Причины смерти при массивных ожогах

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Из 388 детей, лечившихся по поводу глубоких ожогов, умерло 44, что составляет 11,34%. Если учесть, что эти цифры отражают данные о больных только с глубокими ожогами, обусловливающими более тяжелое течение ожоговой болезни, то такой процент является относительно невысоким.

При оценке величины летальности необходимо принять во внимание и специфику комплектования больных. Значительная часть их доставлена из отдаленных районов страны, нередко в нетранспортабельном состоянии. Среди таких больных наиболее высокая летальность. Половина умерших больных (22 из 44) были доставлены в настолько тяжелом состоянии, что они погибли прежде, чем мы смогли применить им наиболее эффективный метод лечения — кожную пластику. Кроме того, у 4 детей причиной смерти явился не ожог, а другие патологические процессы, о которых будет сказано ниже. Поэтому приведенные цифры летальности следует рассматривать как ориентировочные. Они отражают результат лечения весьма специфического контингента больных.

Анализ данных литературы о летальности у обожженных не позволил нам составить определенного представления о действительной величине ее, так как приводимые цифровые данные чрезвычайно противоречивы (от 2,1%, по данным И. Д. Казанцевой, до 36,9%, по данным С. Д. Терновского).

Многие авторы, приводя низкие цифры летальности, объясняют это благотворным влиянием на течение заболевания методов лечения, применяемых ими. Весьма скептическую оценку таким объяснениям дал Ю. Ю. Джанелидзе. Он писал, что процент летальности зависит не от обработки ожога раствором бриллиантового зеленого или окуривания парами йода, а от тяжести ожога. Полную поддержку эта оценка нашла со стороны Г. Д. Вилявина, О. В. Шумовой, В. О. Верхолетова и др. Следует заметить, что оценка Ю. Ю. Джанелидзе справедлива только в отношении роли консервативного лечения поверхностных ожогов, при которых независимо от применяемых средств исход в большинстве случаев благоприятный; что же касается глубоких, тем более обширных, ожогов, то недооценивать значение методов лечения (в частности, кожной пластики) в этих случаях — значит впасть в грубую ошибку.

При глубоких ожогах, на наш взгляд, летальность является показателем не только тяжести контингента больных, но и эффективности применяемых методов лечения.

Большинство авторов, подчеркивая более тяжелое течение ожогов у детей в связи с этим и более высокую летальность у них, не учитывают при этом даже величины общей площади ожога. Однако, как показали наши наблюдения, летальность прежде всего зависит от площади глубокого ожога, определяющего тяжесть течения и исход ожоговой болезни. Число летальных исходов возрастает с увеличением площади глубокого ожога.

Глубокие ожоги площадью свыше 50% поверхности тела у детей оказались несовместимыми с жизнью. Высокая летальность остается и при ожогах площадью от 30 до 50% поверхности тела. Из 20 больных этой группы жизнь удалось сохранить только четырем. Среди 6 больных, умерших в результате глубокого ожога площадью менее 20% поверхности тела, у четверых смертельный исход с ожогом не связан. В одном случае причиной смерти была реакция на переливание крови (у больной имелись эндокринные нарушения, тимико-лимфатический статус), в двух случаях — травма черепа. У четвертой больной с площадью ожога 10% поверхности тела смертельный исход обусловлен психическим и физическим недоразвитием девочки, которая страдала болезнью Дауна.

Примечательно, что у большинства умерших глубокий ожог локализовался в области туловища и лица, шеи и верхних конечностей. Такая локализация ожога, по-видимому, обусловливает более тяжелое течение ожоговой болезни. Изолированное поражение нижних конечностей, ягодиц и промежности было только у 4 из 44 умерших. Эти 4 детей имели обширные глубокие ожоги (в пределах 30% поверхности тела), осложнившиеся артритами, сепсисом, анемией, пневмонией и т. д.

Сопоставление наших данных с данными об исходах ожогов у взрослых позволяет сделать вывод, что дети переносят ожоги не только не хуже, чем взрослые, а даже в некоторых случаях, обладая высокими регенеративными способностями, не имея возрастных патологических изменений со стороны внутренних органов и систем, способны перенести более тяжелые ожоги.

Убедительные данные о более низкой летальности у детей, чем у взрослых, представлены В. И. Филатовым, изучавшим на большом клиническом материале ожоговое истощение. Летальность у детей (до 16 лет), по данным автора, составила 6,1%, у взрослых (от 17 до 50 лет) -20,1%, у больных старше 50 лет -35%. К такому же выводу пришли 3. Е. Евхаритская и Т. Я. Арьев, указывающие, что продолжительность жизни детей, пострадавших от ожогов, несовместимых с жизнью, больше, чем у взрослых. Этот факт не может не говорить о том, что дети ожоговую травму переносят не хуже, чем взрослые.

