Представление о больном с пневмонией

Пневмония — воспаление легких, протекающее с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других заболеваний.

Этиология:

1. Бактерии (пневмококк от 70-90% случаев, синегнойная палочка, стафилококк, стрептококк и другие);

2. Вирусы;

3. Микоплазмы;

4. Хламидии

5. Грибы, простейшие и другие

Классификация:

1. По локализации: могут быть односторонние или двухсторонние, долевые, сегментарные и другие.

2. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

Если пневмония более 4 недель – это затяжная.

Пневмонии бывают:

1. Внебольничные (амбулаторные или домашние) – встречаются чаще у молодых в зимнее время и возбудителями являются чаще пневмококк, микоплазма, хломидии и другие м/о.

2. Госпитальные (больничные) – после 2-х и более дней пребывания в стационаре. Отличается тяжестью течения. Смертность среди них до 20%. Встречается в палатах интенсивной терапии, у больных с ИВЛ, в реанимациях, после бронхоскопии, в после операционном периоде. Возбудители Гр.(+) микрофлора (стафилококк).

3. Аспирационная пневмония: наблюдается у больных в коматозных состояниях, в коме, в неврологической практике, у больных с инсультами. Возбудители — микрофлора ротовой полости, Гр.(-) анаэробная флора. Характеризуется тяжелыми деструктивными процессами абцесс и гангрена легких.

4. Пневмонии у больных с иммунодефицитом – это ВИЧ инфицированные больные, онкологические больные, наркоманы. Возбудители Гр.(-) флора: грибы, пневмоцисты. Возникает туберкулез.

Клиника:

различают легочные и внелегочные симптомы.

Легочные: кашель, мокрота (при крупозной пневмонии – «ржавая» мокрота), боли в грудной клетки, которая усиливается при дыхании, при кашле, одышке.

Вне легочные проявления пневмоний – это лихорадка, озноб, потливость, боли в мышцах, головная боль, цианоз, тахикардия, герпес, на губах или крыльях носа, при тяжелом течении — спутанное сознание, галлюцинации на фоне обычной температуры.

Особенности течения пневмоний:

1. У пожилых: у пожилых может быть атипичная клиника с тяжелой сопутствующей патологией. Наблюдается отсутствие или малая выраженность признаков воспаления. Отсутствие температуры, преобладании вне легочных симптомов.

2. Пневмококковая пневмония: острое начало, может быть либо очаговой либо крупозной (доля или более). Температура высокая, озноб, «ржавая мокрота», герпес у 1/3 больных, часто у больных плеврит и поэтому боли в грудной клетке, абцессы не характерны.

3. Микоплазменная пневмония — чаще у молодых людей (студенты, школьники) в холодное время года. Характерно постепенное начало с катаральными явлениями (насморк, боли в горле, субфебрильная температура, имеются лимфоаденопатии, коньюктивиты, кашель, в начале сухой, приступообразный, малопродуктивный.

Пенициллины и цефалоспорины не помогают.

4. Хломидийная пневмония: можно заразится при контакте с птицами возможны вспышки (воздушно-капельный путь), острое начало, высокая температура и интоксикация. У половины больных боли в горле ларингит, кашель (сухой, не продуктивный).

5. Стафилококковая пневмония: характеризуется тяжелым течением, озноб, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, тахикардия, кровохаркание, иногда абцессы.

Клинические проявления

Для пневмонии характерно течение с чередованием следующих стадий: предпневмонического периода (от нескольких часов до нескольких суток), острой фазы, фазы разрешения.

Предпневмонический период начинается с повышения температуры тела до 39–40 °C, озноба, симптомов интоксикации (головной боли, слабости, раздражительности, нарушения сна и аппетита), возможна боль в грудной клетке (над очагом воспаления), усиливающаяся при движениях. Появляются сухой кашель, постепенно становящийся влажным, с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка.

Иногда возникает боль в животе, симулирующая приступ острого аппендицита.

При осмотре больного обращают на себя внимание гиперемия лица, герпетические высыпания на губах и носу. При выраженной дыхательной недостаточности возможен цианоз. Участие в дыхании грудной клетки на стороне поражения ограничено. При аускультации отмечаются ослабленное везикулярное дыхание и крепитирующие хрипы.

При острой фазе в стадии разгара болезни, состояние больного тяжелое вследствие интоксикации. Отмечаются тахипноэ (учащение дыхания до 30–40 дыхательных движений в минуту), тахикардия, гипертермия, кашель влажный, с выделением мокроты ржавого оттенка. При аускультации характерно бронхиальное дыхание. В конце этой стадии наблюдается нормализация температуры.

Снижение температуры может быть литическим или критическим (с развитием острой сосудистой недостаточности (коллапса)).

