Пример анамнеза заболевания при пневмонии

– острое антропонозное инфекционное, чаще бактериальное, воспаление легочной ткани, с преимущественным поражением альвеол и интерстиция.

Предрасполагающие факторы:

Дети раннего возраста:

-внутриутробная гипоксия и асфиксия

-родовая травма

-пневмопатии новорожденного

-врожденные пороки сердца

-пороки развития легких

-муковисцидоз

-наследственные иммунодефициты

-гипотрофии

-гиповитаминозы

Дети школьного возраста:

-хронические очаги инфекции в носоглотке

-рецидивирующие бронхиты

-приобретенные пороки сердца

-муковисцидоз

-иммунодефициты

-курение

-хронические болезни легких

-эндокринные заболевания

-хирургические операции на грудной клетке и брюшной полости

-длительное пребывание в горизонтальном положении

Взрослые:

-курение

-хронические заболевания легких

-эндокринные заболевания

-сердечная недостаточность

-иммунодефициты

-хирургические операции, проведение общего наркоза

-алкоголизм

-наркомания

-онкологические заболевания

-проведение ИВЛ

-заболевания ЦНС, в том числе эпилепсия

-сахарный диабет

Этиология:

• Пневмококковая пневмония

• Стафилококковая пневмония

• Стрептококковая пневмония

• Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфайффера)

• Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

• Пневмония, вызванная Legionella pneumoniae

• Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci

• Пневмония, вызванная Escherichia coli

• Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa

• Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

• Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae

• Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

• Кандидозная пневмония

• Вирусная пневмония

• Цитомегаловирусная пневмония

• Пневмония, вызванная Moraxella catarrhalis

Классификация:

По локализации поражения:

• очаговая — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы+бронхи)

• сегментарная — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,

• долевая — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.

• сливная — слияние мелких очагов в более крупные.

• тотальная — если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.
Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Различают также.

1.1 с нарушением иммунитета;

1.2 без нарушения иммунитета;

1.3 аспирационная.

2.1 аспирационная;

2.2 вентиляционная;

2.3 цитостатическая (на фоне приема цитостатиков);

2.4 реципиенты донорских органов.

3.1 частые госпитализации;

3.2 гемодиализ;

3.3 парентеральное введение лекарств;

3.4 Жители домов престарелых.

Классификация по степени тяжести:

Крупозная пневмония

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий.

В I стадии — стадии гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата.

Во II стадии — стадии опеченения — сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов посту¬пают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым опеченением.

Последняя, III стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой.

I стадия продолжается 2—3 дня, II — 3—5 дней. Разрешение наступает к 7 — 11-му дню болезни.
Возбудителем крупозной пневмонии является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко.

При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум — крепитация.

Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края пораженной стороны снижена.

В третьей стадии как и в первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

Другие симптомы пневмоний:

o общая слабость;

o снижение работоспособности;

o потливость (преимущественно ночью);

o снижение аппетита;

o головная боль;

o при тяжелом течении – спутанность сознания.

o одышка;

o возможна боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании (в случае вовлечения в процесс плевры).

o румянец, герпес на стороне поражения;

o симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – боли в животе, рвота, диарея (при пневмониях, вызванных атипичными возбудителями – микоплазмой, легионеллой, хламидией).

Основные проявления микоплазменной пневмонии:

Анамнез: Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит , трахеобронхит, реже ларингит и др.) Контакт с больными с синдромом ОРВИ.

Жалобы: Лихорадка или длительный субфебрилитет. В некоторых случаях острое и бурное развитие интоксикации. Кашель сухой, пароксизмальный, коклюшеподобный или с выделением слизистой мокроты. Ознобы и плевральная боль-редко. Выраженные внелегочные проявления: лимфоаденопатия, конъюнктивит, кожные высыпания, спленомегалия, головная боль, миалгии, артралгии, слабость, обильная потливость , бессоница, явления желудочно-кишечного дискомфорта.

Данные осмотра: Локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы, редко незвучная крепитация. Признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют.

Рентгенография: Интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация.

