Пролежни определение степени риска образования пролежней
Всегда необходимо оценивать риск возникновения пролежней у каждого пациента, особенно у тяжелобольных, если они малоподвижны или неподвижны. Для объективной оценки риска возникновения пролежней можно использовать наиболее распространенную систему подсчета баллов в зависимости от некоторых общих показателей состояния пациента — шкалу Д. Нортон.
ЗАПОМНИТЕ! Риск развития пролежней реален при сумме баллов 14 и ниже. Чем меньше сумма, тем больше риск.
Мероприятия по профилактике пролежней Профилактика всегда лучше, чем лечение. Если ее вовремя начать, то в 95% случаев можно избежать возникновения пролежней.
Пациентам, у которых выявлен риск развития пролежней проводят ряд мероприятий по их профилактике.
Сестринские вмешательства при риске развития пролежней
1. Избегайте длительного нарушения кровообращения в местах возможного образования пролежней. Для этого:
♦ каждые 2 часа меняйте положение пациента в постели, если нет противопоказаний:
8.00-10.00 — положение Фаулера
10.00-12.00 — на левом боку
12.00-14.00 — на правом боку
14.00-16.00 — на левом боку
16.00-18.00 — положение Симса
18.00-20.00 — положение Фаулера
20.00-22.00 — на правом боку
22.00-24.00 — на левом боку
24.00-2.00 — на правом боку
2.00-4.00 — на левом боку
4.00-6.00 — на правом боку
6.00-8.00 — положение Симса
♦ следите за удобным положением пациента в постели в соответствии с правилами биомеханики;
♦ для наиболее удобного положения пациента, при котором вес тела распределяется равномерно, используйте специальные приспособления и кровати с противопролежневыми матрацами различной конструкции, валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы;
♦ поощряйте пациента изменять положение в постели с помощью специальных приспособлений, поручней.
2. Проверяйте состояние кожи, осматривая ее ежедневно. При сухости кожи используйте увлажняющие питательные кремы, особенно в местах возможных пролежней. Там, где кожа особенно потеет, возможно применение подсушивающей присыпки.
3. Следите за чистотой кожи:
• Не менее двух раз в день (при необходимости можно чаще) тщательно обмывайте или обтирайте кожу, особенно места возможного образования пролежней, теплой водой.
• При недержании мочи можно используйте памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняйте их (не реже, чем через 4 часа).
• Для мужчин можно применять съемные мочеприемники.
• При недержании кала параллельно со сменой белья подмывайте пациентов.
4. Следите за состоянием постельного и нательного белья пациента (это можно делать при перемене положения пациента):
> своевременно меняйте мокрое загрязненное белье;
> не используйте белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту;
> не используйте неровные матрацы и щиты;
> регулярно расправляйте складки на белье;
> стряхивайте крошки с постели после каждого приема пищи.
5. Правильно перемещайте пациента в постели, чтобы избежать сдвига и разрыва мягких тканей. Обучите родственников пациента технике правильного перемещения в постели.
6. Контролируйте пищевой рацион пациента (качество и количество употребляемой пищи). В рационе должно быть достаточное количество белковой пищи. Обеспечьте достаточное количество потребляемой в сутки жидкости (не менее 1,5 л), если нет показаний для ее ограничения.
7. Предохраняйте кожу пациента от возможности получения ссадин, расчесов, от раздражающих пластырей.
Пролежень — это всегда серьезная проблема для самого пациента, его родственников и медицинского персонала.
Наличие пролежней оказывает на пациента психологически неблагоприятное воздействие. Пациенты с ясным сознанием переживают наличие у себя пролежней как дополнительный недуг, которого могло и не быть. Для одних очень тягостно понимать, что только из-за пролежней выздоровление затягивается. Для других факт наличия пролежней служит неоспоримым доказательством, что дела очень плохи, и переубедить их бывает нелегко. Многие из них не могут потерпеть неприятные ощущения или боль от пролежней. Они самостоятельно снимают повязки, расчесывают раны, что затягивает процесс заживления.
Пытайтесь убедить пациента, что от него многое зависит в процессе лечения пролежней. Объясните, что именно. Беседы медперсонала с пациентом снижают у него чувство тревоги.
Лечение пролежней медсестра осуществляет по назначению врача.
Лечение пролежней
| Стадии пролежней | Признак | Тактика медсестры при развитии пролежней |
| 1 стадия | Появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения давления | • биооклюзионные повязки • солкосерил — мазь (по назначению врача) |
| 2 стадия | Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса. Появляются пузырьки. | • перед обработкой пролежня: * дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем * дезодорирование помещения при помощи дезодоранта, содержащего хлорофилл * воздушные фильтры для освежения воздуха • промывание пролежня большим количеством физраствора или большим количеством стерильной воды. Не пользуйтесь раствором фурацилина или перманганата калия. |
| 3 стадия | Полное разрушение кожного покрова на всю толщину, появление язвы | • хирургическое лечение: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления некротических тканей применять ферментативное очищение раны (ируксол); • применять по назначению врача солкосерил внутримышечно или внутривенно, местно в виде геля;закрыть раны повязками из-за высокой микробной обсемененности воздуха. Можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл или помещать в последние слои |
| 4 стадия | Поражение всех мягких тканей вплоть до кости, развивается некроз, образуется полость | • повязки — пластины активированного угля для дезодорации. По возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой, а не клеолом или лейкопластырем; • при неэффективности обезболивания консультация врача; • психологическая поддержка пациента и его близких |
Умывание пациента
Пациентам, находящимся на постельном режиме, медсестра оказывает помощь при утреннем туалете.