В фазе разрешения состояние больного постепенно улучшается, температура тела нормализируется, кашель становится влажным. При аускультации регистрируются ослабление бронхиального дыхания, влажные хрипы, крепитация.

Факторы риска – алкоголизм.

Диагностика:

Лабораторная: ОАК: лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Анализ мокроты: лейкоциты, гной в мокроте, нейтрофилы, выявление возбудителя и посева с целью определения антибиотика.

Инструментальное: рентгенография: наличие очага затемнения.

Осложнения пневмонии:

1. Коллапс, возникающий при критическом падении температуры.

2. Экссудативный плеврит

3. Абцесс

4.Бактериально-токсический шок,

5.Миокардит, эндокардит,

6.Отек мозга.

Принципы лечения:

Лечение в стационаре, иногда редко на дому. Госпитализация, режим постельный, диета ОВД (№15).

Медикаментозное лечение:

Полусинтетические антибиотики: ампициллин, амоксициклин.

Комплексные или комбинированные препараты: амоксиклав (аугментин) он состоит из амоксициклина + клавулоновая кислота,

макролиды: эритромицин, рокситромицин (рулид) 1 раз в день, клоритромицин (клоцид) 2 раза в день, азитромицин (сумамед) 1 раз в день от 5-7 дней. Более совершенное пролонгированное действие 3 дня по 2 таб. Цефалоспорины: 1-е поколение цефазолин (кефзол), 2-е поколение – цефотаксим (клафоран), 3-е поколение – фортум, 4-е поколение – Цефокситин (алактам).

Резервные антибиотики: фторхиналоны, которые эффективны в отношение Гр.(+) и Гр. (-) м/о: ципрофлоксацин (ципробой), абактал.

Противогрибковые препараты: нистатин, ливарин, амфотерицин, линекс, аципол.

При пневмоацистных пневмониях назначают ко-тримоксозол (сульфамиланидный препарат), синоним бисептол.

— симптоматическое лечение: отхаркивающие средства.

При необходимости дезинтоксикация (гемодез, 5% глюкоза, NaCl 0,9%).

По показаниям бронхолитики: эуфиллин.

Иммунномодуляторы: иммунал, бронхомунал.

4. Оксигенотерапия.

5. Физиотерапия (электрофорез, УВЧ терапия, индуктотермия, банки, горчичники).

6. ЛФК (дыхательная гимнастика)

7. Массаж.

8. Санаторно-курортное лечение – через 3–6 месяцев после выздоровления.

Диагностика

1. ОАК. — лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

2. ОАМ.

3. Рентгенологическое исследование легких в двух проекциях.

На рентгенограмме в области воспалительного очага обнаруживается затемнение того или иного размера в зависимости от вида пневмонии. Рентгенологическое исследование является обязательным как для постановки диагноза, так и для подтверждения выздоровления больного, поскольку клиническое выздоровление происходит на 2–3 недели раньше рентгенологического.

4. Микроскопическое исследование мокроты.

Анализ мокроты: лейкоциты, гной в мокроте, нейтрофилы.

5. Посев мокроты для идентификации флоры и исследования чувствительности флоры к антибиотикам.

6. Биохимический анализ крови, коагуло-грамма.

7. Иммунологические исследования.

8. Исследование функции внешнего дыхания.

9. В тяжелых случаях – определение концентрации газов в крови, кислотно-щелочного состояния, серологические исследования.

Профилактика

Показаны рациональное питание, массаж и ЛФК, соблюдение благоприятного микроклимата в жилых помещениях. Пациент должен как можно чаще гулять.

При постельном режиме для профилактики застойной пневмонии рекомендуется чаще менять положение пациента, выполнять дыхательную гимнастику.

Особенности сестринского ухода

1. В большинстве случаев больные острой пневмонией подлежат госпитализации в стационар. Амбулаторное лечение возможно только лишь при легко протекающей пневмонии при условии правильного ухода за больным.

2. На период лихорадки пациенту назначается постельный режим. Переход на полупостельный режим возможен через 3 дня после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов общей интоксикации организма.

3. Больной должен находиться в хорошо проветриваемом, теплом помещении. В комнате необходимо регулярно проводить влажную уборку. Свежий воздух нормализует сон больного, улучшает дренажную функцию бронхов, уменьшает спазм бронхов и способствует рассасыванию воспалительного очага. При проветривании комнаты надо избегать сквозняков. Нужно следить за тем, чтобы больной не лежал долго в одном и том же положении, так как это приводит к формированию застойных явлений в легких, возникновению опрелостей и пролежней. Больного надо регулярно (не реже чем через каждые 2 ч) поворачивать с боку на бок, придавать ему полусидячее положение.

4. Регулярно следить за физиологическими отправлениями больного, подавать мочеприемник. При запорах ставить очистительную клизму. После каждого акта дефекации, а также 1–2 раза в день независимо от него необходимо подмывать больного.

