При неэффективности стартового режима терапии внебольничных пневмоний

Клинические

Жалобы

— Кашель (с мокротой или сухой) или изменение цвета мокроты у пациентов с хроническим кашлем; кровохарканье; боль при дыхании или дискомфорт в грудной клетке;
— одышка (выраженность зависит от протяженности пневмонии: при долевой пневмонии может наблюдаться значительное учащение частоты дыхания до 30 — 40 мин; лицо при этом бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. Одышка при этом нередко сочетается с ощущением «заложенности в груди»);
— лихорадка или гипотермия; озноб; симптомы интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгии, артралгии, снижение работоспособности, боль в животе, потливость, снижение или полное отсутствие аппетита, головная боль).
При тяжелом течении заболевания могут быть следующие симптомы:
— нарушение сознания (спутанность, бред);
— желтуха;
— кратковременная диарея;
— герпетические высыпания на коже

Данные объективного осмотра

— Притупление (укорочение) перкуторного звука соответственно локализации воспалительного очага; усиление голосового дрожания (в связи с уплотнением легочной ткани над очагом поражения);
— изменение характера везикулярного дыхания (ослабление или отсутствие — при долевой пневмонии на фоне выраженного уплотнения легочной ткани; бронхиальное дыхание выслушивается при наличии обширного участка уплотнения легочной ткани и сохраненной бронхиальной проходимости);
— крепитация, выслушиваемая над очагом воспаления (напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха (выслушивается только во время вдоха));
— мелкопузырчатые хрипы в проекции очага воспаления (характерны для очаговой пневмонии; являются отражением сопутствующего бронхопневмонии локального бронхита);
— бронхофония — усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (больной шепотом произносит: «раз, два, три»; наблюдается в фазе уплотнения легочной ткани при долевой пневмонии);
— шум трения плевры (определяется при плевропневмонии)

Инструментальные

Флюорографическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки (обязательно проведение в двух проекциях) — важнейший метод диагностики пневмонии:
— в начальной стадии: усиление легочного рисунка пораженных сегментов;
— при очаговой пневмонии: воспалительная инфильтрация в виде отдельных очагов затемнения различной интенсивности, локализации и протяженности;
— при долевой пневмонии: тень однородна, гомогенна

Лабораторный синдром воспаления:
— лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, ускорение СОЭ;
— повышение содержания СРБ, фибрина.
Кратность лабораторных исследований:
— в амбулаторных условиях: обязательно проведение общего анализа крови в 1-е сутки и на 7 — 10 сутки заболевания (дополнительно по показаниям);
— в условиях стационара: в первые два часа госпитализации (+ дополнительно при тяжелом течении внебольничной пневмонии на 2 — 3 сутки), после завершения курса антибактериальной терапии;
— изменения в общем анализе мочи: протеинурия и цилиндрурия (при тяжелой форме заболевания).
Дополнительные обязательные исследования:
— Микроскопия мазка мокроты (окрашенного по Граму);
— бактериологическое обследование (целесообразнее проводить до начала антибактериальной терапии).
Примечание:
— при приеме пациента на уровне приемного отделения стационара материалом от больных является отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота), промывные воды, полученные в результате бронхо-альвеолярного лаважа, материал из зева (задняя стенка глотки), а также кровь. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией следует назначать исследование крови на бактериальную культуру (не менее 2 образцов крови из 2 разных периферических вен);
— проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) (при подозрении на атипичную пневмонию или/и отсутствие эффекта при терапии В-лактамными антибиотиками — назначать на C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. Pneumonia);
— экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии (при подозрении на этиологию возбудителя (выполняется в микробиологической лаборатории МОКБ));
— пульсоксиметрия (при поступлении в стационар ОБЯЗАТЕЛЬНО: SaO2 < 90 % — критерий тяжелого течения и показание к проведению кислородотерапии, при отсутствии эффекта от кислородотерапии — перевод на ИВЛ)

Критерии

Оценка в баллах

C

Нарушение сознания

1

R

Частота дыхания 30 в мин и более

1

B

Снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. или диастолического АД < 60 мм рт. ст.

1

65

возраст больного 65 и старше

1

Сумма баллов

Группа риска

Прогноз 30-дневной смертности, %

Место лечения

1

12

Амбулаторное лечение

1 — 2

2

8-15

Наблюдение и оценка в стационаре

Больше или равно 3

3

31

Неотложная госпитализация (4 — 5 баллов — ОРИТ)

1 визит

— постановка диагноза на основании клинических критериев;
— определение степени тяжести и показаний для госпитализации;
— если госпитализация не показана, то: эмпирическое назначение антимикробной терапии (приложение N 2); объективных методов обследования (R-грамма в двух проекциях, клинический анализ крови, микробиологический анализ мокроты (проведение инструктажа пациента по правилам сбора мокроты) и т.д. в рамках стандарта

2 визит (3-й день болезни)

— оценка рентгенографических данных и результатов лабораторных исследований;
— клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной клетке и т.д.).
Примечание:
— при отсутствии эффекта от лечения — смена антимикробной терапии с контролем эффекта лечения через три дня;
— при утяжелении состояния пациента — госпитализация в стационар

3 визит (6-й день болезни)

— оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
— оценка микробиологических данных;
— назначение повторных анализов крови, контрольных рентгенологических исследований;
— нормализация состояния пациента — продолжить антимикробную терапию в течение 3 — 5 дней после нормализации температуры;
— при неэффективности лечения — госпитализация в стационар

4 визит (7 — 10 день болезни):

— оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
— заключительная оценка контрольных анализов крови и рентгенологических исследований;
— выписка или при неэффективности лечения — госпитализация в стационар

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Нетяжелое течение (возраст пациентов до 60 лет, отсутствие сопутствующей патологии, отсутствие приема антибиотиков за последние 3 мес.)

