Практические рекомендации по диагностике лечению и профилактике пневмоний

Российское респираторное общество (РРО)

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

2014 г.

Коллектив авторов

Оглавление:

Список сокращений

АБТ        антибактериальная терапия

АМП        антимикробный препарат

АПС        активированный протеин С

БАЛ        бронхо-альвеолярный лаваж        

БЛРС        бета-лактамазы расширенного спектра

ВП        внебольничная пневмония

ГКС        глюкокортикостероиды
ГКСФ        гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ        гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ        искусственная вентиляция легких

ДН        дыхательная недостаточность

ИГ        иммуноглобулин

ИЛ        интерлейкин

ИТФ        ингибитор тканевого фактора

КТ        компьютерная томография

ЛС        лекарственное средство

МПК        минимальная подавляющая  концентрация

НА        норадреналин

НВЛ        неинвазивная вентиляция легких

НЛР        нежелательная лекарственная реакция

ОРДС        острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ        отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН        полиорганная недостаточность

ПРП        пенициллинорезистентный S. pneumoniae
ПЧП        пенициллиночувствительный S. pneumoniae

ПЦР        полимеразная цепная реакция

РКИ        рандомизированное клиническое исследование

РС вирус        риносинцитиальный вирус
ЛПУ        лечебно-профилактическое учреждение

СВР        системная воспалительная реакция

СД        сахарный диабет

ССВО        синдром системного воспалительного ответа        

СШ        септический шок

ТВП        тяжелая внебольничная пневмония

УЗИ        ультразвуковое исследование

ФНО        фактор некроза опухоли

ХОБЛ        хроническая обструктивная болезнь легких                

ЭКМО        экстракорпоральная мембранная оксигенация                

B. cepacia        Burkholderia cepacia                                        

B. pertussis        Bordetella pertussis                                

C. pneumoniae        Chlamydophila pneumoniae                                

С. burnetii        Coxiella burnetii

C. psittaci        Chlamydophila psittaci                                

Candida spp        род Candida        

CLSI        Институт клинических и лабораторных стандартов США        

E. coli        Escherichia coli                                        

Enterobacteriaceae        семейство Enterobacteriaceae                                        

Enterococcus spp.        род Enterococcus                                        

H. influenzae        Haemophilus influenzae                                

K. pneumoniae        Klebsiella pneumoniae                                

L. pneumophila        Legionella pneumophila                                

Legionella spp.        род Legionella                                        

M. pneumoniae        Mycoplasma pneumoniae                                        

M. catarrhalis        Moraxella catarrhalis                                                

MRSA        метициллинорезистентный Staphylococcus aureus                

MSSA        метициллиночувствительный Staphylococcus aureus                

Neisseria spp        род Neisseria        

P. aeruginosa        Pseudomonas aeruginosa                

PEEP        положительное давление на выдохе

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ (ПРОЕКТ)

VI. ДИАГНОСТИКА

Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остаётся «точкой отсчёта» в диагностике НП, и данные других методов исследования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учётом их возможности уменьшить частоту ложноположительных клинических диагнозов НП.

Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и (или) лейкоцитоз. В этой связи к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести:

1. 1. Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких.
2. Два из приведённых ниже признаков:

• лихорадка > 39,3°C;
• бронхиальная гиперсекреция;
• РаО2/FiО2 < 240*

• кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
• лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);
• гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением — х 100).

* РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.
   FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, %

Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП оказываются не вполне надёжными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, лёгочные кровотечения, острый респираторный дистресс-синдром и др. Указанные критерии могут оказаться слишком «расплывчатыми» и для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями. Так, клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения при аутопсии; c другой стороны, обнаруживаемая на аутопсии НП оказывается нераспознанной по данным прижизненного клинико-рентгенологического обследования в 20-40% случаев.

Независимо от актуальной клинической ситуации, доступности соответствующих инвазивных методов, при подозрении на НП все пациенты должны подвергаться определённому клиническому обследованию. Оно включает в себя изучение истории заболевания, учёт специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность определённых возбудителей заболевания (см. раздел «Этиология»), физическое обследование.

Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенография даёт возможность установить не только сам факт наличия очаговой инфильтрации лёгочной ткани (с определением её локализации), но оценить и степень тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит.

У всех пациентов должно быть проведено исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатурации (SaО2).

Исследование гемокультуры является обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. По возможности до начала антибактериальной терапии следует произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и обрабатывать место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов. Исследование гемокультуры имеет определённое диагностическое и прогностическое значение, при этом у пациентов с положительной гемокультурой возрастает вероятность осложнённого течения НП. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 10-25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую «находку» удаётся обнаружить и при исследовании образцов из нижних отделов дыхательных путей.

Диагностический торакоцентез безусловно показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме, прежде всего, для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивые палочки и микроскопию мазков плевральной жидкости, её посев, в т.ч. на M.tuberculosis.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.

Диагностическая ценность микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у пациентов без ИВЛ с подозрением на НП ограничена. Основное значение культурального исследования мокроты состоит в выявлении устойчивых штаммов вероятных возбудителей НП. Однако специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0-30%), что объясняется контаминацией образцов мокроты микрофлорой, привычно колонизирующей ротоглотку/верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов.

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью — при чувствительности, достигающей 82-88%, специфичность метода не превышает 27-33%. В этой связи основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале ЭТА указывает на крайне низкую вероятность синегнойной этиологии заболевания. При количественной оценке, диагностически значимыми является титры микробных тел ≥105 КОЕ. В случаях превышения указанных пороговых значений микробной обсемененности значительно возрастает специфичность исследования (до 95%), но одновременно существенно снижается его чувствительность — до 43%.

Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с клинически предполагаемой НП остается противоречивой. Наиболее популярным из них является «защищённая» браш-биопсия слизистой бронхов. Данный метод заключается в использовании «защищённого» катетера-щетки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щётка проворачивается в нем несколько раз; после взятия материала щетка втягивается во внутреннюю канюлю, та — в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала фибробронхоскопа. После очистки канюли 70% раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию. Диагностически значимым уровнем микробной обсеменённости, разделяющим «колонизацию» и «инфекцию», является титр микробных тел ≥103 КОЕ. При этом чувствительность и специфичность «защищённой» браш-биопсии достигают 82% и 89% соответственно. К сожалению, воспроизводимость этого метода у одного и того же больного невысока. Еще одно обстоятельство, ограничивающее диагностическую ценность «защищенной» браш-биопсии — падение числа микробных тел в случаях предшествующей антибактериальной терапии.

В отличие от «защищённой» браш-биопсии при исследовании образца, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), можно судить о микробной обсеменённости огромного числа альвеол (106). Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел >104 КОЕ сравнимы с таковыми «защищённой» браш-биопсии и достигают 91% и 100% соответственно.

Очевидно, что роль и место неинвазивных (ЭТА) и инвазивных («защищённая» браш-биопсия, БАЛ) диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. При этом следует иметь в виду, что внедрение микробиологической диагностики с целью минимизировать частоту ложноположительных случаев НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций. «Конечной точкой», определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов исследования являются результаты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что до настоящего времени не получены доказательства, которые бы свидетельствовали об улучшении исходов НП при проведении «агрессивной» диагностической тактики.