Пролежень на крестце статус локалис
Качество жизни лежачего больного полностью находится в руках тех, кто за ним ухаживает. Омрачить ситуацию может не только основное заболевание, но и развивающиеся попутно патологические процессы. Самым распространенным из них является образование пролежней.
Описание и причины развития
Когда больной длительное время лежит на спине, кость упирается в твердую поверхность, мягкие ткани сдавливаются под тяжестью веса. В результате мелкие кровеносные сосуды кожи и подкожной клетчатки пережимаются, нарушается кровоток. Плохое кровоснабжение тканей приводит к тому, что клетки начинают отмирать. Если причины патологического процесса не устранить, некроз будет распространяться глубже и в итоге может перейти на суставы, кости и органы.
Места расположения пролежней — Status localis (статус локалис) — самые разнообразные, и по описанию их внешнего вида можно судить о степени тяжести заболевания.
Часто пролежни крестца возникают в виде кармана, когда между мышечной и подкожножировой тканью возникает отслойка.
Пролежни крестцовой области образуются в 70 % случаев. Это заболевание имеет код L89 по МКБ 10. Чаще всего поражение зоны крестца испытывают пациенты после инсультов и травм спинного мозга.
Ситуацию усугубляет близость к анальному проходу, который является естественным источником загрязнений. Открытая рана постоянно инфицируется.
Существуют факторы, способствующие образованию пролежней, их разделяют на две группы:
- Экзогенные (внешние):
- ограничение подвижности;
- складки и неровности на постели;
- несвоевременное проведение гигиенических мероприятий (смена постели, в которой накапливаются крошки, мусор, потовые и другие выделения).
- Эндогенные (внутренние):
- Ожирение. Некротические процессы могут начаться в массивных кожных складках, даже если человек не ограничен в движении.
- Крайний дефицит массы тела. Давление на кожные покровы и кости увеличивается, когда мышечная и жировая ткани находятся в недостатке.
- Возраст. Чем старше человек, тем медленнее и сложнее у него происходит регенерация тканей.
- Сопутствующие заболевания, влияющие на кровообращение и иннервацию тканей: сахарный диабет, тромбоз глубоких вен, атеросклероз.
Классификация по степени поражения
Степень поражения тканей при пролежнях зависит от того, насколько глубоко проникли некротические процессы. Выделяют 4 стадии развития патологии:
- 1 стадия. На коже появляется покраснение. Если надавить на него, оно бледнеет. Лечится без особых сложностей, достаточно устранить давление на проблемное место.
- 2 стадия. К покраснению добавляется отечность. На ощупь пораженное место теплее (или даже горячее), чем другие участки кожи. При надавливании кожа не бледнеет. Появляются трещины или другие нарушения целостности дермы и эпидермиса. Поддается консервативному лечению.
- 3 стадия. На поверхности кожи появляются язвы. Кожа становится синюшной. Консервативное лечение предусматривает на этом этапе использование местных и общих препаратов. На устранение патологии потребуется несколько недель.
- 4 стадия. Язвы проникают вглубь тела, распространяясь на мышечную ткань. Могут затрагивать также кости и хрящи. Показано хирургическое вмешательство. Восстановление может затянуться на несколько месяцев.
Методы лечения
Лечение глубоких крестцовых пролежней включает в себя комплекс мероприятий, направленных как на организацию условий жизни больного, так и на обработку самих пораженных участков.
В домашних условиях
Если болезнь находится на ранних стадиях, и патологические процессы еще не представляют угрозу для жизни больного, лечить пролежни можно дома. Для этого необходимо соблюдать несколько важных условий.
- Строго следить за чистотой постели. На простыне не должно быть крошек, сора, загрязнений продуктами жизнедеятельности (пот, моча, каловые и рвотные массы и т.п.)
- Лучше всего для профилактики и лечения некроза тканей использовать специальный матрас и противопролежневые круги.
