Профилактика пролежней у хирургических больных

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний. На самом деле пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга. Летальность у больных пролежнями, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (21-88,1%). Локализация пролежней зависит от положения больного. В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток, затылка.

Врачи чаще всего не вникают должным образом в решение этого вопроса, кроме того, часто не имеют соответствующей теоретической и практической подготовки в профилактике и лечении пролежней.

Ведущим фактором успешного консервативного лечения пролежней является устранение длительного непрерывного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней. Прерывность фактора давления в лечении и профилактике пролежней успешно обеспечивается системами, оснащенными регулируемым давлением, вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу.

Для заживления поверхностных повреждений кожи при лечении пролежней также могут быть использованы гидроколлоидные или гидрогелевые повязки, альгинаты кальция, йодофоры, коллагеновые, стимулирующие эпителизацию покрытия. При более глубоких поражениях наблюдается вовлечение в патологический процесс подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц вплоть до костных структур. Своевременная некрэктомия, направленная на лечение пролежней, вскрытие гнойных затеков, полостей, позволяют быстрее очистить пролежень, а также существенно снизить интоксикацию. Ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому лечение пролежней целесообразно производить, иссекая ткани до появления капиллярного кровотечения.

Локализация пролежней

Лечение пролежней

Лечение пролежней – хирургическое. Спонтанное закрытие пролежней происходит лишь у незначительной части больных, при этом в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами. Хирургическое лечение пролежней определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь пролежня. При поверхностных кожных дефектах возможно выполнение свободной кожной пластики. Методом выбора при свободной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Более глубокие раны диктуют необходимость пластики полноценными тканями. Пластика пролежневого дефекта местными тканями осуществляется перемещенными кожными, кожно-фасциальными, кожно-мышечными лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при лечении лежачих больных с большим кожным дефектом, рубцовыми изменениями окружающих дефект тканей, близким к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей.

Показаниями к лечению с выполнением кожно-пластических операций у больных пролежнями являются:

обширные размеры пролежневой язвы, не позволяющие ожидать её спонтанного заживления;
отсутствие положительной динамики (сокращение размеров на 30%) в заживлении пролежневой язвы на фоне проведения адекватной консервативной терапии на протяжении не менее шести месяцев;
необходимость срочного проведения оперативных вмешательств, требующих санации очагов инфекции (ортопедические операции, вмешательства на сердце, сосудах);
необходимость восполнения кожного дефекта васкуляризованными тканями для профилактики развития рецидива пролежня (применимо для спинальных и других малоподвижных, обездвиженных больных).

Кожно-пластические вмешательства у пациентов с пролежнями возможны при соблюдении следующих условий:

стабильное общее состояние больного;
стойкий переход раневого процесса во II фазу;
возможность лечения и закрытия пролежневой язвы без чрезмерного натяжения тканей;
возможность проведения адекватного послеоперационного лечения, надлежащего ухода за больным.

Противопоказания к кожной пластике при лечении пролежней тесно связаны с особенностями течения местного раневого процесса, общим состоянием пациента:

пролежневая язва, находящаяся в I фазе раневого процесса;
отсутствие достаточного количества пластического материала, позволяющего беспрепятственно закрыть пролежневый дефект;
наличие заболеваний и состояний с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1 года (онкологические заболевания, тяжёлые инсульты);
нестабильное психическое состояние больного, сопровождающееся периодами возбуждения, неадекватного поведения, частыми судорожными приступами, состояние сопора, комы;
быстрое прогрессирование основного заболевания (рассеянного склероза, повторные инсульты), декомпенсация сопутствующих заболеваний (тяжёлая недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность);
окклюзионные заболевания сосудов нижних конечностей (локализация пролежней ниже пояса);

Профилактика пролежней

В основе профилактики развития пролежней лежит адекватное лечение основного заболевания, вызвавшего общее тяжёлое состояние больного, и местных нейротрофических расстройств. Предотвращение пролежней целиком зависит от квалифицированного лечения наряду с тщательным уходом за пациентом.

Профилактика пролежней

Ниже указаны основные мероприятия, позволяющие снизить риск развития пролежней.

Пациент должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств перемещаться в пределах кровати.

Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий используют специальные матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) профилактика пролежней заключается в размещении под ягодицы и за спину поролоновых подушек толщиной 10 см. Под стопы подкладывают поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.

Постельное белье — хлопчатобумажное. Одеяло обязательно должно быть лёгким.

Под уязвимые участки тела пациента необходимо подкладывать валики, подушки из поролона.

