Препараты первого ряда в лечении внебольничной пневмонии

Препараты первого ряда в лечении внебольничной пневмонии thumbnail

Препараты первого ряда в лечении внебольничной пневмонии

В основу Международной статистической классификации положен самый правильный принцип дифференциации пневмоний — этиологический. Однако следует признать, что этиологическая расшифровка пневмоний затруднительна, а при первом контакте с пациентом просто невозможна. Поэтому повсеместное распространение [5, 6, 7] получило сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные, то есть развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным из-за различия вызвавших их этиологических агентов.

Внебольничные пневмонии, которые распространены наиболее широко (8-15:1000), обычно вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками. Однако начиная с 70-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты. У молодых людей пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [3, 4].

Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Летальность при пневмониях [6] составляет 2-5%, среди лиц пожилого и старческого возраста она возрастает до 15-20%. Микоплазменные пневмонии дают минимальное число (1,4%) летальных исходов.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследования могут быть получены не ранее чем через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости) служит хорошим подспорьем клиницисту, особенно в тех случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены проводимой ранее антибактериальной терапией.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных и легионеллезных пневмоний обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик — теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла).

Диагностика пневмонии обычно [3, 4, 5, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотерния, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Для диагностики и лечения пневмонии на амбулаторном этапе достаточно проведения рентгенографии легких в двух проекциях, клинического анализа крови и микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму; по возможности следует также произвести посев мокроты [5].

В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что под маской плохо поддающейся лечению пневмонии могут скрываться [3, 5, 6] онкологические (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), иммунологические (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболевания, а также сердечно-сосудистая патология — застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются [5]: рентгенотомография и КТ легких; посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах, у пожилых людей, алкоголиков, наркоманов; биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, для которых характерны [4, 5, 6] следующие клинические ситуации:

  • двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
  • быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения);
  • тяжелая дыхательная недостаточность;
  • тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;
  • лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20х109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;
  • олигурия или лабораторные признаки почечной недостаточности.

Перечень общеизвестных осложнений пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время может быть дополнен. Так, у части больных имеется бактериемия. Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные ситуации, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

При тяжелом течении пневмонии госпитализация показана всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении ИВЛ, применении вазопрессоров, инфузионной терапии. В подобных ситуациях антибактериальная терапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, отличающихся высокой летальностью, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, что подразумевает применение антибактериальных средств в течение часа после установления диагноза.

Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, при этом официально разрешено [5] использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России. Несмотря на большое количество публикаций и рекомендаций по лечению пневмоний, нередко химиотерапия в этих случаях используется нерационально. При лечении пневмоний амбулаторно используют офлоксацин и ципрофлоксацин, которые малоактивны в отношении грамположительной флоры. Широко применяются также котримоксазол (бисептол) и гентамицин, при этом не учитывается микрофлора, которая обычно вызывает внебольничные пневмонии. Аминопенициллины и цефалоспорины иногда применяются в малых дозах и с большими перерывами между введениями.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками и, следовательно, препаратами выбора могут быть макролиды или доксициклин. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, которые успешно подавляются цефалоспоринами II-III поколения и аминопенициллинами (более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз). При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители обычно выявляются и при привычке к курению, которая неизменно ведет к развитию хронического бронхита. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться цефалоспорины II-III поколения, усиленные и обычные аминопенициллины, левомицетин.

Внутриклеточные агенты: легионелла, микоплазма, хламидия вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний достаточно характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо-легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Все эти микроорганизмы лучше всего [1] подавляются макролидами. Спектр действия макролидных препаратов распространяется также на грамположительные микроорганизмы, поэтому они считаются альтернативными при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Макролиды менее активны в отношении гемофильных палочек и не показаны для подавления других грамотрицательных бактерий.

Аспирационные пневмонии, подчас осложняющиеся такими заболеваниями, как инсульты, алкоголизм, обычно вызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами, для подавления которых назначаются аминогликозиды или фторхинолоны, нередко в сочетании с метронидазолом, клиндамицином. При тяжелом течении таких пневмоний нередко оправданно назначение цефалоспоринов IV поколения, или карбапенемов.

Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых могут использоваться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин.

Пневмонии, развившиеся у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов, могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.

При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний, что оправдывает применение у таких пациентов аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов II-III поколений. У этих же пациентов достаточно широко распространены аспирационные пневмонии. Следует учитывать, что метронидазол способен вызывать антабусные реакции при употреблении алкоголя во время лечения. Эти же свойства присущи и многим цефалоспоринам (за исключением цефтриаксона).

Наркомания, связанная с внутривенным использованием наркотиков, способствует росту стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Пневмоцисты биологически устойчивы к большинству антибиотиков, и эффективным препаратом для их подавления является котримоксазол. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место по частоте развития.

С учетом вышеизложенного мы предлагаем простую схему анализа клинических ситуаций (табл. 1), предусматривающую деление больных по возрастному признаку, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно отметить, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта.