Лабораторные данные: Лейкоцитарная формула часто не изменена. Возможны умеренный лейкоцитоз, изредка лейкопения, анемия, СОЭ 20-40 мм в час.

Специфические серологические данные: ПЦР, ИФА, АТ- IgM, IgG

Антибиотики: Макролиды, доксициклин, фторхинолоны.

Основные проявления стафилококковой пневмонии:

Анамнез: Часто осложняют вирусные инфекции (грипп) или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелыми заболеваниями или недавно перенесенными операциями.

Жалобы: Начало болезни острое, тифоподобное: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови.

Данные осмотра: Признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное или ослабленное дыхание, участки влажных и сухих хрипов и обычно признаки плеврального выпота. Стафилококковая деструкция легких характеризуется абсцедированием. Над обширными абсцессами выслушивается амфорическое дыхание, пневмония часто осложняется плевритом. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг)

Рентгенография: Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация. Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы.

Лабораторные данные: Высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, СОЭ 40-60 мм в час.

Антибиотики: Ингибиторозащищенные пенициллины, оксациллин в/в, макролиды, цефалоспорины 2-3 поколения, ванкомицин, респираторные фторхинолоны.

Основные проявления пневмококковой пневмонии:

Анамнез: Наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо растет во время эпидемии гриппа.

Жалобы: Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типично «ржавого» или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови.

Данные осмотра: При крупозной пневмонии: признаки уплотнения легочной ткани ( укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии).

При очаговой пневмонии: ослабленное дыхание и локальные мелкопузырчатые хрипы. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.

Рентгенография: Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот.

Лабораторные данные: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренное СОЭ.

Антибиотики: Пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Основные проявления хламидийной пневмонии:

Анамнез: Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела.

Жалобы: Подострое начало с респираторного синдрома. Лихорадка, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. У части больных одышка. Реактивный артрит, миокардит.

Данные осмотра: В ранние сроки-крепитация, более стабильный признак-локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях-бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита.

Рентгенография: Инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер.

Лабораторные данные: Лейкоцитарная формула обычно не изменена. Нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, относительная лимфопения. Специфические серологические данные.

Антибиотики: Доксициклин, макролиды, фторхинолоны.

Основные проявления легионеллезной пневмонии:

Анамнез: Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах.

Жалобы: Начало заболевания со слабости, сонливости. Лихорадка, часто плевральные боли, одышка, цианоз. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты. Изредка кровохарканье. Внелегочные проявления: головные боли, сонливость, миалгии, артралгии, дискомфорт в животе, диарея, желтуха.

Данные осмотра: При долевых пневмониях длительно сохраняющаяся крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония.

Рентгенография: типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование. Длительное разрешение изменений (3 и более мес после клинического выздоровления).

Лабораторные данные: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Нередко значительное повышение СОЭ до 50-60 мм в час. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры. Специфические серологические данные.

Антибиотики: Макролиды, фторхинолоны, доксициклин.

Диагностика:

Сбор жалоб, физикальное исследование

(определение уплотнения легочной ткани на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии, характерной аускультативной картины — очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации).

• Рентгенография грудной клетки.

• Микроскопическое исследования мокроты.

• Посев мокроты на питательные среды.

• Общий и биохимический анализ крови.

• Эхокардиография, УЗИ плевральной полости (определение плеврального выпота)

• Исследование газового состава крови.

• Компьютерная томография грудной клетки.

• Парацентез плевральной полости и биопсия плевры.

• Бронхоскопия с биопсией.

• Посев крови на питательные среды.

• Выявление специфических антител IgM , IgG при подозрении на наличие атипичной формы.

• Биопсия лёгкого.

• Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии.

• Анализ мочи.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения:

• паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);

• интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких).
Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия.
Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика:

• туберкулез;

• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);

• опухолевые поражения;

• аллергические реакции на лекарства;

• орнитоз;

• аллергический пневмонит;

• саркоидоз;

• коллагеноз

• рак легкого

• эозинофильный инфильтрат

• инфаркт легкого

• острые и хронические заболевания легких (бронхит, БА, ХОБЛ)

• альвеолиты

• грипп