Пролежни факторы риска стадии образования

Пролежень – что это?

Пролежни возникают обычно у тяжелобольных пациентов, которые длительное время прикованы к постели или находятся в инвалидном кресле. Если ткани длительное время сдавлены, то кровоснабжение ухудшается, следовательно, и трофика. Обычно тяжелое заболевание сопровождается снижением всех функций организма, особенно регенеративной, а трение и давление на эпидермис  приводит к поражениям кожных покровов, порой необратимым, если не принимать меры при начальной стадии пролежней.

Пролежень может образоваться в различных местах тела больного, но особенно часто возникает над костными выступами, так если наибольшее давление испытывает область спины, то поражается затылок, лопатки, поясница, ягодицы, пятки.

Если сдавливанию подвергается боковая поверхность, то пролежни возникают на плечах, локтях, боковых поверхностях бедер и таза.

Факторы, влияющие на образование пролежней

Пролежни очень опасное осложнение у уже тяжелобольного пациента, которое ухудшает процесс лечения основного заболевания и требует отдельного длительного лечения, особенно на последних стадиях.

Для профилактики возникновения пролежней необходимо учитывать факторы, которые приводят к их появлению:

• недостаточное питание с дефицитом белка в рационе;
• отсутствие должного ухода – мокрое постельное белье, жесткий матрац, складки и пуговицы на белье, крошки в постели, недостаточная гигиена;
• аллергические реакции на средства по уходу за кожей;
• смена поз лежачего больного осуществляется недостаточное количество раз или вообще отсутствует;
• диабет;
• нарушение мочеиспускания;
• нарушение физиологических процессов очищения организма от кала и мочи, по причине бессознательного состояния.

Классификация по степени повреждения тканей

Европейская консультативная группа по пролежням выделяет 4 стадии развития пролежней и еще две дополнительные категории, в зависимости от степени поражения эпидермиса и тканей. При отсутствии лечения степени пролежней быстро переходят от начальной стадии к последней. Остановимся на каждой подробнее:

• Категория I – не классифицируемый пролежень – это омертвение (некроз) тканей, распространяющийся на большую глубину. Дно раны покрывает налет. Цвет налета может меняться от светло-желтого до черного, а также по краям раны возможно образование струпьев. До удаления некротических образований или налета невозможно установить степень поражения тканей.
• Категория II – подозрение на глубокое поражение тканей – очаг поврежденных тканей локализован, имеет четкие границы, цвет обычно темно-бордовый, сильно отличается от обычной кожи. Может быть кровоподтек (гематома) по причине смешения или сдавливания мягких тканей.

Лечение пролежней различных стадий

Терапия проводится в зависимости от стадии развития пролежней, схемы лечения представлены в виде таблицы:

Осложнения, возникающие от пролежней

При неправильной диагностике и установлении степени пролежней, а соответственно и назначении неэффективной терапии могут возникнуть тяжелые осложнения, которые потребуют отдельного лечения. Ниже дано краткое описание каждого осложнения.

Рожа

Рожистое воспаление кожи поражает, в основном лежачих больных пожилого возраста. Стрептококк проникает через поврежденную кожу и вызывает инфекционное заражение. Лечение осуществляют с применением антибиотиков пенициллиновой группы, сульфаниламидов, и нитрофуранов. Это осложнение может проявляться на 2 стадии пролежней.

Флегмона

Острое воспаление клеточного пространства сопровождается гнойным содержимым, лечение затруднено из-за нечеткой границы воспалительного процесса. Возбудитель – стафилококк, кишечная палочка. Основные признаки – боль, отечность, краснота, высокая температура. Лечение проводится вскрытием очага и применением антибиотиков широкого спектра действия.

Гангрена

Это осложнение сопровождается быстрым некрозом тканей. При пальпации слышен специфический хруст, цвет эпидермиса преимущественно темный, от раны исходит гнилостный запах. Внутримышечные инъекции пенициллина дают хороший результат, но в основном, во избежание поражения соседних тканей. Пораженная часть тела, обычно, конечность, подлежит ампутации. Это осложнение сопровождает, при недостаточном или неэффективном лечении, пролежни на 4 стадии развития.

Сепсис

Борьба с этим осложнением эффективна лишь на ранних стадиях. Так как это системный воспалительный процесс, который поражает вес организм в целом, то дальнейшее развитие инфекции приводит к летальному исходу. Проводиться дезинтоксикация организма, противовоспалительное лечение с применением глюкокортикоидов. Септическое заражение организма может сопровождать лечение на 3 и 4 степени пролежней.