Профилактика пролежней обязательно включает изменение положения тела каждые 2 ч, в том числе и в ночное время, по графику: положение Фовлера (с приподнятым головным концом), Симса (на боку с подкладыванием специальных подушек под руку и ногу), на животе (по согласованию с врачом). Положение Фовлера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении больного следует осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать на листе регистрации противопролежневых мероприятий.

Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение, сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню.

Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не подвергать участки риска появления пролежней трению. Массаж всего тела, в том числе в зоне участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения увлажняющего питательного крема на кожу.

Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

Использовать специальные пелёнки, подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

В качестве эффективной меры профилактики развития пролежней необходимо максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом.

Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

Обучить пациента дыхательным упражнениям, поощрять его выполнять их каждые 2 ч.

Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента, что также немаловажно в плане профилактики появления пролежней.

dr-anikin.ru

Источник

Пролежни – это участки омертвения тканей, появляющиеся в тех местах, которыми человек постоянно опирается на кровать. Их появление у лежачего больного означает конец относительно спокойной жизни у его родственников: теперь придется чаще измерять температуру, постоянно осматривать рану, покупать и менять антисептики. Мало того – необходимо будет обращать пристальное внимание на поведение больного родственника, и если он начнет заговариваться или путать даты, даже временно, не списывать на «не выспался», а вызывать врача.

Всего этого можно избежать, если правильно проводить профилактику пролежней у лежачих больных. О ней мы и поговорим.

Причины пролежней

Процесс образования пролежней

Пролежни возникают, когда мягкие ткани, то есть кожа, подкожная клетчатка и мышцы с оборачивающими их фасциями, сдавливаются между костью с одной стороны и твердой поверхностью – с другой. В качестве твердой поверхности у лежачих больных выступает кровать, поверхность гипсовой повязки, другая конечность (когда ногу кладут на ногу), попавшие на кровать твердые предметы.

Развиваются пролежни следующим образом: между двумя твердыми поверхностями сдавливаются сосуды, по которым к коже «подводится» кислород и питательные вещества и убираются «отработанные» ею продукты и углекислый газ. Если это давление оказывается длительно, то есть положение части тела со временем не меняется, сосуды полностью перестают функционировать, в результате участок кожи, получавший из них питание, отмирает. Позже, если положение конечности так и не изменилось или имеют место отягчающие факторы (о них – в следующем разделе), нарушается кровообращение уже более глубоких тканей: клетчатки и мышц.

Пролежни образуются гораздо быстрее, когда:

кожа смещена относительно нижележащих тканей. Это может быть обусловлено трением о постель или одежду, особенно когда имеются на нательном или постельном белье имеются складки, швы, или там находятся твердые частички (грязь, крошки). Смещение покрова может происходить, когда человек скользит по той поверхности, на которой он находится (например, когда он полулежит на клеенке);
сама кожа грязная, что снижает ее защитные свойства;
кожа мокрая – вследствие обильного потоотделения, при попадании на нее мочи, кала, или когда ее не вытерли после осуществления гигиенических мероприятий;
имеются заболевания сосудов, из-за чего покровы недостаточно питаются (при васкулитах, сахарном диабете, эндартериите, атеросклерозе, курении);
нарушилась регуляция тонуса сосудов: при заболеваниях спинного и головного мозга;
недостаточная влажность кожи, что имеет наследственные особенности или обусловлено недостаточным употреблением жидкости;
снижены регенераторные способности покровов;
имеются кожные заболевания, например, развилась крапивница в ответ на лекарственные препараты, диету, средства по уходу за кожей.

Категории людей, особо нуждающихся в правильном уходе

Пожилые лежачие больные наиболее подвержены возникновению пролежней

Профилактика пролежней особенно нужна, если лежачий больной:

пожилого возраста;
полностью обездвижен, например, при поражении головного и спинного мозга;
лихорадит;
страдает ожирением или, напротив, слишком мало весит;
плохо питается вследствие различных причин, в особенности, если он получает с пищей мало белков;
мало пьет;
болен сахарным диабетом;
страдает анемией;
отмечает повышенное потоотделение;
не может удержать мочу или кал;
обладает сухой тонкой кожей;
страдает заболеваниями почек, из-за которых ткани отекают;
болен облитерирующим эндартериитом, атеросклерозом, сосудистым тромбозом;
страдает заболеваниями нервной системы, которые отнимают у него чувствительность конечностей или туловища и конечностей;
дезориентирован в месте, собственной личности, при этом человек не лежит спокойно, сминает под собой постельное белье (см. симптомы деменции).