В последние два года появились рекомендации [6, 7] по применению для лечения пневмоний фторхинолонов новых поколений. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, однако хорошо известные представители этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались препаратами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из-за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.

Фторхинолоны нового поколения, из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин (табл. 2), с высокой эффективностью подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств наряду с их высокой биодоступностью (у левофлоксацина достигает 100% при пероральном приеме) и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. Левофлоксацин — препарат, с успехом применяемый во всем мире, и его эффективность подтверждена более чем у 150 млн. пациентов. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования один раз в сутки. Фторхинолоны не назначают беременным, кормящим матерям и детям до 16 лет.

Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин внутривенно как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп. Левофлоксацин — единственный фторхинолон нового поколения, представленный в России и в форме для внутривенного введения, и в таблетированной форме. Рационально также использование фторхинолонов нового поколения в режиме ступенчатой терапии.

Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из-за развития серьезных осложнений пневмонии — менингита, эмпиемы плевры или осложнений самой медикаментозной терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Как уже отмечалось ранее, отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок. Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразно провести анализ клинической ситуации, ревизию точности диагноза, оценки возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. Вопрос о необходимости коррекции антибактериальной терапии обычно обсуждается через 48 часов от начала лечения (при тяжелом течении пневмонии — через 24-36 часов).

При назначении лечения необходимо также считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, кроме того, для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется [2, 3, 4, 7] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через двое-трое суток), когда благодаря парентеральной антибактериальной терапии происходит улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков при условии хорошей всасываемости. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик один-два раза в сутки. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.

При постановке диагноза пневмонии, как это было принято в нашей стране многие годы, указываются установленная (пневмококковая, микоплазменная и т. д.) или предположительная (вирусная, бактериальная) этиология, клинико-морфологическая характеристика (долевая, очаговая), локализация, особенности течения, осложнения, а иногда и патогенетические (аспирационная, застойная) особенности течения болезни.

По вопросам библиографии обращайтесь в редакцию

Источник

Внебольничная пневмония: лечение антибиотиками

Внебольничная пневмония — это заболевание инфекционного происхождения, нижних отделов дыхательных путей (ещё её принято называть внебольничная нижнедолевая пневмония), которое диагностируют и у взрослых, и у детей. При неправильном или несвоевременном лечении может наступить смерть. Это тип пневмонии, не связан с пребыванием больного в лечебном учреждении.

Диагностический минимум обследования больного при внебольничной пневмонии

Помимо сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум при подозрении на пневмонию должен включать исследования, позволяющие установить точный диагноз и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или реанимация). К ним относятся:

  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (передней и боковой);
  • общий анализ крови (ОАК);
  • биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, ионный состав (K, Na), печеночные показатели (АСТ, АЛТ, билирубин);
  • микробиологическая диагностика мокроты:

    — микроскопия мокроты окрашенного по Граму препарата;

    — бактериологический посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма);

    — исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут.

При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, pCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ, исключения метаболического, респираторного ацидоза/алкалоза. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию (плевроцентез, торакоцентез) и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование). Наличие 100 мл выпота в плевральной полости не является показанием для пункции.

Критерии тяжелого течения пневмонии и необходимость проведения интенсивной терапии в условиях реанимации/реанимационного отделения

При поступлении больного с внебольничной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о госпитализации в профильное отделение терапевтическое или реанимационное.

К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Более точным будет следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:

Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.

Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.

Критерии тяжелого течения пневмонии — для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия из таблицы:

Клинические критерии тяжелой пневмонииЛабораторные критерии тяжелой пневмонии
  • Острая дыхательная недостаточность:

    — частота дыхания >30 в мин

    — насыщение кислорода <90%

  • Гипотензия

    — систолическое АД <90ммрт.ст.

    — диастолическое АД <60ммрт.ст.

  • Билатеральное или многодолевое поражение
  • Нарушение сознания
  • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
  • Лейкопения (<4х109/Л)
  • Гипоксемия

    — SaO2<90%

    — PO2<60 мм рт.ст.

  • Гемоглобин <100 г/л
  • Гематокрит <30%
  • Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин в крови >0,18ммоль/л, мочевина — >15ммоль/л)

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой пневмонии или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечения пациента в отделении реанимации.

Выбор стартовой антибактериальной терапии при пневмонии

Бактериальный или вирусный рост в дистальных отделах дыхательных путей и связанный с ним воспалительный ответ приводят к повреждению клеток, что ухудшает газообмен, изменяет кровообращение в легких и препятствует нормальной механике дыхания.

В случае бактериальной пневмонии первичное повреждение клеток происходит из-за прямого воздействия токсинов, секретируемых бактериями, и токсинов, находящихся на поверхности бактерии. Иногда пневмония с поздним началом, вызванная вирусной инфекцией, не отличима от бактериального заболевания. Для специфического вирусного тестирования существует несколько высокочувствительных, высокоспецифичных анализов на основе полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа, и во многих клиниках теперь проводится комплексное экспресс-тестирование одного образца аспирированной мокроты, полученной из глотки.