- Регулярно обрабатывать пораженные участки антисептиками. Для этой цели подойдут раствор перманганата калия, фурацилин, хлоргексидин, перекись водорода. Такие мероприятия предотвратят распространение некроза на близлежащие и глубокие ткани.
- На места с образовавшимися пролежнями накладываются повязки с противовоспалительными мазями: гидросорб, гидрокол.
- Для заживления ран используются метирулацил и солокосерил в виде мазей.
- Йод и зеленка не подходят для обработки пролежневой поверхности. Эти вещества обладают способностью дубить кожу, делая ее более жесткой.
- Массировать края пораженного участка. Делать массаж возможно только на 1 и 2 стадии, так как при наличии открытой раны может начаться сильное кровотечение.
- Соблюдение диеты также пойдет на ползу больному. Благодаря правильному питанию организм получает витамины и микроэлементы, необходимые для хорошего кровоснабжения, регенерации тканей и восстановления иммунных сил.
Больному необходимо большое количество белковой пищи. Для облегчения пищеварительных процессов лучше использовать к употреблению не мясо, а мясные, рыбные или куриные бульоны. Также хороший источник белка – молоко и кисломолочные продукты. Необходимо следить за соблюдением водного режима. Ежедневно больному нужно выпивать 1,5 литра чистой воды. Исключить из рациона следует сладости, кофе. Черный чай давать в ограниченных количествах, т.к. в нем тоже содержится кофеин.
В стационаре
Когда некротические процессы распространяются на мышцы и кости, встает вопрос о госпитализации больного, т.к. в домашних условиях справиться с ситуацией уже невозможно. При заболевании 4 степени тяжести проводят хирургическое лечение. Оно включает:
- санацию ран, иссечение некротизированных тканей;
- абсорбцию отделяемых ран;
- устранение микробного обсеменения.
Ускорить заживление поможет восстановление кровообращения в пораженных местах. С этой целью назначают физиопроцедуры:
- Массаж. Его выполняют на области, не затрагивающей рану.
- Дарсонвализация здоровых тканей.
- Электрофорез.
- Микротоки.
В ситуации, когда пролежни занимают обширную площадь, проводят операцию с использованием аутодермопластики. Пораженные участки закрывают собственным донорским материалом пациента, пересаживая кожу с других мест.
Возможные осложнения
Пролежни являются открытыми воротами для инфекции. Ситуацию усугубляет сниженный иммунитет больного. Также появление пролежней опасно тем, что воспаление и некроз быстро могут распространиться на окружающие ткани. Это чревато осложнениями:
- генерализованная бактериальная инфекция, сепсис;
- гнойная флегмона тканей крестца;
- гангрена;
- контактный остеомиелит;
- гнойный артрит.
В особо тяжелых случаях осложнения могут привести к летальному исходу.
Профилактика
Меры, направленные на предупреждение возникновения пролежней, предусматривают следующее:
- Менять положение больного каждые 2 часа. Это поможет предотвратить нарушение кровообращения местах сдавливания. Доказано, что количество поворотов в день напрямую влияет на степень поражения.
- Следить за гигиеной постели больного.
- Использовать надувной ортопедический круг для крестцовой области. Он позволит снизить нагрузку на проблемную зону.
- Постельное белье лучше выбирать из натуральных тканей.
- Хорошо фиксировать простынь, чтобы избежать образования складок и неровностей.
- Одевать больного в одежду из натуральных материалов. Покрой одежды должен быть таким, чтобы она не натирала и не давила на кожу.
- Каждый день проводить домашний массаж. Для этого необязательно каждый раз приглашать специалиста. Освоить легкие вибрирующие, поглаживающие и постукивающие движения можно самостоятельно.
- Обрабатывать кожу антисептиками и присыпками, чтобы она была чистой и сухой.
- Следить за питанием и весом больного.
При должном уходе и профилактике можно избежать появления пролежней или хотя бы не допустить перетекания процесса в поздние стадии.
