При наличии глубоких ожогов лица применяется метод лечения
Лечение ожогов лица
185. Ожоги бывают термические, химические и электрические. Тяжесть ожога зависит от глубины поражения тканей и от размеров площади глубокого ожога.
По глубине поражения тканей ожоги делят на Четыре степени:
I степень — эритема кожи с незначительно выраженным отеком тканей;
II степень — образование пузырей, в которых содержится жидкость, по своему составу не отличающаяся от состава плазмы крови;
IIIA степень— неполный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация, IIIB степень —тотальный некроз кожи во всю толщу;
IV степeнь — некроз кожи и глубжележащих тканей с переходом в гангрену (ушные раковины, кончик носа и т. п.).
186. Площадь лица у взрослого человека равняется 500 см2, что составляет 3,12% к общей поверхности кожи человека; волосистая часть головы равняется 478 см2—2,99%; шея спереди равна 240 см2 — 1,50% и шея сзади 200 см2 — 1,25%.
Обычно при ожоге на разных участках поверхности тела глубина поражения бывает различной. На одних участках может быть ожог I-II степени, на соседних же участках — ожог II—III степени и даже III—IV степени. Особенно часто такая пестрая картина ожога бывает на лице (рис. 19).
Глубину и размеры ожога в истории болезни отмечают в виде дроби: в числителе указывают площадь ожога в процентном отношении к общей поверхности тела, в знаменателе— глубину ожога.
Так как в первые дни после ожога бывает трудно определить глубину поражения, то обычно в знаменателе указывают несколько степеней ожога, а по мере уточнения вносят изменения.
187. Обожженная поверхность в первые же минуты после травмы загрязняется патогенной микрофлорой с окружающей кожи, одежды, с кожи рук пострадавшего показывающего первую помощь. На лице обожженная поверхность, кроме того, загрязняется патогенной микрофлорой из полости рта и носа.
Таким образом, обожженную поверхность следует рассматривать как инфицированную рану. Все лечебные мероприятия должны быть направлены к тому, чтобы предохранить обожженную поверхность от вторичного загрязнения микробной флорой. Поэтому все манипуляции лечебного характера должны проводиться с учетом правил асептики.
188. В госпиталях первая помощь обожженному оказывается в приемном отделении, где пострадавшего осматривают, определяют общее состояние, измеряют температуру тела, артериальное давление, подсчитывают пульс и дыхание. После этого:
— при обширной площади ожога или наличии болевой реакции обожженному вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина;
— назначают по показаниям сердечные средства (камфару, кофеин и др.);
— вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ЕД) вместе с пенициллином (300 000 ЕД);
— с обожженного осторожно снимают одежду и обувь (первичные повязки, наложенные на обожженную поверхность при оказании первой помощи на месте происшествия, не снимают) ;
— берут мазок с обожженной поверхности для бактериологического исследования и на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
— при ограниченных ожогах (лица) производят гигиенический туалет здоровой кожи при помощи душа, защитив клеенкой обожженную поверхность. При обширных ожогах производят элементарный гигиенический туалет (влажное обтирание) непораженной кожи;
— при обширных ожогах больного завертывают в стерильную простыню и, накрыв теплым одеялом, доставляют в специализированное отделение. При ограниченных ожогах лица на пострадавшего надевают чистое белье и доставляют его в специализированное отделение.
189. Первичную обработку обожженной поверхности лица необходимо проводить безболезненно. Это достигается введением обожженному подкожно (или внутривенно) 1 — 2 мл 1% раствора морфина (дозировка зависит от полученной ранее дозы наркотиков).
При ожоге лица I степени обожженную поверхность достаточно обработать спиртом. При ожогах II—III—IV степени пострадавшего укладывают на операционный стол, накрывают стерильной простыней (врач и операционная сестра работают в стерильных перчатках). Обработку начинают с очищения окружающей здоровой кожи бензином и спиртом. Затем всю обожженную поверхность протирают шариками, смоченными в физиологическом растворе или в перекиси водорода (последний раствор у некоторых больных вызывает резкое жжение и боль), в растворе риванола (1 : 1000) или фурацилина (1 :5000). Нередко обожженная поверхность бывает загрязнена случайно попавшими на нее мелкими инородными телами: остатками одежды, частицами земли, производственной пылью и т. п. Все это следует при обработке удалить марлевыми шариками. Очень часто пострадавший при ожоге II степени поступает в лечебное учреждение уже с поврежденной кожицей пузырей и с вылившейся из них жидкостью. Не следует стремиться обязательно удалить такую кожицу, так как при этом можно поранить глубжележащие ткани. Если пузыри сохранены, то после протирания их спиртом следует произвести разрез у основания пузыря и выпустить жидкость. Жидкость может быть удалена и при помощи шприца путем отсасывания.
После того как обожженная поверхность обработана, ее обильно смачивают 5% синтомициновой или 5% стрептомициновой эмульсией.
