Пример формулировка диагноза подагра и
По этиопатогенетическому признаку
- ·
Первичная подагра - ·
Вторичная подагра, вызванная другим заболеванием или медикаментами
По клиническому течению (стадии)
- ·
Острый подагрический артрит - ·
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит - ·
Хроническая тофусная подагра
По течению
- ·
Лёгкое - ·
Среднетяжёлое - ·
Тяжёлое течение
По рентгенологической стадии поражения суставов
1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях,
иногда уплотнения мягких тканей
2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей,
постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами
3. Обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз
эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами
По степени функциональной недостаточности (ФН)
0 – сохранена
I — сохранена профессиональная деятельность
II — утрачена профессиональная деятельность
III — утрачена способность к самообслуживанию
Острый подагрический артрит
Классификационные диагностические критерии S.L. Wallace и
соавт.(1977), одобренные ВОЗ 2000 г.
I. Наличие
характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.
II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически
или поляризационной микроскопией.
III. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
2. более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный характер артрита;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелковые образования, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.
Межприступная подагра и
рецидивирующий подагрический артрит. При отсутствии лечения межприступные
периоды сокращаются, приступы артрита становятся более частыми, интенсивными и
продолжительными, вовлекаются «новые» суставы.
Хроническая тофусная подагра Стойкий хронический
артрит (часто полиартит).
Тофусы. Внесуставные проявления подагры. Основными органами-
мишенями являются почки; реже поражаются желудочно-кишечный тракт,
нервная система, сердце (клапанный аппарат), легкие, печень, глаза. Ниболее
часто встречаются уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит,
прогрессирующее течение которых приводит к развитию хронической почечной
недостаточности. Помимо хронических форм уратного поражения почек возможна
острая мочекислая блокада, провоцируемая дегидратацией, с кристаллизацией
мочевой кислоты в канальцах и развитием острой почечной недостаточности.
Поражение почек может происходить за много лет до суставного синдрома!
■ При лёгком течении болезни, когда приступы артрита возникают 1-2 раза в
год, характерны моноартритические поражения, лишь единичные тофусы,
рентгенологические изменения в суставах минимальны.
■ При средней тяжести течения частота приступов артрита достигает 3-4 в
год, чаще наблюдается олигоартрит, тофусы, отчётливы рентгенологические
изменения суставов, выраженная нефропатия.
■ При тяжёлом течении процесс быстро охватывает несколько суставов
(полиартрит), частота приступов превышает 4 в год, характерны множественные
тофусы, выражены внесуставные поражения.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Нозология Подагра
Стадия заболевания Острый
подагрический артрит
Межприступная подагра, рецидивирующий артрит
Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома Моноартрит,
полиартрит с указанием пораженных суставов
Рентгенологическая стадия поражения суставов
Степень функциональной недостаточности
Тофусы При наличии с
указанием локализации
Внесуставные проявления Нефролитиаз
Хронический интерстициальный нефрит с указанием функциональной способности
почек
Сопутствующие заболевания ИБС,
АГ, сахарный диабет, ожирение…
Примеры формулировки диагноза
Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0
рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.
Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с
преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием
периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия,
ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек (ХБП
III ст).
Источник
Справочник болезней
«Умный человек решает проблемы. Мудрый человек предупреждает их» А.Эйнштейн
ФАКТОРЫ РИСКА ВТОРИЧНОЙ ПОДАГРЫ
Увеличение образования мочевой кислоты (10%)
• Алкоголь.
• Гемолиз.
• Гипертриглицеридемия.
• Миело- и лимфопролиферативные болезни, полицитемия.
• Лекарства: цитостатики, витамин В12.
• Псориаз.
Снижение выделения мочевой кислоты (90%)
• Алкоголь.
• Гипотиреоз.
• Лекарства: аспирин <1 г/сут, диуретики, циклоспорин, леводопа.
• Дисфункция почек.
• Свинцовая интоксикация.
Диуретики и риск подагры
Риск подагры повышен при приеме тиазидовых (1.4 раза) и петлевых (2.3 раза) диуретиков. Arthr&Rheum. 2012;64:121–9.
СТАДИИ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
• Бессимптомная гиперурикемия.
• Эпизоды острой подагры (за 5 лет артрит в 25% при урикемии >530 мкмоль/л [Campion E. et al., 1987]).
• Хронический артрит.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
• Внезапное начало.