Профилактические мероприятия

1. Проанализировать анамнез и обеспечить максимальное исключение причин, приводящих к образованию пролежня.
2. Применять функциональную кровать для иммобильных пациентов, с противопролежневым матрацем и постельным бельем из натуральных тканей – это достаточно действенный способ недопущения развития пролежней.
3. Активизация больного – проведение дыхательных упражнений, лечебная физкультура с учетом физических возможностей пациента, массаж.
4. Постоянная и правильная гигиена кожи, особенно в местах трения и давления, с применением средств не вызывающих аллергическую реакцию.
5. Организация распорядка дня и режима питания, с учетом состояния больного.
6. Рацион должен быть оптимально сбалансирован по витаминно-минеральному составу, чтобы максимально обеспечить правильное функционирование органов и систем, без переедания. Это особенно важно для лежачего больного, лишний вес мешает полноценному процессу реабилитации.
7. Регулярный осмотр и консультации специалистов.

Пролежни, как и любое другое заболевание легче предотвратить, чем лечить. Тем более, что длительное лечение требует затрат, как материальных, так и моральных, особенно, при домашнем уходе за лежачими больными.

Видео

010

Пролежни образовываются в местах, долго подверженных длительному давлению, в которых нарушен процесс кровоснабжения. Обычно квалифицируют пролежни по степени поражения в глубину мягких тканей.

Различают 4 стадии развития пролежней:

Первая стадия пролежней —  её признаками является уплотнение тканей в точке пораженного участка и его гиперемия. Также может наблюдаться отечность области. При этой стадии пролежни успешно подвергаются антибактериальной терапии с использованием ранозаживляющих лекарственных средств.

Вторую стадию пролежней можно охарактеризовать образованием эрозий и язв в области пораженных участков, однако на данной стадии еще не происходит серьёзного поражения ткани. Затронут только верхний слой эпидермиса. Эта стадия также удачно подлежит лечению и при успешно подобранной и проведенной стратегии возможно стабильное улучшение состояния у пациента с пролежнями.

Третья стадия пролежней подразумевает глубоко интенсивные поражения подкожных тканей. Заметно повреждение подкожного слоя, приводящее к необратимым некротическим поражениям. В этой стадии приходится применять серьёзные средства лечения пролежней.

Четвертая стадия пролежней характеризуется внушительными повреждениями и некротическими изменениями мягких тканей, нарушением обращения крови в данных участках. Эти изменения могут в результате привести к интоксикации всего организма и последующему заражению крови, сепсису.

Проявления пролежней у пациента заметны на фоне главного, зачастую крайне серьёзного, заболевания и могут зависеть от разновидности патогенной микрофлоры и характера некроза. В первой стадии пролежней диагностируют умеренную локальную болезненность и слабое онемение. При повреждениях спинного мозга области некроза могут образовываться даже через сутки, в других случаях перетекание во вторую стадию происходит медленнее.

При образовании пролежней в виде сухого некроза состояние больного сильно не изменяется, так как не сильно выражена интоксикация организма. Пораженный участок заканчивается демаркационной линией из-за нераспространения сухого некроза.

Иная картина может наблюдаться при возникновении пролежней в виде влажного некроза. Из-под тканей некротического характера возникает субстанция с неприятным запахом, по причине интенсивного размножения гнилостной и патогенной флоры стремительно начинает распространяться гнойно-некротический процесс. Декубитальная гангрена, появляющаяся в результате этого, способствует развитию гнойно-резорбтивной лихорадки и серьёзной интоксикации организма. Регистрируется подъем температуры тела до 40˚С, угнетение сознания, бред, тахикардия, озноб, трудности с дыханием, снижение артериального давления, увеличение печени, селезенки и прочее. Выраженная интоксикация сочетается с протеинурией, анемией, пиурией и прогрессирующей диспротеинемией. Выявляется значительное повышение лейкоцитов в крови с нейтрофилезом со сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов.

Пролежни весьма часто приводят к осложнениям, самым серьезным и частым из которых считается сепсис (заражение крови). По причине того, что не всегда оказывается возможным только по внешнему виду определить, на какой именно стадии развития находится поражение кожных покровов и тканей, для правильной постановки диагноза применяют такие методы, как культуральный и биопсия ткани из пролежня.

Как бы тщательно ни ухаживали за лежачими и сидячими больными, все-таки иногда не обойтись без пролежней. Классификация некроза мягких тканей и кожи, представленная ниже, поможет тем, кто ухаживает за больными, определить степень поражения и найти пути решения проблемы. Для того чтобы все было понятно, узнаем сначала, что такое пролежни.