Обработку обожженной поверхности лица заканчивают осмотром конъюнктивальной полости и закапыванием в нее 15% раствора альбуцида, а при выраженной болезненности конъюнктивы закапывают еще 2% раствор дикаина.
Если обожжены ушные раковины, осматривают и очищают наружные слуховые проходы. Для предупреждения затекания гноя в наружные слуховые проходы вводят стерильные сухие турунды, смену которых производят через 2—3 дня.
190. Дальнейшее лечение ожогов лица в условиях стационара проводят открытым методом. Если же пострадавшего после обработки предстоит транспортировать в другое лечебное учреждение, то необходимо наложить на лицо марлевую хорошо фиксированную бинтами повязку.
Перевязки обожженной поверхности лица производят через каждые 2—3 дня. Перевязка заключается в осторожном удалении гнойных корочек, туалете обожженной поверхности, осторожном отсечении явно некротизированных тканей и смазывании обожженной поверхности эмульсией.
Обожженные поверхности при ожоге лица II и IIIA степени самостоятельно эпителизируются в течение 2—3 недель. При более глубоких ожогах в конце второй или на третьей неделе производят свободную пересадку кожи на гранулирующие поверхности. В первую очередь пересаживают свободные кожные лоскуты на веки и губы, чтобы предупредить их выворот.
191. При пересадке свободных кожных лоскутов на лицо их следует брать с таких поверхностей тела, где кожа более подходит по своему строению к коже лица. Такими областями являются: заушная область, надключичная и подключичная области, внутренняя поверхность плеча. Если эти поверхности были поражены ожогом, то лоскуты берут с живота или с бедра. Во избежание большого сморщивания пересаженных свободных кожных лоскутов следует лоскуты брать толстыми (в 2/з или в 3/4 толщи кожи). Перфорировать лоскуты при пересадке их на лицо не следует. После пересадки свободных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность лица накладывают марлевую слегка давящую повязку. Первую перевязку производят на 4—5-й день, а затем через каждые 3—4 дня.
192. Большое значение при лечении обожженных имеет рациональное и полноценное питание, которое является весьма важным звеном в общем комплексе лечебных мероприятий.
Диета для обожженных должна быть богата белками, углеводами и витаминами.
В тех случаях, когда ожогом поражены губы, окружающие рот ткани, а иногда и слизистая оболочка полости рта, при обычном способе приема пищи травмируются обожженные ткани, на губах и в окружности рта возникают при открывании его трещины, наблюдается кровотечение, что способствует развитию грубых рубцов и большим деформациям.
Поэтому пища должна быть подвергнута хорошей механической обработке и даваться больному через трубочку небольшими порциями 5—6 раз в сутки. При обширных ожогах (лица, туловища, конечностей) у больных развиваются нарушения желудочного пищеварения. Такие больные иногда отказываются принимать пищу, у некоторых из них наблюдаются тошнота и рвота, а иногда и явления динамической непроходимости. В таких случаях следует наладить питание через тонкий зонд, который вводят через нос в пищевод или в желудок. Для питания приготовляют смесь из молока, сырых яиц, сливочного масла, сахара, фруктового сока и гидролизина. Обожженные губы и окружающие рот ткани ежедневно смазывают эмульсией.
Большое значение в питании обожженных имеет правильное и внимательное обслуживание их средним медицинским персоналом, который должен быть хорошо инструктирован в отношении питания больных, уметь кормить их и своевременно сообщать лечащему врачу об отказе больного принимать пищу, о плохом его аппетите.
Так как через обожженную поверхность больной теряет много плазмы крови, необходимо следить за достаточным введением жидкости через рот или путем внутривенных и подкожных вливаний. Для правильного назначения парентерального введения жидкости необходимо учитывать и количество выделяемой мочи.
Источник
Лечение ожоговых ран:
q Первичная ХО, при обширных ожогах всегда под наркозом
q Профилактика вторичной инфекции, т.е. строжайшее соблюдение асептики.
Метод ведения ожоговых ран:
q закрытый (мазевые повязки)
q открытый (безповязочный)
q комбинированный
При глубоких ожогах — ранние некрэктомии.
Самостоятельно заживают раны площадью 100 кв.см.
Пересадка кожи:
q аутотрансплантация (собственная кожа)
q аллатрансплантация (от трупа)
q искусственная кожа
Принципы лечения ожоговой болезни:
1. В период шока:
болеутоляющая терапия
покой
изотонические растворы
оксигенотерапия
2. Токсемия
вышеперечисленная терапия +
антибиотики
искусственная почка
искусственная печень
по возможности лимфосорбция
по показаниям белковые препараты
по показаниям препараты крови.
3. Септическая стадия:
специальная диента
антибиотики
солевые растворы
искусственная почка
искусственная печень
по возможности лимфосорбция
по показаниям белковые препараты
по показаниям препараты крови.