В последних двух случаях такой человек не сможет пожаловаться, что у него что-то давит или болит, нужно будет, набравшись терпения, проверять все «обычные» для пролежней места постоянно.

«Излюбленные» места пролежней

Пролежни возникают там, где к постели прилежит сустав или близко лежащая кость. Первыми страдают те области, куда приходится наибольший вес, а также те, где минимальна прослойка жира.

Места, опасные в плане образования пролежней, изменяются в зависимости от положения тела:

Если лежать на спине	Если лежать на боку	Если сидеть
локти; пятки; крестец; лопатки; затылок.	верхняя часть уха; нижележащий плечевой сустав; локоть; лодыжка; нижняя часть колена; бедро.	лопаточные области; седалищные бугры; крестец; пятки; плюсневые кости.

Как не допустить развития пролежней

Профилактика пролежней у лежачих больных должна начинаться с того самого момента, как человек потерял способность самостоятельно передвигаться. Она не заключается в выполнении большого количества каких-то особых действий, скорее – в соблюдении некоторых правил. Это впоследствии способно сэкономить ухаживающим много сил и денег, а самому больному – не лишаться хотя бы имеющегося качества жизни.

Где лежать больному

Кровать

Медицинская многофункциональная кровать

Если болезнь человека настолько тяжела, что вставать ему придется нескоро, имеет смысл приобрести функциональную кровать – такую, в которой имеется несколько секций, управление которыми позволит больному принять полусидячее положение (двухсекционная кровать) или даже согнуть ноги в коленях (трехсекционная кровать).

Матрас

Противопролежневый матрас

Оптимально, если лежачий человек будет лежать на специальном противопролежневом матрасе, высота которого должна быть около 15 см. Они бывают нескольких видов; их выбор должен основываться на весе больного (то есть с какой силой будет основная масса тела давить на кости, опирающиеся о горизонтальную поверхность) и его проблемах с кожей. Так, если лежачий больной имеет вес более 150 кг, лучше выбрать жесткий матрас, если 120-150 кг, то – средней жесткости. Если человек весит менее 100 кг, можно покупать мягкий матрас. Не стоит выбирать большую жесткость, если больному не противопоказано лежать на боку: тогда бедра и плечи смогут погрузиться внутрь, поясница же будет лежать сверху.

Если заболевание вынуждает человека находиться в лежачем положении длительное время (больше 1-2 месяцев), оптимально приобрести баллонный матрас. Это изделие состоит из множества секций, которые попеременно наполняются воздухом и сдуваются. Есть такие матрасы, которые параллельно могут обдувать тело.

Если матрас купить невозможно, можно приобрести специальные противопролежневые валики или надувные круги. В крайнем случае можно применять самодельные подушки, наполненные песком, мелкой крупой или лузгой, но их, во избежание накопления микробов, нужно периодически менять. Такие противопролежневые подкладывают под ту часть тела, которая опирается на кровать. Если человек поворачивается на бок, ему нужно согнуть ноги в коленях и проложить между ногами или небольшой надувной матрас, или подушку.

Постельное белье

Постельное белье не должно образовывать складок. После каждого поворота больного простынь под ним нужно расправлять, а если она мокрая (от пота или мочи) – обязательно менять. Оптимально использовать простыни на резинках.

Как лежать больному

Положение больного нужно обязательно менять каждые 1,5-2 часа. Если он сам может поворачиваться, необходимо напоминать ему делать это, а после того, как он повернется, расправлять под ним простынь.

Рекомендуется такая последовательность смены положений тела:

полусидячее положение, когда подголовник поднят на 45-60° (положение Фаулера);
поворот на левый бок, за спиной подушка, между ногами – подушка так, что голени не трутся друг об друга;
поворот на правый бок, одна подушка лежит за спиной, чтобы на нее можно было опереться, вторая – между ногами, чтобы они не соприкасались;
положение Фаулера;
выкладывание пациента таким образом, чтоб его тело занимало среднее положение между положением на животе и положением на боку. Голова, повернутая в сторону, лежит на подушке. Рука с этой стороны, куда повернута голова, лежит на другой подушке. Нога с этой же стороны согнута в тазобедренном и коленном суставе, уложена на третью подушку, нога с противоположной стороны немного согнута в тазобедренном суставе и прямая в колене, лежит на кровати. Это называется положением Симса (см. рисунок).

Положение Симса

В течение суток эту последовательность из 5 поворотов нужно повторить дважды, чтобы суммарно получилось 10 поворотов.

Если нет противопоказаний, человека нужно 3-4 раза в день высаживать, чтобы он сидел, свешивая ноги с кровати. В это время оптимально растереть ему спину и руки камфорным маслом, которое стимулирует кровообращение в коже.