• Ночью.
• Выраженная гиперемия.
• Сильные боли.
• Моноартрит (плюснефаланговый в 50–70%).
• Часы – дни (обычно 3–10 дней).
• Спонтанная полная ремиссия.
• Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
• Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).
Острый подагрический артрит
ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ
• Артрит: острый, хронический.
• Тофусы.
• Интерстициальный нефрит.
• Мочекаменная болезнь.
• Гиперурикемия: мужчины >7 мг/дл [420 мкмоль/л], женщины >6 мг/дл [360 мкмоль/л].
Хронический подагрический артрит
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ПОДАГРЫ (EULAR)
• Поиск кристаллов в синовиальной жидкости или аспирате тофусов рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру, поскольку выявление кристаллов урата натрия позволяет установить определенный диагноз подагры.
• Подагру следует рассматривать в качестве причины любого острого артрита у взрослых. Когда анализ синовиальной жидкости недоступен, клинический диагноз поддерживается следующими предположительными признаками: моноартикулярное поражение стопы (особенно первого плюснефалангового сустава) или голеностопного сустава, предшествующие похожие эпизоды артрита, быстрое начало сильной боли и припухания (максимум до 24 ч), гиперемия, мужчины, ассоциация с сердечно-сосудистыми болезнями и гиперурикемией. Эти признаки очень характерны, но неспецифичны для подагры.
• Настоятельно рекомендуется выявление кристаллов в аспирате синовиальной жидкости у любого пациента с неопределенным артритом.
• Диагноз подагры нельзя устанавливать только по наличию гиперурикемии.
• Когда клинический диагноз подагры не является убедительным и выявление кристаллов невозможно, показано визуальное исследование для поиска депозитов кристаллов урата натрия и признаков альтернативного диагноза.
• Обычная рентгенография показана для поиска депозитов кристаллов урата натрия, но имеет ограниченную ценность для выявления обострения подагры. Сонография выявляет тофусы, скрытые при клиническом обследовании, или двойной контур хряща, которые очень специфичны для уратных депозитов в суставах и может быть полезной для установления диагноза у пациентов с подозрением на обострение подагры или хронический подагрический артрит
• Факторы риска хронической гиперурикемии следует искать у каждого пациента с подагрой, особенно хроническую болезнь почек, ожирение, лекарства (включая диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин, такролимус), избыточное потребление алкоголя (особенно пива и спиртов), непищевой соды, мяса и моллюсков.
• Рекомендуется систематической оценка наличия ассоциированной коморбидности у пациентов с подагрой.
Кристаллы урата натрия из аспирата тофуса
Samaras N, Rossi C. N Engl J Med. 2012;366:e6.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ
• Первичная (10%): полигенный молекулярный дефект снижения экскреции (90%, SLC2A9, ABCG2, SLC17A3, SLC22A12) или гиперпродукции мочевой кислоты.
• Вторичная (90%): повышение образования и/или выделения уратов.
• Идиопатическая: причина не установлена.
Кристаллы урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава слева, мочекаменная болезнь. [M10.0]
• Подагра, хронический артрит (двусторонний гонартрит, артрит стоп), хронический тубуло-интерстициальный нефрит, ХБП 3а. [M10.0]
• Сахарный диабет 2 типа. ХБП C4, вторичная подагра (острый артрит первых плюснефаланговых суставов). [11.7]
ДИЕТА ПРИ ПОДАГРЕ
• Уратов мало в продуктах, образуются в основном в печени, меньше в тонком кишечнике.
• Исключить: избыток алкоголя (до 2 доз мужчинам, до 1 дозы женщинам в сут), алкоголь при плохом контроле подагры, органы животных богатые пуринами (печень, почки), напитки с фруктозой.
• Ограничить: мясо (свинина, баранина, говядина, домашняя птица — до 115–170 г/сут), морепродукты богатые пуринами (крабы, креветки, лобстер, сардины, селедка, треска), сладкие натуральные соки, сладкие напитки и десерты, сахар, соль, алкоголь (особенно пиво).
• Без ограничений: нежирные продукты (тофу, яйца), молочные продукты (снятое молоко, нежирный йогурт), овощи, кофе.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ
Немедикаментозное
• Ограничение алкоголя, особенно пива.
• < веса при ожирении.
• < пуринов животного происхождения.
Острый артрит
• Местно лед.