Источник
- Описание
- Симптомы (признаки)
- Лечение
Краткое описание
Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном режиме, лечащихся на дому, — от 2,6 до 24%.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- L89 Декубитальная язва
Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).
Классификация • Экзогенный •• Возникает только под влиянием давления •• При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке) • Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.
Этиология • Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз • Силы трения при передвижении пациента по простыне • Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями.
Факторы риска • Неподвижность (например, тетраплегия) • Недоедание и низкая масса тела • Гипоальбуминемия • Недержание кала • Недержание мочи • Переломы костей (особенно бедренной) • Дефицит витамина C • Низкое диастолическое АД • Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета • Инфекционные болезни • Анемия • Заболевания периферических сосудов • СД • Злокачественные новообразования • Деменция • Мозговые сосудистые заболевания (инсульт) • Сухая кожа (сниженная влажность и холодность) • Отёки.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
• Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
• Стадия II: •• Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой •• Экскориации •• Наличие пузырей с отделяемым •• Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области •• Отёк.
• Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.
• Стадия IV: •• Язвы распространяются на мышцу или кость •• Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза) •• Грануляции и эпителизация по краям раны.
Лабораторные исследования • Посев отделяемого раны • ОАК при наличии лихорадки • При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы • Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.
Дифференциальная диагностика • Лимфостаз или ишемические язвы • Васкулиты • Злокачественные новообразования • Лучевое повреждение • Гангренозная пиодермия.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа.
Физическая активность — пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.
Тактика ведения • Хирургическая обработка при наличии некроза •• Тугие перевязки •• Гидротерапия •• Протеолитические ферменты •• Лазерная обработка раны • Специализированные кровати с матрацами: •• Наполненными воздухом •• Наполненными водой •• Из овчины • Переворачивание каждые 2 ч • Контроль за недержанием кала и/или мочи • Стадия I: •• Оценка состояния кожи каждые 8–12 ч •• Уменьшение давления •• Влажные барьерные мази •• Прозрачные биоокклюзионные перевязки •• Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи •• При некротических ранах — вихревые ванны • Стадия II: •• Мыло, содержащее 0,9% р — р натрия хлорида и перекись водорода •• Местное применение антибиотиков •• Промывание мылом с солевым р — ром •• Сухие тампоны •• Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень •• Перевязки с гидроколлоидом • Стадия III: •• Орошение раны р — ром перекиси водорода или 0,9% р — ром натрия хлорида •• Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы •• Промывание язвы •• Влажные повязки с высушиванием марлей •• Защитная барьерная пленка •• Защита кожи — обтурирующая повязка с гидроколлоидом •• Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата) • Стадия IV: •• Удаление струпа •• Орошение язвы р — ром перекиси водорода или 0,9% р — ром натрия хлорида •• Влажные повязки с высушиванием марлей •• Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи •• Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом р — ре •• Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней: ••• Наложение мышечно — кожных лоскутов ••• Трансплантация кожи.
Лекарственная терапия • Поддерживающая терапия: аскорбиновая кислота по 500 мг 2 р/сут • Противогрибковые: миконазол, клотримазол • Антибактериальные средства: сульфадиазин серебра, сульфадиазин натрия, клиндамицин, гентамицин, хлорамфеникол • Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонуклеаза, папаин, ируксол • Полиуретановые пленки • Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.
Профилактика • Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска • Оценка состояния кожи у пациентов группы риска • Устранение факторов риска • Квалифицированный уход •• Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом •• Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги •• Очищение кожи сразу после повреждения • Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина C и цинка.
Осложнения • Гангрена • Панникулит • Остеомиелит • Сепсис
Течение и прогноз • Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней • При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются • Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.
МКБ-10. L89 Декубитальная язва
Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики «Пролежни».
Источник
Примерное оформление локального статуса в карте вызова.
Самый большой архив описания локального статуса есть в нашем приложении.
Методичка «Локальный статус при травме»
«Вегето-сосудистая дистония. Соматоформная вегетативная дисфункция»
При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенно.
«Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность»
Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет.
