Препарат выбора при нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.

Причины внутрибольничной пневмонии

Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.

Предрасполагающие факторы:

• хронический очаг инфекции в организме;
• сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови);
• вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка;
• хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей;
• послеоперационный период;
• диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография);
• интубация трахеи;
• долгий постельный режим (после операций, травм);
• вредные условия работы и экологическое неблагополучие;
• курение и чрезмерное употребление алкоголя;
• аномалии в дыхательной системе;
• иммунодефицит;
• истощение;
• пожилой возраст;
• неполноценное питание;
• абдоминальный сепсис;
• длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.

Классификация нозокомиальный пневмонии

В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково. Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии. При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.

Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:

• стафилококки;
• стрептококки;
• гемофильная палочка;
• энтеробактерии.

Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.

Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:

• золотистым стафилококком;
• синегнойной палочкой;
• ацинетобактером.

Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.

Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:

• Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
• Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
• Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.

Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Симптоматика нозокомиальной пневмонии может варьироваться, поскольку каждый вид возбудителя вызывает различные изменения в легочной ткани. Основные симптомы схожи. Со стороны легких это:

• кашель с выделением или отсутствием мокроты;
• одышка;
• боли в грудной области;
• мелкокалиберные хрипы (у пациентов в отделении реанимации могут сменяться крупнокалиберными);
• поверхностное и учащенное дыхание;
• на рентгенограмме видны инфильтративные тени.

Симптомы общей интоксикации:

• высокая температура тела (более 38,5°С);
• усталость;
• потливость;
• отсутствие аппетита;
• головные боли с возможным нарушением сознания.

В анализе крови при этом видно сильное увеличение количества лейкоцитов.

Если пневмония вызвана несколькими видами бактерий, признаки могут быть весьма разносторонними. К затрудненному дыханию добавляется повышение артериального давления. За этим может последовать гипоксия головного мозга, что очень опасно и грозит летальным исходом.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.

• В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
• В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
• В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
• В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
• В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
• В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.

Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:

• общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава;
• общий анализ мочи;
• микроскопический и микробиологический анализ мокроты;
• рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
• компьютерная томография.

Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.

Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Нозокомиальная пневмония обязательно лечится антибиотиками, выбор которых зависит от возбудителя, и дополнительными средствами для облегчения состояния больного.

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя). Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.

Важно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.

В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.

Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.

Антибиотики, применяемые в начале лечения

В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:

• Клиндамицин;
• фторхинолоны.

Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:

• аминогликозидами;
• цефалоспоринами;
• фторхинолонами.

Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:

• Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины;
• Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»;
• Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.

Вспомогательные меры

Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:

• санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация);
• увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж);
• по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).

Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.

Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:

• «Гепарин»;
• «Клексан»;
• «Фраксипарин».

Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).

Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:

• ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»);
• Н2-блокаторы («Ранитидин»);
• гастропротекторы («Сукралфат»).

При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:

• Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
• Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
• Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
• Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
• Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
• Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.

Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.

Видео по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