Профилактика и лечение пневмонии у военнослужащих

Словосочетание «пневмония в армии» звучит страшнее, чем «челябинский метеорит». Правда, от пневмонии в войсках в отличие от метеоритного дождя можно уберечься. Как? Об этом разговор «Красной звезды» с главным пульмонологом Министерства обороны РФ, заместителем начальника 1-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, профессором, доктором медицинских наук полковником медицинской службы запаса Михаилом ХАРИТОНОВЫМ.

— Михаил Анатольевич, как вы оцениваете ситуацию по заболеваемости пневмонией в войсках?
— За последние четыре года она превысила заболеваемость, которая была в войсках в 90-е годы прошлого века примерно в три раза. В настоящее время количество заболевших пневмонией военнослужащих составляет около 5 процентов. Для сравнения: по данным Министерства здравоохранения РФ, у молодых гражданских лиц в возрасте старше 18 лет заболеваемость пневмонией составляет 3,4 процента. Если говорить о причинах возросшей заболеваемости в армии, то их достаточно много. В их числе соблюдение уставных норм размещения, проветривание, влажная уборка и дезинфекция спальных помещений, соблюдение температурного режима, обеспечение бесперебойной работы сушилок, предупреждение переохлаждений при построениях, предоставление отдыха после изнурительных физических нагрузок и т.п. В ряду важнейших факторов профилактики – своевременная изоляция заболевших из казармы и их госпитализация.
На определённом отрезке времени (2005–2008 гг.) свою эффективность показала пневмококковая вакцина как специфический иммунологический метод снижения заболеваемости пневмонией. В рассматриваемый период медицинская служба Министерства обороны стала закупать дорогостоящую импортную вакцину, и некоторое время наблюдался отчётливый результат по снижению заболеваемости пневмониями. Однако по прошествии времени, несмотря на продолжающуюся вакцинацию молодого пополнения, заболеваемость опять пошла вверх.
— В чём причина, на ваш взгляд?
— По информации, поступающей из войск, пневмококковая и противогриппозная вакцины в настоящее время закупаются в достаточном количестве и вводятся личному составу в первые дни прохождения службы. Причины неэффективности вакцинации на протяжении последних трёх лет недостаточно ясны. Складывается впечатление, что, возможно, основная причина кроется в неудачных сроках введения вакцины.

Так как организм новобранца в новых для него условиях жизни дезадаптирован, перегружен эмоциональными и физическими стрессами, у него наблюдается очевидное перенапряжение, а затем истощение и снижение функциональных возможностей всех защитных систем, включая иммунную. И в этот тяжёлый для новобранца период ему ещё вводится ряд вакцин, включая пневмококковую. Возможно, это вызывает дополнительное перенапряжение иммунной системы, и у ослабленных молодых людей вакцинация может дополнительно провоцировать заболевание пневмонией.

Поэтому мы прорабатываем концепцию вакцинации молодого пополнения не по прибытии в воинскую часть, а за месяц до отправки в войска, когда призывник находится ещё в привычных условиях жизни. В таком случае его организм не заметит периода иммунного перенапряжения с кратковременным иммунодефицитом.
К сожалению, более двух лет наши предложения не находят административной поддержки, так как они требуют решения на законодательном и межведомственном уровнях, поскольку вакцинация допризывной молодёжи входит в сферу деятельности гражданского, а не военного здравоохранения.

— Каким вам видится выход из ситуации?

— Пока это решение зреет, можно временно отказаться от пневмококковой вакцинации.

— Каждый раз вы лично участвуете в лечении заболевших, в изучении обстоятельств возникновения самых тяжёлых случаев и вспышек заболеваемости пневмонией в войсках, общаетесь со специалистами и командирами. К каким выводам приходите?

— Первое – устранение причин возникновения заболевания, о которых мы говорили выше; второе – действия войсковой медицины (своевременность выявления больных, изоляция, правильность первичных медицинских назначений врачом или фельдшером части, оперативная эвакуация больного в стационар); третье — качество и эффективность лечения больного в госпитале.

Госпитальный период проходит, как правило, у нас под контролем: отслеживается (мониторируется) по телефону, электронной почте и справкам-докладам с мест либо при непосредственном участии. В каждом таком эпизоде речь всегда идёт о тяжёлых, запущенных случаях пневмонии. Такие больные находятся в лечебных учреждениях в отделениях реанимации и интенсивной терапии, как правило, уже на искусственной вентиляции легких. Почти в каждом случае привлекались и привлекаются лучшие специалисты из нашей академии, из центральных и окружных госпиталей, из больниц гражданского здравоохранения.

Но, к сожалению, в ряде случаев больные военнослужащие находились уже в такой стадии болезни, когда все возможные дополнительные специализированные лечебные мероприятия были безуспешны. Военнослужащие умирали от осложнений, вызванных вирусно-бактериальной инфекцией, в виде сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности (последние случаи в Подольском госпитале). Объективных претензий к работе докторов госпитального звена практически не бывает, поскольку всегда прилагается максимум всевозможных усилий для спасения жизни солдат и военнослужащих по контракту.

