Пролежни этиология профилактика и лечение
Пролежень — язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих больных на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению. Основными причинами являются ишемия и нейротрофические изменения тканей.
Различают следующие виды пролежней:
• экзогенные, т. е. вызванные механическими факторами, приведшими к ишемии и омертвению тканей. В этих случаях устранение причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных (восстановительных) процессов и его заживлению;
• эндогенные, развитие которых определяется нарушением жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими изменениями тканей. Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и питания тканей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Пролежень — это повреждение кожных покровов в результате длительного действия локального давления. В результате этого сдавливаются капилляры, так что соответствующая область кожи больше не получает достаточного количества крови и кислорода. Уменьшенное кровообращение ведет к накоплению в ткани токсичных продуктов с последующим повышением проницаемости капилляров, расширением сосудов, образованием отека и развитием клеточной инфильтрации. Эти воспалительные реакции в своей начальной стадии вызывают повышенное кровенаполнение с ростом капиллярного давления, благодаря чему в это время токсичные продукты обмена еще могут удаляться, а клетки кожи сохраняют способность к регенерации — при условии, что с этой области полностью снята нагрузка. Однако если действие давления продолжается, из-за все усиливающейся кислородной недостаточности в коже происходят необратимые изменения, ведущие к ее омертвению. С практической точки зрения, если своевременно снять давление, всегда можно предотвратить развитие пролежней.
Вторая причина, из-за которой могут образоваться пролежни, — различные манипуляции с лежачим больным: когда пациента тянут по постели, вытаскивают из-под него мокрое белье, пытаются подпихнуть под него судно. В это время происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у слабых лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что едва заметно глазу, но очень ощутимо для мягких тканей.
Факторы, влияющие на развитие пролежней: нарушение осязания; травмы и заболевания спинного и головного мозга; повышенная температура и потоотделение; недержание мочи и кала; грязная кожа; крошки и мелкие предметы в постели; складки, швы, пуговицы на белье; сниженное питание и недостаток питья; особенности диеты, избыточный вес и истощение; сердечно-сосудистые заболевания; сахарный диабет; аллергическая реакция на средства по уходу за кожей; возраст.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пролежни, в принципе, могут развиться на любой части тела. Наибольший риск имеет то место, где давление, создаваемое весом тела, и противодавление со стороны опорной поверхности действуют на область кожи, лежащую над костным выступом и имеющую незначительную прослойку подкожной жировой ткани. В качестве типичных мест локализации можно назвать крестцовую область, пятки, седалищные кости, большие вертелы бедренных костей, а также боковые лодыжки. В этих местах возникает до 95% всех пролежней.
Вначале появляются локальная бледность, синюшность и отечность кожи. Далее наступает отслойка верхнего слоя кожи с образованием пузырей и ее омертвение. Инфицирование углубляет и расширяет процессы омертвения тканей.
Повреждение проходит в своем развитии различные стадии в зависимости от степени и продолжительности сжатия.
Стадия I. Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. У лиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению.
Стадия II. Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.
Стадия III. Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций (соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы), причем последние еще не поражаются. Язва имеет вид глубокого кратера с подрытыми или плоскими краями.
Стадия IV. Потеря кожи на всю толщину с обширными очагами омертвения тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических (инфекционных) осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение представляет значительные трудности и проводится по общим правилам ведения гнойно-некротических язв. Самое благоприятное время для лечения пролежней — это стадия, предшествующая образованию пузырей. Если произошло образование пузыря, следует готовиться к продолжительному лечению. Эти раны заживают очень медленно, и сроки выздоровления будут исчисляться не днями, а неделями.
Лечение пролежня опирается на три краеугольных камня. Первым требованием является восстановление кровоснабжения поврежденного участка кожи путем полного снятия давления. Без снятия давления заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия бессмысленны. При этом снятие давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое, даже длящееся всего минуты давление снова вызывает повреждение и приведет к обратному развитию процесса.
Местная терапия раны охватывает тщательную, по возможности хирургическую обработку раны, а также постоянную очистку ран гидроактивными повязками, кондиционирование раны со стимуляцией развития грануляционной ткани, а также завершающую эпителизацию, тоже с помощью влажной обработки раны.
В качестве третьего мероприятия показана вспомогательная терапия для улучшения общего состояния пациента и устранения болей. У престарелых пациентов часто наблюдается кахексия (истощение) в сочетании с белковой недостаточностью, так что необходимо обеспечить соответствующий прием пищи с повышенным содержанием белка и достаточным количеством витаминов и минеральных веществ.