Терминология

Пролежни — это процесс, который приводит к омертвению (некрозу) не только кожного покрова, но и, в случае прогрессирующей стадии поражения, глубокозалегающих тканей. Пролежнями называют и незначительное нарушение кожи, от которого можно избавиться при помощи правильного ухода. Глубокие язвы на теле тоже следует отнести к некрозу.

Развивается омертвление вследствие постоянного длительного давления на участок тела. Ткани словно защемлены между выступами костей и твердой поверхностью. Обычно в этих местах полностью отсутствует подкожно-жировой слой. Ничто не смягчает давление на ткани. Происходит нарушение кровообращения, иннервации.

Если человек долгое время лежит на спине, то раны образуются на седалищных буграх, крестце, затылке, лопатках, локтях и пятках.

Ежели на боку, то страдают бедра (большой вертел), колени, лодыжки.

Долгое лежание на животе приводит к образованию пролежней на скулах и лобке.

Наиболее подвержены к появлению пролежней люди:

• с лишним весом;
• истощенные;
• употребляющие мало воды и пищи;
• с сахарным диабетом и заболеваниями сердца;
• получившие травму головы и спинного мозга;
• с недержанием мочи и кала.

Провоцируют появление некроза швы, складки, наличие крошек и мелких предметов на постели. Не следует исключать и аллергию. Средства по уходу за кожей могут ее вызвать.

Причины появления некроза

Прежде чем перейдем к разговору о классификации пролежней, более подробно узнаем о причинах, их вызывающих:

• Сдавливание тканей. Каждая клетка организма живет благодаря кислороду и питательным веществам. Они поступают к ней вместе с кровью по капиллярам. По лимфатическим и кровеносным сосудам происходит выведение из клеток продуктов их жизнедеятельности. Если человек долгое время находится в одном положении, костная ткань соприкасается с твердой поверхностью, капилляры и нервы пережимаются. Питательные вещества и кислород в клетки не поступают, а переработанные вещества из них не выводятся. Они накапливаются и негативно влияют на здоровые клетки, что приводит к их гибели. Если вовремя не оказать помощь больному, процесс становится необратимым.
• Сдвиг тканей. В стационаре для больных создаются все условия. Существуют специальные кровати, при помощи которых верхняя часть туловища приподнимается. Это снимает нагрузку с шейного отдела позвоночника. Но дабы не допустить появление пролежней, необходимо следить за ногами пациента. Они должны иметь опору. В противном случае тело начнет сползать. Ткани, которые лежат глубоко, сдвинутся относительно неподвижной кожи. Происходит перегиб сосудов, образуются тромбы, которые могут разорваться. Пережатие нервных окончаний провоцирует снижение чувствительности в местах некроза. Поэтому трудно диагностировать начало развития осложнения.
• Трение. Грубая одежда, складки на постели и прочее могут вызвать процесс трения. Защитный кожный слой стирается, что вызывает повреждение кожных покровов. Такие повреждения могут появиться и в том случае, если неправильно происходит смена постельного белья. Нельзя вытягивать простыни из-под неподвижного человека.
• Влажность кожи. Постоянное намокание вызывает такой процесс, как мацерация. Он провоцирует разрыв связи между поверхностными клетками, а затем лежащими глубже.

Сильная влажность тела увеличивает трение кожи о поверхность. Это, в свою очередь, приводит к появлению микротравм. Кожа начинает истончаться и слущиваться.

Для того чтобы понять, какие критерии лежат в определении классификации пролежней, важно разобраться в причинах появления этого осложнения и особенностях развития. Вот поэтому мы и вели разговор о факторах, вызывающих некроз.

Степень тяжести

Выделяют четыре стадии развития некроза и еще две дополнительные категории. Если нет должного лечения, то первая стадия быстро превращается в последнюю. Итак, классификация пролежней по степени тяжести выглядит следующим образом:

• Первая стадия. На поверхности кожи появляется устойчивое покраснение. Оно не пропадает даже после исключения давления. Пораженные кожные покровы отличаются от здоровых по цвету. Может появиться припухлость.
• Вторая стадия. Некроз затрагивает не только эпидермис, но и дерму. На коже появляется открытая рана. Ее дно розоватое или красное. Могут появиться струпья или фиброзный налет.
• Третья стадия. Повреждены все слои кожи. Видны некротические изменения ткани. Могут образоваться карманы с гноем и свищевыми ходами.
• Четвертая стадия — затронуты глубокие слои ткани: мышечная, костная, сухожилья. Поверхность пролежня покрыта некротической тканью черного цвета. Кровоснабжение нарушено, глубокие свищевые ходы заполнены гноем. Возможно появление интоксикации и сепсиса. Поражение костей может вызвать остеомиелит.