По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов.
Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках.
Правая голень в объеме равна левой.
Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон.
Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
«Ветрянка»
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания.
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
«Закрытый вывих 1 пальца левой верхней конечности»
При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.
Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.
Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной — суставной конец I фаланги.
Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.
«Закрытый вывих головки плечевой кости»
При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение — опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.
При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.
Положительный симптом «поколачивания» (локоть, кисть).
«Вывих челюсти»
При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону.
При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смещается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены. При пальпации головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, а область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются.
Пассивное/активное открывание рта невозможно, ограничено болью. Слюнотечение.
«Странгуляционная борозда»
В средней трети по передней поверхности шеи расположена косо восходящая, спереди назад, одиночная, замкнутая странгуляционная борозда с типичным расположением узла (сзади), шириной от 0,5 до 1,2 см с несколько нависающим верхним кожным валиком, искошенным нижним валиком. Борозда представлена подсохшей, пергаментной плотности, темно-красного цвета, осадненной кожей, глубиной до 0,5 см.
«Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника. Люмбоишиалгия»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 — S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 — S слева.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.
Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
«Дорсалгия грудного отдела позвоночника»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.
Положительный симптом Дежерина.
«Карбункул подбородочной области, фурункулёз»
Конфигурация лица изменена за счёт инфильтрата в подбородочной области размерами 5*7 см, консистенция – плотно-эластическая, виден гнойно-некротический стержень в центре, из которого отходит умеренное гнойное отделяемое. Симптом флюктуации положительный. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком.
Пальпируются увеличенные подбородочные л/у (до 1 см), слабо болезненные.
Открывание рта ограничено из-за боли, слизистая бледно-розового цвета, чистая.
“Колото-резанная рана боковой поверхности грудной клетки, проникающая в брюшную полость”
На боковой поверхности грудной клетки на уровне 8-9 межреберья по левой передней подмышечной линии вертикальном направлении рана дугообразной формы с ровными краями, выпуклыми кпереди, округлым верхним и острым нижним концами,длиной 3см, кровотечение из раны необильное темной кровью.
“Колотая рана подошвенной поверхности правой стопы”
В области внутреннего края подошвенной поверхности правой стопы в 10 см от основания 1 пальца стопы рана округлой формы размером 0,4 см без кровотечения.
«Крапивница»
При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер — гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.
При надавливании бледнеют.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
«Красный плоский лишай, типичная форма»
При осмотре, на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра высыпания.
Высыпания асимметричные, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра).
Папулы — от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые.
Большинство элементов расположены, преимущественно, в местах наибольшего контакта и трения с одеждой (феномен Кебнера).
Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.
Волосы и ногти без видимой патологии.
В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.
«Колостома»
При осмотре живота слева – колостома; живот мягкий в области послеоперационной раны , безболезненный, участвует в акте дыхания.
Локальное мышечное напряжение и симптом раздражения брюшины отсутствуют.
Колостома функционирует нормально. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, неотечна, кожа вокруг колостомы слегка мацерирована, отечна.
Признаков воспаления нет.
«Огнестрельная рана правого предплечья»
На передней поверхности правого предплечья в 3 см от внутреннего края на 10 см проксимальнее правого лучезапястного сустава рана округлой формы, диаметром 1,0 см, края мелко фестончатые с осаднением, при сведении не смыкаются. Рана выполнена свертками крови, кровотечение незначительное, каплями.
«Зостер»
При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки — на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.
Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.
«Отморожение пальцев правой стопы 3-4 ст.»
1-4 пальцы правой стопы черного цвета, на тыле отмечаются некрозы с сухой поверхностью, полным отсутствием чувствительности. На проксимальных фалангах, а так же на 5 пальце участки цианоза,отслоения эпидермиса, ткани отечные. На тыле стопы у основания 3 пальца пузырь синюшного цвета размером 1,5 см, с однородным содержимым. Выраженный отек стопы, чувствительность снижена.
Источник