Первичная оценка общей ситуации: локализация язвы, степень тяжести, общее состояние раны, оценка статуса пациента, его готовности к сотрудничеству.
Этиологическая и местная терапия включают в себя полное устранение давления на язву вплоть до заживления. Кроме того дополнительно необходимы нормализация общего состояния, улучшение питания, борьба с болью, соответствующая хирургическая обработка раны, борьба с инфекцией, лечение влажными повязками для продолжения очищения раны, кондиционирования и рубцевания, при необходимости — пластическая хирургия.
Если язва зажила, то необходимо осуществлять контроль и продолжение терапии согласно плану лечения. Если заживления язвы не произошло, то проводится тщательная проверка качества выполнения всех мероприятий (особенно снятие нагрузки), после чего назначается лечение очистившейся раны. Необходимо создать влажные условия содержания раны, используя, например, альгинаты (в форме салфеток и порошка для заполнения ран), гидроколлоидные повязки (Hydrocoll, Duoderm, Hydrosorb и др.), способствующие очищению и закрытию раны.
Повязки эти достаточно дорогие. Для заживления раны можно использовать самые разнообразные заживляющие средства: мази «Левосин», «Левомиколь», «Актовегин», «Солкосерил», облепиховое масло и др. Нередко пролежни осложняются присоединением вторичной инфекции, и тогда необходимо использование антисептических и антибактериальных средств, таких как борная кислота, белый стрептоцид в порошке, 3%-ный раствор перекиси водорода, раствор фурацилина в разведении 1 : 5000, мази «Левомиколь» и «Левосин».
В целях фитотерапии пролежней можно использовать отвар коры дуба. Приготовление: 1 ч. л. высушенной и измельченной коры молодого дуба заливают 1 стаканом кипящей воды, кипятят 30 мин, настаивают 10 мин, процеживают. Отваром коры дуба смазывают и промывают поверхность пролежней. Салфетки, пропитанные отваром коры дуба, используют для повязок.
Для лечения обширных и долго незаживающих пролежней применяют водные настои и отвары цветков календулы, которые оказывают успокаивающее, ранозаживляющее и противовоспалительное действие. Приготовление настоя: 2 ч. л. цветков календулы заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 15 мин, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 4 раза в день перед едой. Приготовленный настой также используют наружно для промывания нагноившихся пролежневых участков и пропитывания салфеток для повязок.
ПРОФИЛАКТИКА
Конечно, лучше всего предотвратить образование пролежней. Нужно постоянно следить за кожей лежачего больного, чтобы она не подвергалась раздражению. При наличии признаков образования пролежней необходимо принять ряд мер. Уменьшение давления в области поражения — это самое важное, что вы можете сделать. В частности, нужно поворачивать лежачего больного с бока на бок, если пролежни появляются на спине. Рекомендуется ночью лежать на животе. Это положение имеет ряд преимуществ: при положении на животе давление распределяется по всему телу; задняя сторона тела, испытывающая нагрузку днем при сидении, освобождается; утром пациент сам может легко обнаружить появление красных пятен на передней части тела; положение на животе предотвращает появление контрактур. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно подложить мешочки, наполненные круглым зерном, например пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела с поверхностью, на которой лежит пациент, а значит, уменьшают давление на каждый участок тела, минимизируя нарушения кровообращения и таким образом снижая риск возникновения пролежней.
Уменьшение раздражения кожи — с этой целью необходимо стелить мягкое белье; исключить на белье пациента грубые швы, пуговицы, заплатки; регулярно и часто оправлять постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов; для ухода за кожей использовать низкоаллергенные проверенные средства, например детское мыло; избегать пахучих и ярких; чаще проводить туалет промежности, т. к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями; ни в коем случае не ограничивать в питье пациента с недержанием мочи, т. к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения; коротко стричь ногти себе и пациенту: себе — чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту — чтобы он не расчесывал кожу, т. к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят; следить за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты, так как при перегревании пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.
В сидячем положении пролежни прежде всего развиваются в нижней часть крестца (на копчике), в области шва ягодиц и на седалищных костях. Поэтому всех пациентов обучают отжиматься руками каждые 10-15 мин, таким образом освобождая от нагрузки седалищные кости. Подножки в коляске должны быть отрегулированы таким образом, чтобы бедра получали опору до колен по всей длине. Особую осторожность проявляют при смене подушек или обуви (особенно на каблуках). Если у человека, пользующегося инвалидной коляской, образовались пролежни в области ягодиц, его укладывают в постель на бок или на живот до заживления язв. Пациенту обеспечивают необходимую подвижность, чаще меняя положение тела. Если больной способен самостоятельно двигаться, он должен менять положение тела каждые 15 мин. При неспособности пациента к движению его положение меняют хотя бы через каждый час (если больной находится в кресле) или через каждые 2 ч (если он находится в постели).