Классификация пролежней по степени тяжести включает еще две дополнительные категории:

• Первая. Некроз тканей, распространяющийся глубоко. Дно раны покрывается налетом от светло-желтого цвета до черного. По краям раны могут появиться струпья. Степень повреждения невозможно определить, пока не будут удалены некротические образования и налет.
• Вторая. Очаг пораженных тканей локализован. Он имеет четкие границы. Может появиться гематома. Цвет пролежня — темно-бордовый. Он сильно разнится со здоровой кожей.

Как помочь больному

Переходим к тому, как проходит лечение пролежней. Классификация заболевания, вернее, знание об этом, очень пригодится. Сначала узнаем об основных принципах избавления от недуга, их три:

• восстановление нормального кровообращения;
• очищение поврежденного участка от раневого экссудата, гноя, омертвевших клеток;
• мероприятия, направленные на скорейшее заживление раны.

Вот как следует проводить лечение:

1. Первая стадия. Пораженные участки кожи несколько раз в день протираются камфорным спиртом. Можно приготовить смесь водки и детского мыла (в равных частях). Рекомендуется использовать противопролежневый матрас или резиновый круг. Пациента следует переворачивать каждые три часа. Места покраснений следует растирать, а затем смазывать препаратами, содержащими оксид цинка (мазь «Циндол», крем «Меналинд»). Не кладите больного на ту сторону, где находится смазанная область. После мытья можно использовать присыпку. Это предотвратит появление опрелостей.
2. Вторая стадия. Раны обрабатываются 3 % раствором перекиси водорода, 1 % раствором хлоргексидина. Сразу после обработки рану не следует закрывать повязкой. Пусть она подсохнет и проветрится. Если есть возможность, поврежденное место можно в течение десяти минут обрабатывать лучами кварцевой лампы. Данная процедура предотвратит инфицирование и подсушит края раны.

Для восстановления кожного покрова используются заживляющие средства: мазь «Аргосульфан», спрей «Пантенол» и другие. После этого рана закрывается марлевой салфеткой. Обработка таким способом проводится два раза в сутки.

Более сложные случаи

Продолжаем говорить о лечении некроза в зависимости от классификации пролежней:

• Стадия третья. Рана очищается при помощи 3 % перекиси водорода. Обрабатываются пролежни прямо из флакона, поверхность раны руками или салфеткой трогать нельзя. После этого используются средства биологической очистки повреждения. Накладывается защитная повязка, пропитанная «Мультифермом», средством «Пам-Т», раствором или гелем «Куриозин» и другими, сверху кладется стерильная салфетка и закрепляется пластырем. Такая процедура проводится один раз в день.
• Стадия четвертая. В этом случае потребуется только хирургическое вмешательство. Сначала проводится удаление всех омертвевших тканей, а затем используются мероприятия для заживления раны.

Как видите, от классификации пролежней зависит способ решения проблемы. Лечение некроза — долгая и кропотливая работа, требующая терпения.

Деление по преобладающему фактору

Переходим к следующему виду классификации пролежней – экзогенные и эндогенные. Поговорим о них более подробно.

Экзогенный фактор характеризуется длительным сильным и постоянным давлением на мягкие ткани. Организм человека во время болезни ослаблен. А это одна из причин, которая создает условия для обширного, а главное, быстрого поражения кожи. Классификация пролежней экзогенного типа следующая:

• Наружные – происходит сдавливание мягких тканей между костью и другим предметом (шина, гипс, матрас).
• Внутренние – появляются во внутренних органах, сосудах. Причиной, вызывающей их, является постоянное и длительное давление катетеров, дренажных трубок, тампонов.

Появление эндогенных пролежней провоцирует ослабление организма, нарушение жизненных функций. Появившиеся раны могут быть смешанными и нейротрофическими:

• Смешанные. Встречаются у истощенных людей, больных сахарным диабетом и проводящих большую часть жизни в постели.
• Нейротрофические. Появляются при повреждении крупных нервных стволов, кровоизлияниях в спинной мозг и его повреждениях.

Деление по размеру

Мы рассмотрели классификацию пролежней по степени поражения, по преобладающему фактору. Немного поговорим и о такой характеристике, как размер некроза.