Изучение нами возможных причин, приведших к летальному исходу, показало, что трагических последствий можно было избежать или существенно уменьшить их, если бы действия войсковой медицины в догоспитальном периоде в первые четыре дня от появления начальных признаков заболевания проводились адекватно и своевременно. Почти во всех печальных случаях присутствуют стереотипные недостатки: во-первых, несвоевременная изоляция из подразделения заболевших солдат для предотвращения распространения вирусной инфекции, легкомысленное отношение самих военнослужащих к простудным заболеваниям в виде сокрытия болезни и попыток «перехаживания» её «на ногах», забывая при этом, что армейские условия отличаются от домашних; во-вторых, позднее назначение противовирусных и противовоспалительных средств в медицинских пунктах (ротах), затянутое амбулаторное лечение; в-третьих, несвоевременная эвакуация больных в специализированные военно-лечебные учреждения. В результате установлено, что во всех трагических случаях адекватного лечения ОРВИ в первые дни заболевания не проводилось.

Есть и чисто организационные проблемы, помимо медицинских. По существующему сейчас штату нет достаточного количества санитаров, санитарных инструкторов, медицинских сестёр, фельдшеров и военных врачей. По всей видимости, это произошло в результате реформирования военной медицины. Итогом этой реформы явилось резкое ослабление количественного и качественного состава войскового звена медицинской службы. А именно они находятся ближе всего к солдату, обеспечивают ему охрану здоровья и контроль за условиями проживания, питания и службы.

Из-за малого количества врачей и фельдшеров в медицинских пунктах воинских частей, приём больных длится часами, что дополнительно провоцирует распространение инфекции и повышает вероятность диагностических ошибок перегруженным медицинским персоналом.
На мой взгляд, необходимо вернуться к организационно-штатной структуре войскового звена медицинской службы дореформенного периода.

— Военная форма могла стать провоцирующим фактором для роста простудных заболеваний у военнослужащих по призыву?

— Действительно, по результатам работы комиссий по фактам вспышки ОРВИ и пневмоний мы констатировали, что форма, в которую одевают военнослужащих последние несколько лет, оказалась неспособной согреть солдата. Кроме того, она плохо впитывает пот, высыхает только в сушилке. Так, в военном учебном центре Воронежского гарнизона в начале сентября 2011 года на фоне неожиданного похолодания возникла вспышка заболевания ОРВИ и пневмонией, в результате которой заболели около 80 процентов личного состава и умер солдат. При этом заболевали не дистрофичные юноши, а крепкие, здоровые парни.Все они в один голос утверждали, что причиной пневмонии являлось пребывание в течение длительного времени на улице, на пронизывающем ветру в невысыхающей за ночь военной форме (сушилки в сентябре ещё не включили).

— А что вы, как врач, скажете по поводу портянок?

— Всё зависит от того, какая обувь будет у наших военнослужащих. Если останутся всё те же сапоги, то без портянок не обойтись. Об этом свидетельствует многовековая история русской армии. А если будут хорошие удобные ботинки, то, несомненно, носки займут своё место в экипировке российского воина. И меня, как врача-пульмонолога, не может не радовать тот факт, что министром обороны принято решение о переходе уже с 2013 года на новую, по-настоящему утеплённую военную форму. Есть надежда получить в ближайшие годы снижение заболеваемости военнослужащих от простудных заболеваний и пневмоний.

— В частях есть всё необходимое для лечения солдат и офицеров?

— Да, в принципе в частях в настоящее время есть все необходимые лекарственные средства в достаточном количестве, включая и современные антибиотики. Если случается что-то экстраординарное, то оперативно закупаются нужные лекарства. Кроме того, командиры частей во время борьбы со вспышкой простудных заболеваний вместе с медицинской службой находят возможности для приобретения витаминов, адаптогенов, общеукрепляющих и противовирусных препаратов…

— А были в вашей практике положительные примеры организации профилактики ОРВИ и пневмонии в войсках?

— Конечно. Например, несколько лет назад я в составе комиссии был с инспекционной проверкой медицинской службы Читинского гарнизона. В соответствии с планом мы проверяли один крупный учебный центр. Выезжая туда, мы думали, что столкнёмся с недостатками, которые обычно встречаются в учебных соединениях зимой, тем более в Забайкалье с его резко континентальным климатом. Мы были готовы к посещению переполненных лазаретов медицинской роты, развёрнутых изоляторов и т.п. Но не обнаружили ни одного больного. Спрашиваем у начальника учебного центра: «Где ваши больные?» Он отвечает: «У меня их практически нет, потому что солдаты нигде не переохлаждаются: распорядок дня рассчитан по минутам, командиры все радиофицированы, поэтому исключаются любые ожидания с длительными пребываниями на морозе личного состава. Отлично налажен быт: в казармах тепло, сушилки работают, питание витаминизировано и контролируется его калорийность». Таким образом, мы получили очередное подтверждение простой истины – настоящий командир может добиться отсутствия или снижения заболеваемости ОРВИ и пневмонией путём соблюдения уставных положений и отеческой заботой о подчинённых.

— А какие разработаны меры для профилактики пневмонии?