Многие люди используют решетки для хранения яиц или овечью шкуру в качестве покрывала для матраца. Но ни то ни другое не может уменьшить давление на кожу и предотвратить развитие пролежней. Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное, без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противо-пролежневый матрас, но даже при его наличии у больного все равно могут образовываться пролежни. Надувной матрац с насосом под кроватью гораздо удобнее. Его можно то подкачивать, то спускать.
Сначала пролежни обрабатывают физиологическим раствором. Затем на рану накладывается самоклеющаяся повязка из прозрачной пленки. Она остается на ране до четырех дней. Дело в том, что в организме образуются особые вещества, так называемые факторы роста. Они способствуют заживлению ран. Если менять повязку каждый день, то с кожи будут удаляться и эти вещества, до того как они успеют проявить свое действие. Герметическая повязка обеспечивает надежный контакт факторов роста с раной и ускоряет заживление.
Нельзя допускать загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности, так как это понизит способность кожи к внешним воздействиям; следует использовать обычную воду, мыло и мочалку из хлопчатобумажной ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Если внимательно наблюдать за
кожей, становится ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую — увлажнять. Антибактериальное мыло не используют, т. к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после такого мыла не способна сопротивляться даже незначительной инфекции. Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только у пациентов с жирной кожей. При мытье кожу в местах сдавления не трут. Чтобы не травмировать верхние слои кожи, употребляют мягкие губки и пользуются ими очень осторожно. При высушивании кожи ее не вытирают, а промакивают. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируют, но легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. У людей, страдающих недержанием мочи, и лежачих больных вероятность возникновения пролежней в несколько раз выше, чем у обычных людей, так как моча и кал оказывают раздражающее влияние на кожу. Эти люди нуждаются в тщательном уходе за кожей. При уходе за ними используют средства, специально предназначенные для обмывания и протирания кожи в случае недержания мочи. Обязательно также устраивают воздушные ванны для кожи.
Пациента в одиночку не подтягивают, не тащат и не выдергивают из-под него белье, особенно мокрое, не подпихивают под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Пациента не оставляют в неудобном положении, а слабых больных не усаживают с целью придать им полусидячее положение, т. к. их мышечной активности недостаточно, чтобы удержаться в этом положении, и они начинают сползать. Таких пациентов обеспечивают упором (любым приспособлением для упора) в ногах.
Необходимы соответствующие питание и питье, чтобы поддерживать кожу в здоровом состоянии. Первое, что бросается в глаза у больных с пролежнями, — это истощение. Кожа является органом, наибольшим по площади. Подобно другим органам, она также подвергается серьезным повреждениям, когда не получает достаточного количества питательных веществ. Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 20% белка. Выбирают продукты, содержащие много микроэлементов (очень важны железо и цинк), а также витамина С, — кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо — трудная пища. Поэтому для покрытия потребностей в белке используют куриный бульон, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты. Жидкости следует давать не менее 1,5л, если нет ограничений. Не употребляют сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т. е. продуктов быстрого приготовления из сухого порошка путем растворения в воде. Исследования показывают, что прием препаратов витамина С в количестве 500 мг два раза в день позволяет сократить площадь поражения при пролежнях до 84%. Но перед проведением терапии витамином С нужно получить разрешение врача.
Для профилактики пролежней может использоваться травяной сбор, состоящий из березы повислой (листья) — 2 части, душицы обыкновенной (трава) — 1 часть, хвоща полевого (трава) — 1 часть, сосны обыкновенной (почки) — 2 части. Принимают в виде настоя по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды.
Источник
Пролежни (decubitus, ед. ч.) — патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению.
Этиология
В возникновении и развитии Пролежней основную роль играют два фактора — глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей. В зависимости от преобладания одного из этих факторов Пролежни делят на экзогенные и эндогенные.
В возникновении экзогенных Пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Фактор ослабления организма при этом виде П. лишь создает условия, при которых П. развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у здоровых лиц. Экзогенные П. бывают наружные и внутренние. Наружные экзогенные П. возникают при сдавливании мягких тканей (особенно если они не содержат мышц, напр, в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедра, локтевого отростка и т. п.) между костью (обычно костным выступом) и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, повязка, шина и др.). В подавляющем большинстве случаев такие П. встречаются у оперированных больных, находящихся длительно в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, лечебным ортопедическим аппаратом. Внутренние экзогенные П. возникают в стенках раны, слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.