Недуг разделяют на четыре вида:

• поражение диаметром до пяти сантиметров считается небольшим;
• если диаметр раны находится в пределах от пяти до десяти сантиметров, это пролежень средних размеров;
• от десяти сантиметров до пятнадцати – некроз больших размеров;
• пролежень более пятнадцати сантиметров называют гигантским.

Отдельно стоит рассмотреть свищевую форму поражения. В мягких тканях появляется большая полость, которая соединяется с наружной средой при помощи небольшого отверстия на коже. Полоть иногда находится на большом расстоянии от раны. Но все равно все выделения проходят через свищ, который часто бывает изогнутым, извилистым. Свищевая форма пролежня нередко сопровождается остеомиелитом подлежащей кости.

Факторы риска

Классификация пролежней осуществляется и по этому фактору.

Основным этапом профилактики пролежней является выявление больных, относящихся к группе повышенного риска. Факторы риска делятся на обратимые и необратимые, а также внутренние и внешние.

Согласно этим параметрам, виды пролежней классифицируются следующим образом:

• Внутренние обратимые факторы риска. Ограниченная неподвижность, истощенность, плохое питание, употребление недостаточного количества аскорбиновой кислоты, анемия. Также к ним следует отнести недержание кала и мочи, расстройства нервной системы, гипотензию, обезвоживание. Спутанное сознание, кома, нарушение периферического кровообращения, истонченная кожа, беспокойство – продолжение этого списка.
• Следующая группа в классификации пролежней по факторам риска — внешние обратимые факторы. К ним относятся ненадлежащий гигиенический уход, складки на одежде и постельном белье, средства фиксации больного и поручни кровати. Также к этой группе следует отнести травмы позвоночника, брюшной полости, костей таза, повреждение спинного мозга, неправильную технику перемещения больного, использование глюкокортикоидных гормонов и цитостатических лекарств. Обширное хирургическое вмешательство длительностью больше двух часов тоже следует отнести к этой группе.

Для определения степени риска появления пролежней используются разнообразные шкалы. Одна из них – это шкала J. Waterlow. Оценку степени риска у лежачих больных проводят ежедневно. При появлении высокого риска, немедленно назначаются противопролежневые мероприятия.

Все баллы суммируются, по итоговым результатам определяется степень риска:

• от одного до девяти баллов – нет риска;
• десять-четырнадцать – есть риск;
• пятнадцать-девятнадцать – высокая степень риска;
• больше двадцати – очень высокая степень риска.

Профилактика некроза

С определением пролежней, классификацией их вы уже познакомились. Конечно, лучше, если с данной проблемой вам не придется встречаться.

Дабы избежать ее, соблюдайте эти правила:

• Каждый день проверяйте состояние кожных покровов больного. Особое внимание уделяйте той области, где выступы костей соприкасаются с поверхностью.
• По возможности, каждые три часа меняйте положение лежачего.
• Используйте специальные средства: круги надувные, матрасы.
• Постельное белье должно быть мягким. Одежда не должна содержать грубых и синтетических волокон. Никаких застежек и пуговиц на ней.
• Обязательно контролируйте температуру воздуха в помещении, где находится пациент. Она должна быть комфортной, чтобы больной не замерз и не перегрелся. Потливость вызывает опрелости, которые ведут к пролежням.
• Ухаживайте за кожей больного аккуратно. У лежачего человека она становится тоньше и суше. Не используйте кремы и лосьоны, содержащие спирт.
• Используйте памперсы, одноразовые пеленки, прокладки, если пациент страдает от недержания мочи или кала. После каждого акта дефекации или мочеиспускания гигиенические средства меняйте. Интимные места хорошо промывайте и просушивайте.
• Постельное белье меняйте осторожно. Не дергайте его из-под больного. Все манипуляции совершайте аккуратно.
• По возможности, заставляйте больного хоть немного двигаться. Если это возможно.
• Следите за питанием. Оно должно быть качественным, сбалансированным и низкокалорийным.

Заключение

Разобрались немного в классификации пролежней, причинах, вызывающих их. Узнали, как помочь человеку и как предотвратить появление этой проблемы.

Лучше, конечно, избежать возникновения недуга, но если не удалось, то не затягивайте начало лечения. Осложнения пролежней могут сильно усугубить и так тяжелое положение пациентов. Прогноз может быть неутешительным, а исход — летальным. К осложнениям, которые вызывает некроз, следует отнести:

• кровотечение эрозивное;
• остеомиелит подлежащей кости;
• флегмону;
• гнойный артрит;
• сепсис и другие.

Постарайтесь не довести до такого состояния своих родных. Окажите им своевременную помощь.