Независимо от возраста начала заболевания при подозрении на бактериальную пневмонию лечение необходимо начинать немедленно с эмпирического антибактериального режима, при этом антибиотик должен иметь достаточно широкий спектр действия, чтобы воздействовать на наиболее вероятные этиологические микроорганизмы, в том числе те, которые могут быть резистентными к лекарственным средствам.

То есть при бактериальной пневмонии выбор антибиотика проводят эмпирически, а замену на альтернативный препарат проводят по результатам бактериологического исследования или эмпирически при первых признаках неэффективности — в течение 24-36 ч.

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице ниже. Режим дозирования антибактериальных препаратов необходимо подбирать индивидуально в соответствии с рекомендованной дозой, указанной в инструкции к препарату от производителя.

Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных

Особенности нозологической формыНаиболее актуальные возбудителиРекомендованные режимы терапииКомментарии
Пневмония не тяжелого течения Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydia pneumonia

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Ампициллин в/в

Амоксициллин/клавуланат в/в

Цефуроксим в/в

Цефотаксим в/в

Цефтриаксон в/в

Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь в таблетированной форме или суспензии.
Пневмония тяжелого течения Streptococcus pneumoniae

Legionella spp.

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Препараты выбора:

Амоксициллин/клавуланатв/в+макролид в/в

Цефотаксим+макролидв/в

Цефтриаксон+макролид в/в

Альтернативные средства:

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения

Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

 

У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии.

Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета-лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии.

Критерии эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену режима антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены ниже в таблице.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных

Препараты на первом этапе леченияПрепараты на втором этапе леченияКомментарии
АмпициллинЗаменить на или присоединить макролидный антибиотик

При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид

Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла
Амоксициллин/клавуланат

Цефуроксим

Присоединить макролидный антибиотикВозможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла
Цефалоспорины III поколенияПрисоединить макролидный антибиотикВозможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии. При тяжелой пневмонии оптимальным будет проведение МСКТ органов грудной клетки с целью исключения хирургической патологии.

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

  • Общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
  • Биохимический анализ крови — контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;
  • Исследование газов крови (при тяжелом течении) — ежедневно до нормализации показателей;
  • Рентгенография грудной клетки — через 2-3 недели после начала лечения (перед выпиской); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При этом курс антибиотикотерапии должен быть не менее 7 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза по анализу крови. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями — от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

Критерии эффективности (достаточности) антибактериальной терапии пневмонии:

  • Температура ниже 37,5°С
  • Отсутствие интоксикации
  • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 вдохов в минуту)
  • Отсутствие гнойной мокроты
  • Количество лейкоцитов в крови меньше 10·109/Л, нейтрофилов меньше 80%, юных форм меньше 6%
  • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме органов грудной клетки.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость.

Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

  • нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8ч;
  • уменьшение одышки;
  • отсутствие нарушения сознания;
  • положительная динамика других симптомов заболевания;
  • отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
  • согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии достаточно широк:

  • амоксициллин/клавуланат,
  • кларитромицин,
  • левофлоксацин,
  • моксифлоксацин,
  • офлоксацин,
  • спирамицин,
  • цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил,
  • ципрофлоксацин,
  • эритромицин.

Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя пневмонии.

В сложившихся современных условиях особую важность приобретают своевременная микробиологическая верификация заболевания, оценка чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, а также разработка программ профилактики.

ПРОГНОЗ

При несвоевременном и неправильном лечении пневмония может закончиться развитием сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения, однако такие исходы в настоящее время сейчас наблюдают крайне редко, обычно у людей с хроническими болезнями лёгких (муковисцидоз, пороки развития и др.). Большинство пневмоний рассасывается бесследно, усиление и деформация лёгочного рисунка, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев, не требует ни уточняющих исследований (например, КТ), ни лечения.

Статистика

  • В среднем пациенты госпитализируются в стационар в сроки от трех до десяти дней.
  • Обнаружено преимущественно правостороннее поражение легких.
  • Чаще внебольничная пневмония имеет cреднюю степень тяжести.
  • Пневмония вирусной этиологии имеет тяжелое, осложненное течение и заканчивается летальным исходом.
  • В России для лечения внебольничной пневмонии чаще всего применяют комбинацию цефалоспоринов и аминогликозидов и сочетание цефалоспоринов и макролидов.

Данные проверены и актуальны на декабрь 2019 года

Литература:

Таточенко В. К., Самсыгина Г. А., Синопальников А. И., Учайкин В. Ф. Пневмония // ПФ. 2006. №4.

Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. ПРОЕКТ ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ. Москва — 2002.

Фесенко О.В., Швайко С.Н. Пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae (фридлендеровские пневмонии) // Практическая пульмонология. 2019.

Хувен Т.А., Полин Р.А. Пневмония // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2017. №3

Афтаева Лариса Николаевна, Мельников Виктор Львович, Кубрина Ольга Юрьевна, Орешкина Анастасия Александровна Особенности течения внебольничных пневмоний // Вестник ПензГУ. 2019. №1 (25).

Сохранить в соцсетях:

Похожие публикации:

Ваш от