Схематическое изображение типичной локализации пролежней, образующихся на передней поверхности тела (а) при положении больного на животе и на задней поверхности тела (б) при положении больного на спине (указаны наружные проекции соответствующих костных образований): 1 — край реберной дуги; 2 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 — надколенник; 4 — передняя поверхность большеберцовой кости; 5 — наружный затылочный выступ; 6 — лопатка; 7 — локтевой отросток; 8 — крестец и копчик; 9 — бугор пяточной кости; 10 — остистый отросток грудного позвонка.
В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных П., их делят на смешанные и нейротрофические. Эндогенные смешанные П. возникают у истощенных тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей (см. Ишемия) и образованию П. Пролежни возникают: при положении больного на спине — в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного выступа; при положении на животе — на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, а также у края реберных дуг (рис.); при положении на боку— в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу; при вынужденном сидячем положении — в области седалищных бугров.
Эндогенные нейротрофические Пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, напр, седалищного нерва, и др.). Основную роль в возникновении этого вида П. играют резкие нейротрофические расстройства (см. Трофика), настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для возникновения П. оказывается достаточным давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные П. над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.
Рис. 1. Пролежни I стадии на ягодицах и на пятке левой ноги: а — общий вид; б — те же пролежни на ягодицах показаны крупным планом; отек, гиперемия тканей и экскориация эпидермиса. Рис. 2. Пролежни II стадии: а — в области крестца; б — большого вертела бедренной кости; некроз кожи, подкожной клетчатки. Рис. 3. Пролежни III стадии: а — в области крестца; б — большого вертела бедренной кости; заполнение грануляциями дефекта тканей с частичной эпителизацией по краям.
В развитии некробиотических процессов при П. различают три стадии. I стадия (циркуляторных расстройств) характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, к-рое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без четких границ; ткани приобретают отечный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном П. процесс обратим: устранение сдавливания тканей приводит обычно к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном П.) в конце I стадии на коже появляются пузырьки, которые, сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций (цветн. рис. 1, а, б).
II стадия (некротических изменений и нагноения) характеризуется развитием некротического процесса (см. Некроз). Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. (цветн. рис. 2, а, б). При экзогенном П. чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение к-рого протекает с участием сапрофитной инфекции (см. Раневые инфекции); при эндогенном П. обычно присоединяется воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена (см.) с явлениями интенсивного нагноения (см. Гнойная инфекция).
III стадия (заживления) характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций (см. Грануляционная ткань), рубцеванием (см. Рубец) и частичной или полной эпителизацией дефекта (цветн. рис. 3, а, б).
Клиническая картина
Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии П., состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.
В I стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть через несколько часов, а через 20—24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза (см. Крестцовая область). При эндогенных смешанных П. переход патологического процесса во II стадию происходит значительно медленнее.
В тех случаях, когда Пролежни развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации (см.) подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клин, течение П. является наиболее благоприятным для больного.
При развитии П. по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отечный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора (см. Гнилостная инфекция) и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и в глубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области П.
Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки (см.) — подъе мом температуры до 39—40°, учащением дыхания, тахикардией (см.), приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз (см.) с нейтрофилезом, ускорение РОЭ, диспротеинемия (см. Протеинемия); отмечается анемия (см.), протеинурия (см.), гематурия (см.), пиурия (см. Лейкоцитурия) и др.
Пролежни могут осложняться флегмоной (см.), абсцессом (см.), гнойными затеками (см.), рожистым воспалением (см. Рожа), гнойными тендовагинитами (см.) и артритами (см.), газовой флегмоной (см. Анаэробная инфекция), кортикальным остеомиелитом (см.) и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис (см.).
Лечение
Необходимыми условиями для успешного лечения пролежней являются исключение непрерывного давления на пораженную область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным (см. Уход).
При экзогенных П. местное лечение следует направить на то. чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный. С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5 или 10% спиртовым р-ром йода либо 1% р-ром перманганата калия, 1% р-ром бриллиантового зеленого, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. Область П. закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования П. применяют УФ-облучение. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику (см.).
При эндогенных П. основные усилия направляются на лечение заболевания, приведшего больного к тяжелому состоянию. Для поднятия сил больного широко используют (с учетом показаний) дезинтоксикационные мероприятия (см. Дезинтоксикационная терапия), стимулирующую терапию, переливание крови (см.), вливание кровезамещающих жидкостей (см.), витаминотерапию (см.), леч. питание (см. Питание лечебное) и др.
