. Они обычно используются в качестве первичных повязок для поглощения, а вторичные повязки не требуются из-за их высокой впитывающей способности и проницаемости для паров влаги. Недостаток пенистой повязки не подходит для ран с низким экссудатом, сухих ран и сухих шрамов, поскольку они зависят от экссудата для заживления, например, Allevyn ™.

4.3.3. Гидрогелевая повязка

Гидрогели представляют собой нерастворимые гидрофильные материалы, изготовленные из синтетических полимеров. Высокое содержание воды в гидрогелях (70-90%) способствует грануляции тканей и эпителия во влажной среде. Мягкое эластичное свойство гидрогелей обеспечивает легкое нанесение и удаление после заживления раны без каких-либо повреждений. Температура кожных ран снижается гидрогелями, оказывающими успокаивающее и охлаждающее действие. Гидрогели используются при сухих хронических ранах, некротических ранах, пролежнях и ожоговых ранах. Гидрогелевые повязки не раздражают, не реагируют с биологическими тканями и проницаемы для метаболитов. Многие исследования сообщают, что гидрогелевые повязки используются для лечения хронических язв на ногах. Примерами гидрогелей являются полимеры Intrasite ™.

4.3.4. Гидроколлоидная повязка

Гидроколлоидные повязки являются одними из наиболее широко используемых интерактивных повязок и состоят из двух слоев: внутреннего коллоидного слоя и внешнего водонепроницаемого слоя. Эти повязки состоят из комбинации гелеобразующих агентов (карбоксиметилцеллюлоза, желатин и пектин) с другими материалами, такими как эластомеры и адгезивы. Гидроколлоиды проницаемы для водяного пара, но непроницаемы для бактерий, а также обладают свойствами санации и абсорбирования раневого экссудата. Они используются при легких и умеренно экссудативных ранах, таких как пролежни, незначительные ожоговые и травматические раны. Эти повязки также рекомендуются для лечения ран у детей, поскольку они не вызывают боли при удалении. Когда гидроколлоиды контактируют с экссудатом раны, они образуют гели и обеспечивают влажную среду, которая помогает в защите грануляционной ткани, поглощая и удерживая экссудаты, Cutinova hydro™.

4.3.5. Альгинатная повязка

Альгинатные повязки изготавливаются из солей натрия и кальция, содержащих звенья маннуроновой и гулуроновой кислот. Абсорбирующие и биоразлагаемые альгинаты получают из морских водорослей. Абсорбционная способность достигается за счет образования сильного гидрофильного геля, который ограничивает раневой экссудат и сводит к минимуму бактериальное загрязнение. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что альгинат ингибирует миграцию кератиноцитов, Thomas et al., сообщили, что альгинаты ускоряют процесс заживления, активируя макрофаги с образованием TNF-α, который инициирует воспалительные сигналы. Как только альгинатные повязки наносятся на рану, ионы, присутствующие в альгинате, обмениваются с кровью, образуя защитную пленку. Альгинатные повязки подходят для умеренных и тяжелых дренажных ран и не рекомендуются для сухой раны, ожоговой раны третьей степени и тяжелых ран с обнаженной костью. Также эти повязки требуют вторичных повязок, потому что они могут обезвоживать рану, что задерживает заживление. Algisite ™ являются альгинатными повязками, имеющимися в продаже.

4.4. Лечебные повязки

Лекарственные повязки, входящие в состав лекарственных препаратов, играют важную роль в процессе заживления, прямо или косвенно путем удаления некротических тканей. Это было достигнуто путем очистки раны от некротических тканей, противомикробных препаратов, которые предотвращают инфекцию и способствуют регенерации тканей. Некоторые соединения включают противомикробные агенты, факторы роста и ферменты. Коммерчески доступные противомикробные повязки Acticoat™, Fibrotul Ag™, Bactigras™. Первые две из них – раневые повязки с серебром третья Bactigras содержит антимикробный компонент хлоргексидин. Acticoat и Acticoat 7 – наиболее эффективные стерильные раневые бактерицидные повязки. На рынке доступны раневая повязка с ионами серебра, гидроколлоидные, пенополиуретановые пленки и силиконовые гели. Антисептическая йодистая повязка действует на бактериальные клетки посредством окислительной деградации клеточных компонентов, нарушая функцию белка, который широко эффективен против патогенных микроорганизмов. Длительное употребление йода приводит к раздражению кожи и окрашиванию. Назначение противомикробных препаратов в основном состоит в профилактике или борьбе с инфекциями, особенно при диабетических язвах ног.

Нормальный процесс восстановления тканей в организме контролируется клеточной деятельностью, вызванной факторами роста, которые естественным образом присутствуют в нашем организме. В случае хронических ран факторы роста и клетки задерживаются в ложе раны в сгустках, что влияет на процесс заживления. Поэтому экзогенное применение факторов роста способствует процессу заживления ран, и это было подтверждено многочисленными исследованиями. Среди различных факторов роста, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF), является наиболее часто используемым, который способствует хемотаксическому рекрутированию и пролиферации клеток и увеличению ангиогенеза. Кроме того, PDGF, фактор роста фибробластов (FGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и аутологичный тромбин тромбоцитов также широко изучаются для их применения в процессе заживления. Среди которых PDGF и EGF одобрены FDA для применения человеком.

4.5. Композитная повязка

Композитные повязки универсальны и удобны как для частичных, так и для полных ран. Композиционные или комбинированные перевязочные материалы имеют несколько слоев, и каждый слой физиологически различен. Большинство композиционных повязок имеют три слоя. Композитные повязки могут также включать в себя клейкую кайму из нетканого полотна ленты или прозрачной пленки. Они могут функционировать как первичная или вторичная повязка на самых разнообразных ранах и могут использоваться с местными лекарствами. Самый наружный слой защищает рану от инфекции, средний слой обычно состоит из абсорбирующего материала, который поддерживает влажную среду и способствует аутолитической обработке, нижний слой состоит из не прилипающего материала, который предотвращает прилипание к молодым гранулирующим тканям. Композитные повязки обладают меньшей гибкостью и стоят дороже.

5. Вывод

В настоящее время на рынке доступно множество различных видов раневых повязок, что позволяет врачу заниматься всеми аспектами ухода за ранами. Но все же не существует превосходного продукта, который лечит хронические раны, такие как венозные язвы на ногах, диабетические раны и пролежни, которые часто не достигают полного заживления. Следовательно, разработка современной раневой повязки, в которой учитываются основные факторы нормального процесса заживления, в значительной степени поможет пациентам и практикующим врачам.