Одежда больного

Одежда должна быть только из натуральных тканей, без пуговиц, молний или липучек на спине. Она не должна обтягивать, в идеале нужно купить бесшовное белье. После поворотов тела одежду надо расправлять.

Диета

Правильное питание крайне важно для профилактики возникновения пролежней

Рацион для вынужденно обездвиженных людей должен составляться так, чтобы он отвечал следующим принципам:

был не высококалорийным, а в пределах 2000 ккал/сутки, так как человек мало двигается, соответственно, поступающая пища не должна превышать показатели основного обмена;
был богат белками: вареным мясом, рыбой, молочными продуктами, яйцами. За счет белков осуществляется регенерация тканей;
не содержал продуктов, вызывающих повышенное газообразование. Это капуста, простые углеводы, черный хлеб, бобовые;
не содержал продуктов, вызывающих аллергию;
не включал копченых, жареных, острых блюд.

Обязательно пить 1,5 л жидкости (включая жидкость из супа, чая, компота). Оптимально – выпивать не менее 30 мл/кг веса в сутки, но это если нет противопоказаний со стороны мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем.

Гигиенические процедуры

Помещение, где находится лежачий больной, должно хорошо проветриваться и кварцеваться. Летом можно включать кондиционер, чтобы он обеспечивал в комнате нормальную температуру, но при этом больного не должно обдувать холодным воздухом. Зимой, если в комнате холодно, нужно включать дополнительные обогреватели и укрывать больного.

Запомните! Для человека, вынужденного лежать, опасно как переохлаждаться, так и перегреваться. Он не должен лежать ни весь покрытый потом, ни холодный. Чем хуже будут происходить микроциркуляционные процессы в коже, тем скорее там образуются пролежни.

Крем Seni

Родственника, который не может вставать, обязательно каждый день мыть в кровати. Перед тем, как приступать к мытью, под омываемую часть подстилают или клеенку, или влаговпитывающую салфетку. На стул или тумбочку возле кровати ставят таз с теплой водой, берут мягкую губку и моют попеременно, меняя воду, гениталии, нижние конечности, тело, руки. Для мытья лучше всего использовать жидкое мыло или особые пенки (например, TENA Wash Mousse). Сильно тереть кожу нельзя.

После того, как мыло смыто, нужно промакивающими движениями высушить кожу и нанести на нее увлажняющие или защитные крема. Так, можно применять Menalind крем с цинком, Seni Care – крем с аргинином или с цинком.

Физиологические отправления

Подгузники

Если у человека отмечается недержание мочи или кала, он находится в подгузнике, подобранном по его весу. Подгузник расправляется, чтобы под ним не образовывалось складок; его нужно вовремя менять, чтобы кожа пациента не раздражалась уриной или каловыми массами. Раз в 3-4 часа подгузник снимают, под таз подстилают влаговпитывающую салфетку. Это нужно, чтобы устранять тот парниковый эффект, который образовывается в «памперсе».

Если человек чувствует позывы к физиологическим отправлениям, ему помогают сесть на судно или, если это мужчина, ему дают утку. Последнюю, если она оборудована специальным крючком, можно прикреплять к перилам кровати.

После мочеиспусканий и дефекаций обязательно вытирать гениталии влажными салфетками, смазывать паховые складки «Судокремом», «Деситином» или «Бепантеном».

Массаж

Его обязательно нужно выполнять, чтобы улучшить кровообращение кожи. Перед выполнением массажных приемов на кожу наносят массажное масло или крем. Далее выполняют поглаживание, разминание, растирание рук, ног и тела. В области спины (если нет противопоказаний к высаживанию человека) делают дополнительно вибрационный массаж: на кожу ставят одну руку, и по ее тылу постукивают кулаком другой руки.

Массаж затылочных областей делают легкими движениями, без предварительного нанесения масла или крема.

Чем обрабатывать «излюбленные» места пролежней

В области крестца, пяток, локтей, лопаток требуется дополнительный уход. Этим участкам уделяется особое внимание: нужно следить, чтобы они всегда были сухие и чистые. 3 раза в сутки их нужно обрабатывать:

Утром – камфорным маслом, аккуратно, без лишнего трения.
Днем – кремом с учетом типа кожи. Если кожа сухая, для нее применяются увлажняющие крема, жирную кожу смазывают спиртсодержащими препаратами (например, салициловым спиртом), влажную присыпают тальком, детскими присыпками.
На ночь проводят массаж с камфорным маслом.

Источник