Местное лечение направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наиболее эффективны в этом отношении протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы), гипертонические влажно-высыхающие повязки (см.).
При гнойных осложнениях или декубитальной гангрене прибегают к оперативному вмешательству — вскрытию флегмоны, гнойных затеков, некрэктомии (см.), дренированию ран (см. Дренирование) и др. Эффективны физиотерапевтические процедуры, ускоряющие отторжение некротизированных тканей: при глубоких Пролежнях с обильным гнойным отделяемым применяют электрическое поле УВЧ в тепловой дозировке (см. УВЧ-терапия), при поверхностных П. со скудным отделяемым — электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов (см. Электрофорез). После стихания гнойно-воспалительного процесса и завершения некролизиса вместо сухих и влажно-высыхающих гипертонических повязок назначают мазевые повязки с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслом и др. Для уменьшения плазмопотери и профилактики вторичной инфекции при смещении повязки рану закрывают коллагеновой пленкой. Эффективно грязелечение П., к-рое способствует отторжению некротизированных тканей и развитию грануляций.
Для стимулирования заживления раны местно применяют электрофорез биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело, мед), УФ-облучение, аэроионизацию, световые ванны, дарсонвализацию и другие виды физиотерапии. При наличии показаний производят дермопластику. На всех этапах лечения осложненных П. проводят посевы отделяемого для изучения характера и чувствительности выделенной микрофлоры, применяют антибиотики и другие противомикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, иммунные препараты и др.).
Прогноз
Прогноз при экзогенных Пролежнях благоприятный. По прекращении давления на ткани некробиотический процесс подвергается обратному развитию. Опасны внутренние экзогенные П., напр. стенки крупного кровеносного сосуда, кишки и др. Прогноз при эндогенных П. обычно серьезный; он зависит в основном от тяжести и характера основного заболевания, послужившего причиной образования П.
Для предупреждения экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного давления на одни и те же участки кожи и подлежащих тканей больного неудачно наложенной гипсовой повязкой или лонгетой, транспортной или лечебной шиной, ортопедическим аппаратом, лейкопластырной повязкой и др. При малейшем подозрении на погрешности в технике наложения необходимо сменить их или исправить. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры и т п. периодически меняют или придают им другое положение.
Профилактика
Для профилактики эндогенных П. ослабленного обездвиженного больного укладывают горизонтально на кровать со щитом, чтобы уменьшить давление на крестцово-копчиковую область; обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8—10 раз в сутки.
Поворачивание больного облегчается при использовании специальной кровати, в к-рой больной неподвижно фиксируется к кроватному полотну особыми лямками и может быть повернут вместе с полотном (вокруг продольной оси) на любой бок, живот и спину. Для уменьшения давления на ткани в наиболее уязвимых у данного больного областях используют слабо надутые резиновые круги, а также водяные подушки, поролоновые подкладки и др. Необходимо следить, чтобы простыни не сбивались в складки, а нательное белье было без грубых швов.
Особое внимание уделяют чистоте кожи, т. к. на загрязненной коже П. возникают быстрее. Два-три раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. При появлении участков покраснения, подозрительных на начинающийся П., перечисленные мероприятия проводят более интенсивно; назначают физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, УФ-облучение) и др.
Целям профилактики Пролежней служит также адекватное общее лечение больного, ликвидация тех патологических явлений, которые послужили причиной образования П.
Библиография: Базилевская 3. В. Профилактика и лечение пролежней, М., 1972; Базилевская 3. В. и Полозова И. Г. Пролежни и анаэробная инфекция при повреждении позвоночника и спинного мозга, Хирургия, № 12, с. 83, 1973; Елизаров В. Г. и Ключевский В. В. Предупреждение пролежней при лечении больных с повреждением спинного мозга, Ортоп. и травмат., № 9, с. 63, 1975; Комарко К. А. и др. Лечение трофических язв и пролежней радиоактивными аппликациями с P32, Te204 и Sr90, Мед. радиол., т. 19, № 3, с. 33, 1974; Кучеренко А. Е. и Галиенко Б. И. Профилактика пролежней при переломах и вывихах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, Клин, хир., № 7, с. 41, 1975; Реут Н. И. и Кан В. И. О профилактике пролежней у спинальных больных при помощи множественного скелетного вытяжения, Ортоп. и травмат., № 9, с. 75, 1974; Юмашев Г. С. и др. Применение коллагеновой губки при лечении пролежней, там же, № 12, с. 36, 1978; Vilain R. Prophylaxie et traitement des escarres de décubitus, P., 1960.
И. Д. Канорский.
Источник