• НПВП: напроксен 750 мг сразу и далее 250 мг через 8 ч в течение недели.
• Колхицин 0.5 мг 3 раза в течение 4 дней.
• Преднизолон 30–35 мг в течение 3–5 дней.
• Аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия.
Уратснижающие препараты
• Аллопуринол 100 мг/сут [при ХБП 4–5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2–4 нед на 100 мг до 300–900 мг/сут.
• Фебуксостат 40 мг/сут однократно с повышением дозы до 80 мг/сут.
• Пеглотиказа 8 мг инфузионно каждые 2 нед у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов.
• Лезинурад 200 мг/сут совместно с аллопуринолом при недостаточном эффекте ингибитора ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат).
Лечение коморбидных состояний
• Артериальная гипертензия: лозартан, антагонисты кальция.
• Дислипидемия: статины.
• Гипергликемия.
• Злоупотребление табаком.
Колхицин после инфаркта миокарда (COLCOT)
Tardif J, et al. N Engl J Med. 2019.
УРАТСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Показания
• Рецидивы острого артрита (≥2 в год).
• Артропатия.
• Тофусы.
• Камни почек.
Цель лечения
• Уровень мочевой кислоты в плазме <360 мкмоль/л [<6 мг/дл].
Тактика
• Дозы медленно повышать для снижения риска обострений подагры.
• В первые 3–6 мес противовоспалительные препараты (напроксен 250 мг 2 раза, колхицин 0.6 мг).
Источник
Выделяют первичнуюивторичную
подагру(гиперурикемию). Вторичной
подагра признается тогда, когда она
является лишь одним из синдромов другого
заболевания, при котором по тем или иным
причинам (врожденным или приобретенным)
возникают нарушения метаболизма мочевой
кислоты.
Классификационные критерии подагры
( EULAR, 2010 )
1. Мужской пол (2 балла);
2. Одна и более острых атак артрита в
анамнезе ( 2 балла);
3. Максимальное воспаление сустава уже
в первые сутки (0,5 балла);
4. Покраснение кожи над суставом (1 балл);
5. Поражение 1 плюсне-фалангового сустава
(2,5 балла);
6. Артериальная гипертензия (1,5 балла );
7. Гиперурикемия (3,5 балла)
При подозрении на подагру счет должен
быть не менее 2х баллов. Диагноз подагры
верифицирован при счете 8 баллов.
Рекомендации по диагностике подагры
( EULAR, 2010 )
1. При наличии острых атак артрита, с
развитием выраженного, интенсивного
болевого синдрома, покраснением кожи
над пораженным суставом, припухлости
сустава, с максимальным развитием
воспаления в первые 6-12 часов следует
заподозрить микрокристаллический
артрит.
2. При наличии типичных проявлений
подагры, таких как хронический
подагрический артрит и гиперурикемия,
диагноз подагры более, чем вероятен,
однако не точен без идентификации
кристаллов моноурата натрия (МУН).
3. Обнаружение кристаллов МУН в
гистологическом материале тофуса, или
суставной жидкости- 100% диагноз подагры
4. Рутинная микроскопия всех образцов
синовиальной жидкости, с целью обнаружения
кристаллов, рекомендована при всех
недифферинцированных артритах.
5. Кристаллы МУН могут быть идентифицированы
в суставной жидкости даже в межприступный
период подагры.
Примеры формулировки диагноза:
1. Подагра, подагрическая атака с
поражением Iплюсне-фалангового
сустава правой стопы, ФКIV–I(медикаментозно-индуцированное
улучшение), гиперурикемия.
2. Подагра, хронический подагрический
артрит с преимущественным поражением
I–х плюснефаланговых
суставов стоп, левого голеностопного,
коленных суставов, локтевых суставов,
ФК –III, гиперурикемия,
тофусы в области ушных раковин,
разгибательных поверхностей локтевых
суставов. МКБ: микронефролитиаз,
обострение. ХБП — 0 ст. Артериальная
гипертензия, ст.III, риск
3. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
ХСНIст.,IФК.
Системная красная волчанка Критерии диагностики системной красной волчанки (скв)
(АСR, 1997)
Критерий | Проявления |
1.Энантема через скуловую кость | Плотная |
2.Дискоидные изменения кожи | Выпуклые, |
3. | Экзантема |
4. | Язвы, |
5. Артрит | Неэрозивный |
6. | а) плеврит (анамнез или наблюдения б) |
7. | Протеинурия > 0,5г/л Мочевой |
8.Неврологические расстройства | Судорожные |
9. | Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; |
10.Иммунологические | а) Антитела к нативной ДНК или б) Sm-АТ или в) |
11 . АНФ | Повышение |
Диагноз считается достоверным при
наличии любых 4 критериев.