Зависимость летальности от возраста и обширности ожога подробно изучали Bull и Fischel, которые отметили, что летальность в возрасте от 0 до 14 лет и от 15 До 44 лет примерно одинаковая. Не подтвердили мнение авторов, установивших высокую летальность у детей (по сравнению со взрослыми), и данные В. Д. Братуся. Доброкачественный характер в большинстве случаев ожогов у детей отмечает Fourrier.

С. Д. Терновский и С. Я. Долецкий, говоря об особенностях хирургии детского возраста, указывают, что регенеративные процессы в тканях и органах, завершающие патологический процесс, у детей протекают необыкновенно живо. Жизнеспособность и восстановительные свойства детских тканей выше таковых у взрослых. Дети переносят ожоги тяжелее, чем взрослых, страдает и сердечно-сосудистая система. Смерть ребенка в результате паралича сердца наблюдается редко.

На фоне приведенных данных крайне нелогичны утверждения ряда авторов, подчеркивающих более тяжелое течение ожогов у детей по сравнению со взрослыми. Подобные утверждения не подтверждены фактами. Ни в одной из работ, в которых отмечается более тяжелое течение ожогов и более высокая летальность у детей, мы не встретили статистических сравнений с исходами ожогов у взрослых. Более того, некоторые авторы, приводя невысокий процент летальности у детей (Н. Д. Казанцева, например, указывает 2,1%), который намного ниже данных о летальности у взрослых, тут же утверждают, что дети переносят ожоги тяжелее, чем взрослые. Создается впечатление, что когда-то высказанное мнение о высокой летальности у детей механически переносится и в работы, опубликованные в последние годы. Если высокую летальность при ожогах у детей, имевшую место в прежние годы, связывали с низкой сопротивляемостью их ожогам, то как же можно объяснить значительное снижение ее в настоящее время? На наш взгляд, сопротивляемость детского организма патологическим процессам вообще и ожогам в частности за какие-то 15-20 лет не могла повыситься так резко, чтобы летальность с 20-30% за это время снизилась до 2-3%.

Основные объяснения высокой летальности при ожогах у детей в те годы следует искать не в более тяжелом течении ожогов у них, а в несовершенстве методов лечения и трудностях применения их у младшего возраста детей. Что касается анатомо-физиологических особенностей детского организма, обусловливающих в основном не более тяжелое течение ожоговой болезни, а иные потребности в средствах для компенсации нарушений в органах, системах, обмене веществ и т. д., то правильный учет этих потребностей растущего детского организма в большинстве случаев сделает течение ожоговой болезни и исход более благоприятными.

Особое значение при определении тяжести ожога у детей, а следовательно, и при определении объема проводимых мер по борьбе с нарушениями в организме, вызванными ожогом, имеют особенности строения кожи (она более тонкая, поражается поэтому глубже) и относительно большая поверхность тела к объему и весу тканей и крови. Недооценка большинства анатомо-физиологических особенностей детского организма может неправильно определить объем лечебных мероприятий, привести к неблагоприятному исходу.

Более высокая летальность, наблюдающаяся у детей грудного возраста, на наш взгляд, также объясняется не меньшей сопротивляемостью их ожоговой травме, а техническими трудностями проведения противошоковых и других лечебных мероприятий. Нередко в силу маленького роста ребенка допускаются ошибки в определении площади ожога и тяжести состояния больного. Неправильно в таких случаях определяется и объем лечебных мероприятий. При правильном проведении лечения во всех периодах ожоговой болезни более легкому и более быстрому, чем у взрослых, заживлению ожогов у детей способствуют высокие регенеративные способности тканей детского организма.

В последние годы большое внимание уделяется изучению причин смерти при ожогах, имеющих определенное значение в построении плана лечения ожоговой болезни. Патологоанатомические исследования ряда авторов указывают на различия в изменениях внутренних органов в острый период ожоговой оолезни и в период ожогового истощения. По данным Е. В. Гублера, В. М. Пинчук и В. И. Скорика, во внутренних органах в острый период наблюдаются в первую очередь нарушения кровообращения и их последствия, в период истощения — тяжелые дистрофические изменения. В связи с этим определенный интерес представляет изучение сроков летальности, зависящих от таких причин, как площадь глубокого ожога, осложнения и сопутствующие заболевания, а также от эффективности проводимого лечения. С годами, по мере усовершенствования методов лечения, смертельные исходы стали наблюдаться в основном только в группах тяжело обожженных, а продолжительность выживания значительно увеличилась.