H. influenzae,
S. pneumoniae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae

1 линия: амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота внутрь.
2 линия: макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин <*> внутрь

Нетяжелое течение (наличие сопутствующей патологии, прием антибиотиков за последние 3 мес.)

H. influenzae,
S. pneumoniae,
C. pneumonia,
S. aureus,
Enterobacteriaciae

1 линия: амоксициллин/клавулановая кислота внутрь+/- макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь.
2 линия: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

Группа

Наиболее частые возбудители

Антибиотики I и II линии

Антибиотики резерва

Пневмония нетяжелого течения

H. influenzae,
S. pneumoniae,
C. pneumonia,
S. aureus, Enterobacteriaciae

1 линия:
Ампициллин в/в, в/м +/- макролид внутрь;
или
амоксициллин/клавулановая кислота <*> в/в+/-макролид внутрь;
или
цефтриаксон (цефотаксим) в/в, в/м +/- макролид внутрь.
2 линия:
Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в <*>

Эртапенем в/в, в/м +/- макролид внутрь

Пневмония тяжелого течения

S. pneumonia,
S. aureus,
Enterobacteriaciae,
Legionella spp.

1 линия:
Амоксициллин/клавулановая кислота <*> в/в +/- макролид <*> в/в;
или
цефтриаксон (цефотаксим) в/в, в/м +/- макролид <*> в/в;
2 линия:
Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) <*> в/в + цефтриаксон (цефотаксим) в/в

Эртапенем в/в, в/м +/- макролид в/в

Пневмония тяжелого течения с факторами риска P. aeruginosa (бронхоэктазы, муковисцидоз, прием системных ГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение)

P. aeruginosa

1 линия:
Цефтазидим в/в, в/м +/- аминогликозиды в/в, в/м (или ципрофлоксацин в/в);
или
цефепим в/в, в/м +/- аминогликозиды в/в, в/м (или ципрофлоксацин в/в).
2 линия:
Цефоперазон/сульбактам в/в, в/м +/- аминогликозиды в/в, в/м (или ципрофлоксацин в/в, в/м)

Имипенем/циластатин в/в или меропенем в/в +/- аминогликозиды в/в, в/м

Пневмония с подозрением на аспирацию

+ Анаэробы

1 линия:
Цефтриаксон в/в + метронидазол в/в
или
амоксициллин/клавулановая кислота в/в <*>.
2 линия:
Респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин) <*> в/в

Эртапенем в/в или имипенем/циластатин в/в

Препараты

Внутрь

Парентерально

Аминопенициллины

Амоксициллин

0,5 — 1 гр. 3 раза в сутки

Ампициллин

не рекомендуется

1 — 2 гр. 4 раза в сутки

Ингибиторозащищенные пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

0,625 гр. 3 раза в сутки или 1 — 2 гр. 2 раза в сутки

1,2 гр. 3 — 4 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

—

1 — 2 гр. 2-3 раза в сутки

Цефтриаксон

—

1 — 2 гр. 1 раз в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

—

1 — 2 гр. 2 раза в сутки

Ингибиторозащищенные цефалоспорины

Цефоперазон/сульбактам

—

2 — 4 гр. 2 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

—

0,5 гр. 3 — 4 раза в сутки

Меропенем

—

0,5 — 1 гр. 3 — 4 раза в сутки

Эртапенем

—

1 гр. 1 раз в сутки

Макролиды

Азитромицин

0,25 — 0,5 гр. 1 раз в сутки или 2 гр. однократно

0,5 гр. 1 раз в сутки

Кларитромицин

0,5 гр. 2 раза в сутки

0,5 гр. 2 раза в сутки

Джозамицин

1 гр. 2 раза в сутки или 0,5 гр. 3 раза в сутки

Линкозамиды

Клиндамицин

0,3 — 0 45 гр. 4 раза в сутки

0,3 — 0.9 гр. 3 раза в сутки

Фторхинолоны IV поколения

Ципрофлоксацин

0,5 — 0,75 гр. 2 раза в сутки

0,4 гр. 2 раза в сутки

Респираторные фторхинолоны

Левофлоксацин

0,5 гр. 1 раз в сутки

0,5 гр. 1 раз в сутки

Моксифлоксацин

0,4 гр. 1 раз в сутки

0,4 гр. 1 раз в сутки

Аминогликозиды

Амикацин

—

15 — 20 мг/кг 1 раз в сутки

Тетрациклины

Доксициклин

0,1 гр. 1 — 2 раза в сутки

—

Другие препараты

Метронидазол

0,5 гр. 3 раза в сутки

0,5 гр. 3 раза в сутки