— Профилактика пневмонии для нас – ключевой вопрос.
Речь идёт о целом перечне мероприятий, включающем медицинские и немедицинские составляющие. О немедицинских мы уже достаточно поговорили. Давайте рассмотрим наиболее важные медицинские мероприятия. К ним относятся: выявление предрасположенных к пневмониям лиц путём сбора анамнеза; применение средств иммуно- и экстренной профилактики в различных схемах: пневмококковые и гриппозные вакцины; вакцинные иммуномодуляторы; препараты интерферона, их индукторы и другие цитокины; иммунотропные средства; витамины и витаминные комплексы.

— Есть необходимость пересматривать способы лечения пневмонии?

— Да, сейчас во всём мире обсуждаются данные последних лет о том, что описанные классические формы пневмонии меняются в результате трансформации возбудителей пневмонии. В результате те мощные антибиотики, с помощью которых три-четыре года назад лечили любой инфекционно-воспалительный процесс в лёгочной ткани, сейчас бывают малоэффективными. Они перестали работать по некоторым этиологическим агентам: бактериям, вирусам и их микстам. Поэтому за рубежом активно разрабатываются новые антибактериальные средства. Но когда они пройдут клинические испытания и придут в практическое здравоохранение, неизвестно. Нам остаётся лечить больных тем арсеналом средств, которые имеются на настоящий момент.
Российская пульмонологическая школа помимо антибиотиков большое значение придаёт методам вспомогательной патогенетической терапии, направленной на стимуляцию и улучшение работы иммунной, антиоксидантной и эндокринной систем, на улучшение обменно-метаболических процессов в организме больного. Кроме того, мы активно применяем методы бронхологической санации, то есть фактически не ждём, когда организм сам справится с патологией, а активно проникаем в очаг воспаления бронхоскопом, санируем бронхиальное дерево, вводим местно антибактериальные средства. Все эти методы давно отработаны в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, и мы стараемся донести их до наших учеников, направляемых в войска и военные лечебные учреждения…

— Какие ещё заболевания часто встречаются в армейских коллективах?

— Мы сталкиваемся с хронической обструктивной болезнью лёгких, которая в основном связана с курением, а этот фактор в армии, увы, распространён.

Другая не менее важная проблема – бронхиальная астма. Это тоже достаточно распространённое сейчас заболевание как среди контрактников, так и среди новобранцев. Количество таких больных в армии с каждым годом растёт, несмотря на возможность освобождения молодого человека от призыва с таким диагнозом. По всей видимости, это свидетельствует о плохой работе призывных комиссий. Нам всё равно приходится увольнять таких солдат, а это дополнительная работа для военных врачей и лишние экономические затраты государства.

— Российские фармацевтические компании способны обеспечить лекарствами для эффективного лечения больных в армии?

— Пока мы в основном используем препараты западных фармацевтических фирм. Наша фармакологическая отечественная промышленность только начинает создавать новые эффективные лекарства. Мы надеемся, что в ближайшие десятилетия сможем целиком перейти на российские лекарственные средства.

— Министерству обороны хватает средств на закупку медицинских препаратов?

— Да. В настоящее время Министерству обороны хватает средств для закупки необходимых для лечения военнослужащих лекарственных препаратов.

— А что вы можете сказать о пневмониях у военнослужащих, заболевших в ходе локальных вооружённых конфликтов?

— В конце 1990-х годов в научном плане я работал под руководством главного терапевта Минобороны РФ, начальника кафедры военно-полевой терапии Главного института усовершенствования врачей Минобороны генерал-майора медицинской службы Анатолия Леонидовича Ракова, который предложил мне изучать пневмонию, развившуюся у военнослужащих в ходе вооружённого конфликта в Чечне. Результатом проведенной научной работы явилась докторская диссертация на тему «Особенности пневмонии у военнослужащих в условиях боевой деятельности. Вопросы организации терапевтической помощи и профилактики в войсках», которую я защитил в 2003 году. В своей работе мне удалось показать, что напряжённая боевая ситуация, связанная со стрессом, плохими бытовыми условиями, особыми климатогеографическими условиями Северного Кавказа, приводит к формированию у военнослужащих синдрома хронического адаптационного перенапряжения, сопровождающегося метаболическим, гормональным и иммунным дисбалансом. В итоге военнослужащий становится более уязвимым для инфекций, чаще и тяжелее болеет пневмонией. Получилась многоплановая работа: с одной стороны – это этиопатогенетические и лечебные вопросы, с другой – организационные вопросы, связанные с оказанием помощи большому количеству больных и вопросами профилактики данного заболевания в ходе боевых действий. По результатам этой научной работы во вторую чеченскую кампанию удалось добиться определённого снижения количества пневмоний по сравнению с первой.

Убеждён, что научные исследования Военно-медицинской академии, опыт, приобретённый в том числе и во время локальных конфликтов на Северном Кавказе, а также строгое соблюдение уставных требований командирами всех ступеней позволит нам сократить количество заболеваний пневмонией в войсках и не допустить гибели молодых людей в мирное время.

Комментарии

К статье 1 комментарий