4. Реконваленсценция
Период требует длительного разностороннего квалифицированного лечения, осложнений ожоговой болезни (нефриты, гепатиты, бронхиты, пневмонии, трофические кожные расстройства, пластические операции).
Первая помощь
Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.
Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.
Местное лечение ожогов
Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.
Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина.
Закрытый метод(лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.
Всех этих недостатков лишён открытый методлечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.
Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5- 10% эмульсией хлорамфеникола) или антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение состоит из ряда операций: некротомии и некрэктомии, аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операций.
Некрэктомию производят при глубоких ожогах, осуществляют её в возможно более ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела.
Показания для ранней некрэктомии:
1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить аутодермопластику;
2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов, нарушающих функционирование кисти;
3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более быстрой активизации больных).
Аутодермопластика— единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени). Для аутодермопластики используют расщеплённый лоскут кожи (дерматомная пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке, мигрирующим стеблем (по Филатову). Трансплантат (толщиной 0,2-0,4 мм) берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией.
С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогах используют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека. Метод стимулирует регенерацию кожи, что особенно выражено при сохранившихся элементах ростковой зоны кожи (ожоги III б степени). Пересадку культивируемых фибробластов сочетают с аутодермопластикой расщеплённым сетчатым лоскутом.
Общие принципы лечения и реанимации
Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение анальгетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах — введение фентанила и дроперидола, ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).
В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача — восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости:
1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола;
2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды);
3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина);
4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг);
5) ингаляции кислорода;
6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид — в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола — в тяжёлых);
7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина;
8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина), средств, нормализующих гемодинамику (декстрана желатина, декстрана), препаратов дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), водно-солевых растворов (10% раствора декстрозы, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид).
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия — обязательный компонент лечения ожогов. Для местного лечения применяют различные антисептики, антибиотики, которые входят в состав мазей, при формировании струпа — растворы перманганата калия. Для общей антибактериальной терапии используют антибиотики широкого спектра действия.
Иммунотерапия предусматривает применение гипериммунной плазмы (противостафилококковой, антисинегнойной), специфических гамма-глобулинов (противостафилококкового), полиглобулинов (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный).
Антибактериальную и иммунотерапию начинают как можно раньше, т.е. используют эти методы как профилактические, направленные на предупреждение инфекционных осложнений. Антибиотики назначают всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела, начиная с первого дня лечения.
Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является обязательной и проводится по общим принципам (см. Раны).
4.Трансплантация органов и тканей, проблемы. Виды пластических операций.
Большие достижения трансплантологии в последние годы обусловлены пересадкой органов, изъятых на стадии «мозговой смерти» доноров. Реже применяют аллотрансплантацию органов трупа или от близких родственников берут только парные органы — например, почки.
Главные проблемы трансплантации органов:
q обеспечение жизнеспособности донорского органа;
q предупреждение реакции отторжения (подбор пар донор — реципиент ) подавление ее после трансплантации ;
q хирургическая техника трансплантации;
q послеоперационная интенсивная терапия и реанимация;
q контроль за больным в течение всей дальнейшей жизни и периодическая иммунодепрессивная терапия.
В России чаще пересаживают почки, в 1987 г. возобновили пересадки сердца, начаты пересадки печени и легких, pancreas.
Виды пластических операций:
1. Если пересадка органов и тканей осуществляется с сохранением питания пересаженного участка от материнской почвы, этот метод пластики называется несвободной, связанной или пластикой на питающей ножке.
Пересадка тканей при полном отделении трансплантата от материнских тканей – свободная пластика.
2. В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают:
— кожную;
— мышечную;
— сухожильную;
— нервную;
— сосудистую
— костную
— органную пластику
3. В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:
1) аутогенную трансплантацию – когда донор и реципиент являются одним и тем же лицом.
2) изогенную трансплантацию – донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;
3) сингенную трансплантацию — донор и реципиент являются родственниками первой степени (от родителей – детям);
4) аллогенную трансплантацию — донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека к человеку);
5) ксеногенную трансплантацию — донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от обезьяны к человеку), применяется редко;
6) протезирование органов и тканей – при использовании синтетических материалов и, неорганических веществ. Они хорошо переносятся тканями организма, но должны быть свободны от промышленных загрязнений, токсических, химических примесей и ни в коем случае не должны содержать свободных мономеров. Чаще применяют дакрон, тревир, тефлон, силикон, силиконовый каучук и эфиры полиметакриловой кислоты.
4. В зависимости от вида свободной пластики различают:
1) Трансплантация тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от донора к реципиенту;
2) Реплантация – когда пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (оторванная конечность или ее фрагменты, скальп, зубы);
3) Имплантация– когда ткани или клетки (часто случайно, при операции) переносятся в ближайшую область (клетки злокачественной опухоли).
БИЛЕТ №21
Источник