Классификация СКВ.
По характеру течения.
Острое. Полисиндромность течения
с вовлечением всех органов и систем в
начале заболевания.
Подострое. Волнообразность симптомов
(лихорадки, артрита, полисерозита,
поражения кожи), поражение почек и ЦНС
через 1-1,5 года.
Хроническое. Многие годы протекает
моно- или олигосимптомно в виде: артрита,
нарушений свертывающей системы крови,
судорожных подергиваний, эпилептиформных
припадков.
По степени активности в соответствии
с клинико-лабораторной характеристикой:
-минимальная;
-умеренная;
-высокая.
Клинико-лабораторная характеристика
активности патологического процесса
при СКВ представлена в таблице 2.
Таблица 2
Соседние файлы в папке внутренние
- #
- #
19.03.201620.09 Mб12Mukhin_N_A_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney.pdf
- #
- #
- #
- #
Источник
По этиопатогенетическому признаку
- ·
Первичная подагра - ·
Вторичная подагра, вызванная другим заболеванием или медикаментами
По клиническому течению (стадии)
- ·
Острый подагрический артрит - ·
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит - ·
Хроническая тофусная подагра
По течению
- ·
Лёгкое - ·
Среднетяжёлое - ·
Тяжёлое течение
По рентгенологической стадии поражения суставов
1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях,
иногда уплотнения мягких тканей
2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей,
постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами
3. Обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз
эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами
По степени функциональной недостаточности (ФН)
0 – сохранена
I — сохранена профессиональная деятельность
II — утрачена профессиональная деятельность
III — утрачена способность к самообслуживанию
Острый подагрический артрит
Классификационные диагностические критерии S.L. Wallace и
соавт.(1977), одобренные ВОЗ 2000 г.
I. Наличие
характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.
II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически
или поляризационной микроскопией.
III. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
2. более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный характер артрита;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелковые образования, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.
Межприступная подагра и
рецидивирующий подагрический артрит. При отсутствии лечения межприступные
периоды сокращаются, приступы артрита становятся более частыми, интенсивными и
продолжительными, вовлекаются «новые» суставы.
Хроническая тофусная подагра Стойкий хронический
артрит (часто полиартит).
Тофусы. Внесуставные проявления подагры. Основными органами-
мишенями являются почки; реже поражаются желудочно-кишечный тракт,
нервная система, сердце (клапанный аппарат), легкие, печень, глаза. Ниболее
часто встречаются уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит,
прогрессирующее течение которых приводит к развитию хронической почечной
недостаточности. Помимо хронических форм уратного поражения почек возможна
острая мочекислая блокада, провоцируемая дегидратацией, с кристаллизацией
мочевой кислоты в канальцах и развитием острой почечной недостаточности.
Поражение почек может происходить за много лет до суставного синдрома!
■ При лёгком течении болезни, когда приступы артрита возникают 1-2 раза в
год, характерны моноартритические поражения, лишь единичные тофусы,
рентгенологические изменения в суставах минимальны.
■ При средней тяжести течения частота приступов артрита достигает 3-4 в
год, чаще наблюдается олигоартрит, тофусы, отчётливы рентгенологические
изменения суставов, выраженная нефропатия.
■ При тяжёлом течении процесс быстро охватывает несколько суставов
(полиартрит), частота приступов превышает 4 в год, характерны множественные
тофусы, выражены внесуставные поражения.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Нозология Подагра
Стадия заболевания Острый
подагрический артрит
Межприступная подагра, рецидивирующий артрит
Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома Моноартрит,
полиартрит с указанием пораженных суставов
Рентгенологическая стадия поражения суставов
Степень функциональной недостаточности
Тофусы При наличии с
указанием локализации
Внесуставные проявления Нефролитиаз
Хронический интерстициальный нефрит с указанием функциональной способности
почек
Сопутствующие заболевания ИБС,
АГ, сахарный диабет, ожирение…
Примеры формулировки диагноза
Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0
рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.
Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с
преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием
периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия,
ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек (ХБП
III ст).
Источник