Большинству больных, несмотря на обширнейшие глубокие ожоги, длительное время удавалось сохранить жизнь. В первые двое суток умерли только 3 детей, при этом у одного из них смерть наступила в результате травмы головы. Причиной смерти двух других был шок, развившийся при ожогах площадью 30 и 38%. поверхности тела соответственно. Шоковое состояние в одном случае продолжалось 24 часа, в другом-31 час. Выведение из шока одного больного затруднялось предшествовавшим хроническим гломерулонефритом, другого — поражением ожогом шеи и грудной клетки, способствовавшим развитию отека и ателектазов в легких.

Наиболее продолжительной борьба за жизнь была в 3 случаях. Смертельный исход у этих больных наступил соответственно через 122 дня, 1 год 49 дней и 3 года 22 дня после ожога. В двух случаях продолжительного лечения смерть наступила в результате амилоидоза печени, почек и селезенки, в третьем причиной смерти явилась посттрансфузионная реакция.

Широко распространено мнение о том, что морфологические изменения внутренних органов при тяжелых ожогах могут с течением времени принять необратимый характер. И. А. Криворотов и др. считают, что необратимые изменения наступают уже через 15 дней после ожога, Б. А. Петров — через несколько месяцев. По мнению В. Д. Братуся и Б. А. Петрова, сепсис и амилоидоз являются тем необратимым состоянием, которое приводит к летальному исходу. В. И. Филатов на основании опыта лечения большого числа обожженных больных и анализа секционного материала высказывает сомнение о необратимости изменений в жизненно важных органах. По данным автора, причиной летального исхода в периоде истощения, как правило, являются не необратимые изменения во внутренних органах, а различные осложнения ожоговой болезни.

Анализ аутопсий умерших от ожогов детей показал, что только в двух (из 44) случаях имелись изменения во внутренних органах (амилоидоз), которые можно отнести к необратимым состояниям. У всех остальных обнаружены такие изменения, которые наблюдались в большом числе случаев у других больных, перенесших тяжелую ожоговую болезнь с благоприятным исходом. Функция внутренних органов у них по мере выздоровления нормализовалась, что говорит об обратимости у детей даже тяжелых изменений во внутренних органах.

Патологоанатомическому исследованию подверглись 43 из 44 умерших детей. Секции не подвергся умерший на 2-й день после ожога. Одновременно с ожогом (площадь глубокого ожога 12% поверхности тела) мальчик получил тяжелую травму головы, что и явилось непосредственной причиной смерти. Изменения во внутренних органах, обнаруженные на вскрытии, были разнообразными. Наиболее частыми находками являются дистрофии миокарда, печени и почек. Эти изменения обнаруживались даже у больных, умерших на 3-5-8-й день после ожога. Дистрофия указанных органов не отмечена только в одном случае смерти, наступившей в первые сутки после ожога. Почти у всех умерших отмечался отек вещества головного мозга и мягких мозговых оболочек, что, по-видимому, с ожоговой болезнью не связано и возникает в атональном периоде у большинства умирающих больных. В легких обнаруживались такие изменения, как бронхопневмония, эмфизема, ателектаз и отек. Сравнительно часто находили убыль липоидов в коре надпочечников и гиперплазию пульпы селезенки. В одном случае выявлена атрофия щитовидной железы.

Большим разнообразием по сравнению с другими органами отмечались изменения в желудочно-кишечном тракте. Здесь обнаруживались эрозивные гастриты, язвенные колиты, атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, язвы двенадцатиперстной кишки, кровоизлияния на слизистой оболочке желудка и кишечника, острое расширение желудка, парез кишечника.

Из многочисленных и разнообразных изменений, выявленных при аутопсии во внутренних органах, большинство явились факторами, способствующими смертельному исходу. Непосредственной причиной смерти были только некоторые из них, являющиеся наиболее тяжелыми осложнениями ожоговой болезни.

Из 74 обнаруженных на секции осложнений ожоговой болезни непосредственными причинами смерти у 41 умершего было 61 осложнение. Преобладание числа причин смерти над числом погибших от ожогов детей означает, что летальный исход зачастую обусловлен комплексом двух или более причин. Так, например, в 17 случаях причиной смерти явились бронхопневмония и септикопиемия, по одному случаю — диффузный гнойный бронхит и обильное желудочное кровотечение, септикопиемия и амилоидоз паренхиматозных органов и т. д.

