Пример истории болезни при пневмонии пропедевтика

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА »

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

кафедра Внутренних болезней

специальность 060101.65 Лечебное дело

дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________

Дата: _________________

Абакан

2013

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения

1.1 __________ Митина Татьяна Алексеевна ________________

Ф.И.О. больного

1.2 __19.03.1971 года_(42 г.)__ 1.3 ____женский____ 1.4 _______________

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 ___________________высшее______________________________________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 _________________работает_______________________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 _______________Индивидуальный предприниматель

Профессия

1.8 ________________________________________________________________________

Занимаемая должность

1.9 ________________________________________________ ________________________

Место работы

1.10 _______г. Абакан -______________________________1.11 ____09.04.2013 г.________

Домашний адрес Дата поступления

1.12 ____________из поликлиники с амбулаторного приема_________________________

Кем направлен

1.13 _______ Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.______________________

Диагноз при поступлении

1.14_Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа______________________________

Диагноз клинический (основной)

Доброкачественная гипербилирубинемия._____________

Сопутствующие заболевания

____________________________________________________________________________

Осложнения

1.15 _________________________________________

Код диагноза по МКБ-10

Защита «Истории болезни»

Комиссия в составе______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задаваемые комиссией вопросы ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения и замечания комиссии ________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Итоговая оценка ___________________________ Дата _____________________________

Подписи членов комиссии _____________________________________________________

ЖАЛОБЫ боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, колюще-режущего характера, возникающие при обычном вдохе, на повышение температуры тела до 39,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель,

2. Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро 08.04.2013г., после переохлаждения, когда вечером почувствовала слабость, сухой кашель, появился озноб, понизился аппетит. С утра 09.04 повысилась температура до 39,7 0 С, появились боли при дыхании (на вдохе) в правой половине грудной клетки за грудиной (для снижения температуры и купирования боли применяла анальгин с димедролом, в результате приема снизилась температура и боли купировались на 2 часа). В обед 09.04 обратилась к участковому врачу, который в экстренном порядке направил её в стационар. Где при обследовании выявлена пневмония. Пневмонию связывает с перенесенным недавно ОРЗ. Которым болела с25.03 по01.04. В лечебное учреждение не обращалась, лечилась самостоятельно (арбидолом).

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в срок, в 1971 году, в г. Абакан, вторым ребенком, вскармливалась грудным молоком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту, занималась физкультурой. Питается полноценно. Замужем. Месячные с 14 лет, регулярные, умеренной интенсивности, через 28 дней, безболезненные. Имеет 1 ребенка, беременность протекала без осложнений. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ, ОРВИ; в 2005 году было Кесарево сечение, без осложнений; в 2007г. была удалена киста почки; в марте 2011г. находилась на лечении в стационаре Республиканской больницы по поводу пневмонии легких (чем лечили, не помнит). Травмы (-), туберкулез (-), вирусный гепатит A,В,C (-), гемотрансфузии (-), венерические заболевания (-), контакт с инфекционными больными (-). Вредные привычки: не курит; не злоупотребляет алкоголем; прием наркотических средств отрицает. Прививки ставила в соответствии с календарем прививок.

Наследственность: у родителей заболевания отсутствуют. Аллергия на Амоксиклав.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гипербилирубинемия.

5.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние пациентки средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 170 см, вес 63 кг. Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосения женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Мышщы в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Обоняние не изменено. При перкуссии и пальпации придаточных пазух носа болезненность не отмечается. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, ЧД 19 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание несколько усилено в проекции средней доли правого легкого. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в той же области.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 8 см

Аускультация лёгких: Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области. Крепитации и шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4 межреберье – на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями

Границы абсолютной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.

Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Границы сосудистого пучка:

Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии.

Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Миндалины нормальной величины.

Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно – ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.

Границы печени по Курлову:

1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см

2.поперечник по передней срединной линии 10см

3.поперечник по левому реберному краю 9см.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.

Система органов мочевыделения.

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

При перкуссии симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Эндокринная система.

Тело развито пропорционально, ожирения, кахексии нет. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. Пальпируются узловые включения. Тремор век, пальцев рук, языка, экзофтальма, энофтальма не выявлено.

Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Настроение хорошее. В окружающей обстановке, во времени, пространстве ориентирована. Дермографизм белый, нестойкий. Парезов, параличей нет.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Зрение в норме. Слух в норме.

6. Представление о больном

На основании жалоб: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб, повышенное потоотделение.

На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ.

На основании данных осмотра и клинического обследования: отмечаются усиление голосового дрожания, притупленный перкуторный звук в проекции средней доли правого легкого, выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого.

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

1) Болевой синдром (интенсивные, колюще-режущие боли в правой половине грудной клетки за грудиной).

2) Интоксикационный синдром (озноб, высокая температура тела 39,7°С, слабость).

3) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы).

Таким образом можно сформулировать предварительный диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле справа.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1) анализ крови клинический

2) анализ крови биохимический

3) анализ мочи общий

4) анализ мокроты (общий анализ мокроты, исследование на атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование).

Инструментальные исследования:

1) рентгенография грудной полости в двух проекциях

2) ЭКГ

3) УЗИ

7.Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинический анализ крови:

RW «-», ГК II (A), Rh«+».

Биохимический анализ крови:

Анализ мочи общий за 10.04.2013г.:

Удельный вес 1020

Белок но

Реакция кислая

Ley 1-2 п/зр

Er 0-1 п/зр

Анализ мокроты за 20.11. 2003г:

Цвет серый

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Ley 11-14

Выделен некоагул. стрептококк

Рентгенография грудной клетки за 09.04.2013г..

Легочной рисунок усилен. Корень легкого справа расширен. Справа в средней доле в S5 фокус неоднородной инфильтрации легочной ткани. Синус свободен. Границы сердца не расширины.

В динамике от 22.04.13г. инфильтративных и очаговых теней нет, синус свободен. Средостение не расширено.

ЭКГ за 10.04.2013г.:

Синусовый ритм, чсс 77 в 1 мин. Нарушение процессов реполяризации.

УЗИ за 10.04.2013г. Печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: Гепатомегалия

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

а)жалоб пациента: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб;

б) На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ;

данных из анамнеза жизни: переохлаждение.

в)данных объективного исследования: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, усиление бронхофонии, данных лабораторно-инструментальных исследований: сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, при рентгенологическом исследовании грудной клетки – обнаружение затемнения высокой интенсивности, локализованного в средней половине правого легкого сегмент 5.

На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:

1) Синдром уплотнения легочной ткани – наличие неоднородной инфильтрации легочной ткани.

2) Синдром интоксикации – повышенная температура тела (39.7 0С), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих средств.

3) Болевой синдром – постоянные боли в грудной клетке за грудиной, колюще-режущего характера.

Объединив вышеуказанные синдромы можно поставить клинический диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.

Сопутствующие заболевания: доброкачественная гипербилирубинемия.

План лечения.

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Антибактериальная терапия

3. Муколитики

4. B2 – агонисты

Дневник.

1

13.04.2013г.

Жалобы на боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, давящего характера, на повышение температуры тела до 38,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель. Положение активное, сознание ясное. Давление 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, правильный.Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, хрипы отсутствуют. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области.

15.04.2013г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки при вдохе (менее интенсивные по сравнению с предыдущими днями), температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 65 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Отсутствует синдром интоксикации, отсутствует синдром уплотнения легочной ткани.

Форма протокола