5. Во время лихорадки больному рекомендуется давать большое количество жидкости (порядка 3 л в сутки) – кипяченую воду с соком лимона, минеральную воду без газа, фруктовые соки, отвар шиповника, морсы. Пища в этот период должна быть жидкой или полужидкой, витаминизированной, калорийной, легкоусвояемой. Полезны куриные бульоны, рыбные, овощные, молочные и фруктовые блюда. Кормить больного надо часто (5–6 раз в сутки), небольшими порциями. После нормализации температуры тела его переводят на общий стол, следя за тем, чтобы рацион был сбалансированным по основным питательным веществам (углеводам, белкам, жирам, витаминам) и достаточно калорийным. Курение и прием алкогольных напитков запрещаются.

6. При критическом (в течение нескольких часов) снижении температуры следует:

1) сообщить врачу о критическом снижении у больного температуры тела;

2) убрать из-под головы больного подушки или приподнять ножной конец кровати на 30–40 см;

3) дать больному выпить горячего чая, приложить к ногам горячие грелки;

4) регулярно подсчитывать пульс, частоту дыхательных движений, измерять АД.

7. Так как в этот период отмечается обильное потоотделение, нужно регулярно обтирать тело больного теплым полотенцем и менять нательное (а при необходимости и постельное) белье; оно должно быть теплым, а смена должна проводиться быстро, чтобы не переохладить больного.

8. После нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации больному показана дыхательная гимнастика 6–8 раз в день.

9. По мере улучшения состояния больного переходят на сочетание дыхательной гимнастики с упражнениями для рук, ног, туловища (вдох – выпрямление туловища, разведение или поднятие рук, выдох – сгибание корпуса, сведение или опускание рук), подключают дыхательные упражнения с сопротивлением для увеличения силы дыхательных мышц.

В дальнейшем назначаются общеукрепляющие физические упражнения, ходьба, игры, занятия на тренажерах.

10. В стадии разрешения пациенту показаны процедуры, ускоряющие рассасывание воспалительного очага (горчичники на грудную клетку спереди и сзади, банки, полуспиртовые согревающие компрессы). После того как сняты горчичники или банки, надо насухо вытереть кожу больного и сделать легкий массаж спины.

11. После перенесенной пневмонии больной в течение 1 года находится под диспансерным наблюдением врача-терапевта. Необходимо контролировать регулярность осмотров. Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, физиотерапия, прием адаптогенов. Рекомендуются закаливание и здоровый образ жизни.

Источник

Партнеры

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;
гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;
атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;
стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) — 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;
гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);
непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

внебольничная (амбулаторная);
нозокомиальная (госпитальная);
аспирационная;
у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.

Основные критерии тяжести пневмонии

Критерии тяжести пневмонии	Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев)
Критерии тяжести пневмонии	лёгкая	Средняя	тяжёлая
Температура тела, °С	До 38	38-39	Выше 39
ЧДД, в минуту	До 25	25-30	Выше 30
ЧСС, в минуту	<90	>125	>125
АД	Норма	Норма	Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.)
Интоксикация	Нет или не выражена	Умеренная	Выраженная
Осложнения	Нет	Плеврит с небольшим количеством жидкости	Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др.
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Нет	Невыраженная	Выраженная

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

лихорадка выше 38 °С;
появившийся или усилившийся кашель;
слизисто-гнойная или гнойная мокрота;
одышка;
боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

возраст >60 лет;
сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

острая артериальная гипотензия;
некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
инфекционно-токсический шок;
бронхообструктивный синдром;
сепсис;
абсцедирование;
плеврит;
пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
инфекционный эндокардит;
поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
Отёк лёгких.
Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
Туберкулёз лёгких.
Лёгочный васкулит.
Острый экзогенный аллергический альвеолит.
Фиброзирующий альвеолит.
Лёгочное кровотечение.
Аспирация инородного тела.
Поддиафрагмальный абсцесс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
Визуальная оценка может выявить:
- бледность кожных покровов;
- акроцианоз;
- герпетические высыпания;
- отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
Исследование лёгких может выявить:
- укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания;
- аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.
- Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).
  Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.
Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
- Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
- Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
- Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
- 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
- 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
- Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
- Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).
  Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);
котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
- Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
  - до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
  - до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
  - до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
  - до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
  - до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.
- Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
- Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
- Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
- Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
- Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
- Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
- Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
- Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.
- Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

¦ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
¦ повышение температуры до 38,5—39 °С;
¦ дыхательная недостаточность;
¦ кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;
одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

резкая боль;
одышка;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;
при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;
при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;
выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;
при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;
при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

высокую, иногда гектическую температуру;
озноб, повышенную потливость;
боли в грудной клетке;
признаки интоксикации;
сухой или малопродуктивный кашель;
одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;
при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;
при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;
при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;
снижение температуры;
уменьшение интоксикации;
улучшение самочувствия.