Ожоговая болезнь, тем более длительная, вызывает патологические изменения в большинстве внутренних органов, поэтому нередко бывает трудно выделить осложнение, которое явилось основной и непосредственной причиной летального исхода. Тем не менее в ряде случаев можно отчетливо определить какую-либо одну причину смерти.

Непосредственными причинами смерти в единственном числе были следующие патологические процессы: сепсис, септикопиемия, бронхопневмония, некроз культи двенадцатиперстной кишки (после резекции желудка по поводу перфорации язвы Курлинга) и перитонит, шок, ушиб головного мозга, посттрансфузионная реакция.

Причины смерти при ожогах расценивали в литературе по-разному. По наблюдениям многих авторов, относительно высокая летальность была в периоде шока. Эта причина является наиболее частой в раннем периоде ожоговой болезни. По данным Н. Д. Казанцевой, проанализировавшей многочисленный клинический материал, в первые 48 часов от ожогов умерли 50 (из 101) детей. На высокую летальность от шока указывают О. И. Васильева (15 из 25 умерших), Н. Р. Блуменау (50%), 3. Е. Горбушина (16 из 21), М.Р. И. Шахшаев (до 80%) и др.

Основной причиной поздней смерти от ожогов С. Д. Терновский считает сепсис и другие инфекционные осложнения, наиболее частыми проявлениями которых, по его мнению, являются пневмонии, гнойные плевриты, отиты, пиемические очаги и др. О преобладании инфекционных осложнений среди причин смерти в позднем периоде ожоговой болезни говорят и другие авторы. На инфекцию — сепсис с сопутствующими осложнениями (пневмония) как на главную причину смерти при ожогах указывают Feller и Hendrix. Sevit причины смерти при ожогах делит на бактериальные и небактериальные, при этом первые он наблюдал в большинстве (64,5%). Автор отмечает прогрессивное повышение распространения инфекционных причин смерти, несмотря на регулярное общее и местное применение антибиотиков. По его данным, смертельный исход чаще вызывался двумя и более причинами. Из бактериальных причин смерти (78 случаев, 64,5%) септицемия отмечена в 45 случаях, бронхопневмония — в 30.

Среди непосредственных причин смерти в наших наблюдениях в большинстве также были инфекционные осложнения, в частности септические, бронхопневмония, плеврит и гнойно-фибринозный перикардит (по одному случаю) и др. В 2 случаях причиной смерти была бронхопневмония с абсцедированием, в одном — с нагноением инфаркта легкого. Очень частыми секционными находками были метастатические гнойные очаги во внутренних органах. В почках (в основном корковое вещество) они обнаружены в 10 случаях, в легких — в 5 и в слизистой оболочке кишечника — в 2 случаях. По одному разу гнойники были найдены в печени, селезенке, под плеврой и даже в стенке мочевого пузыря.

Следует отметить, что даже среди тех детей, которые умирали от тяжелых осложнений ожоговой болезни, зачастую имели место факторы, способствующие летальному исходу. У 28 умерших больных было отмечено выраженное ожоговое истощение, в 2 случаях смертельному исходу способствовала обширная некрэктомия с одновременной аутопластикой. Ни у кого не вызывает сомнений связь исхода ожоговой болезни с предшествовавшими заболеваниями, с общим состоянием пострадавшего. Определенное влияние в этом отношении на смертельный исход у 3 детей оказали обнаруженные на вскрытии и установленные из анамнеза хронические заболевания легких, печени и почек.

Несколько больных (5) доставлены из отдаленных районов страны в явно нетранспортабельном состоянии. Площадь глубокого ожога у них была очень обширной (22, 45, 50, 60 и 70% поверхности тела), а состояние очень тяжелым; в ближайшие часы (до 48 часов) после поступления в клинику они погибли. В других лечебных учреждениях длительность лечения таких больных была от 32 до 57 дней.

Таким образом, как показал анализ данных патологоанатомических исследований умерших больных, прогноз при ожогах зависит от многих факторов, среди которых большое значение имеют общее состояние пострадавшего до травмы, локализация ожога, осложнения, характер лечебных мероприятий и др. Особое влияние по сравнению с указанными факторами на прогноз при ожогах оказывает обширность глубокого повреждения кожных покровов — очевидное первичное звено всех нарушений в организме при ожоговой болезни. На этом фоне инфекционные осложнения проявляют свое неблагоприятное воздействие, становясь непосредственной причиной смерти больного.