Оснащение: клеенка, таз, кувшин, мыло, полотенце, теплая вода.
Алгоритм действия:
1. Поставьте таз на стул рядом с кроватью.
2. Поверните пациента на бок или усадите его на край кровати, если нет противопоказаний.
3. На край кровати или на колени пациента (если он сидит) постелите клеенку.
4. Дайте пациенту в руки мыло.
5. Поливайте над тазом из кувшина теплой водой на руки пациента, пока он не умоется. (Вместо кувшина можно использовать чайник, специально отведенный для этой цели и промаркированный «Для умывания пациентов»).
6. Подайте пациенту полотенце.
7. Уберите таз, клеенку, полотенце.
8. Уложите удобно пациента в кровать.
ЗАПОМНИТЕ! Необходимо предоставить пациенту возможность самостоятельно выполнять посильные для него действия. Медсестра должна создать для этого условия, оказать пациенту необходимую помощь.
Некоторые пациенты не могут умыться даже с чужой помощью. В этом случае медсестра сама умывает пациента.
Оснащение: таз, рукавичка или губка, полотенце, перчатки, теплая вода.
Алгоритм действия:
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Смочите рукавичку или губку в теплой воде, налитой в таз (можно воспользоваться концом полотенца).
3. Умойте пациента (последовательно — лицо, шею, руки с помощью губки или рукавички).
4. Аккуратно высушите кожу полотенцем, промокающими движениями.
5. Снимите перчатки, вымойте руки.
Обтирание кожи
Пациенты, находящиеся на общем режиме, если нет противопоказаний, принимают ванну или душ не реже 1 раза в 7-10 дней.
Кожу тяжелобольного пациента необходимо ежедневно, не менее 2 раз, обтирать.
Оснащение: перчатки, таз с теплой водой, рукавичка или ватный тампон, полотенце.
Алгоритм действия:
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Смочите рукавичку или ватный тампон (можно воспользоваться концом полотенца) в теплой воде.
3. Оботрите последовательно грудь и живот пациента.
4. Затем насухо промокните кожу полотенцем. Особенно тщательно протрите и высушите складки кожи под молочными железами у женщин (особенно у тучных) подмышечные впадины.
5. Поверните пациента на бок и оботрите спину, делая при этом легкий массаж. Затем высушите.
6. Уложите удобно пациента, накройте одеялом.
7. Снимите перчатки, вымойте руки.
ЗАПОМНИТЕ! Особенно тщательного ухода требуют естественные складки кожи и места возможного образования пролежней.
Мытье ног
Ноги тяжелобольному пациенту моют 1 раз в неделю.
Оснащение: перчатки, клеенка, таз, кувшин с теплой водой, полотенце.
Алгоритм действия:
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Постелите клеенку на ножном конце кровати.
3. Поставьте на клеенку таз.
4. Поместите в таз ноги пациента (ноги при этом слегка согнуты в коленях).
5. Поливайте из кувшина теплой водой на ноги, вымойте их (можно предварительно налить воду в таз).
6. Уберите таз.
7. Высушите ноги пациента полотенцем, особенно тщательно между пальцами.
8. Уберите клеенку.
9. Накройте ноги пациента одеялом.
10. Снимите перчатки, вымойте руки.
Стрижка ногтей
Тяжелобольным пациентам необходимо регулярно, но не реже 1 раза в неделю подстригать ногти на руках и ногах. Ногти необходимо подстригать так, чтобы свободный край был округлым (на руках) или прямым (на ногах).
Слишком коротко ногти срезать не следует, так как кончики пальцев будут чрезмерно чувствительны к давлению. Оснащение: ножницы, щипчики-кусачки, пилочка для ногтей, полотенце, клеенка, тазик с горячим мыльным раствором.
Алгоритм действия:
1. Подстелите клеенку под руку или ногу пациента (в зависимости оттого, где Вы будете стричь ногти).
2. Поставьте на клеенку тазик с горячим мыльным раствором.
3. Опустите пальцы в горячий мыльный раствор на 10-15 минут для размягчения ногтей.
4. Затем пальцы поочередно вытрите насухо полотенцем и укоротите ногти до требуемой длины, используя для этого ножницы или щипчики-кусачки.
5. При помощи пилочки свободному краю ногтей придайте необходимую форму (прямую — на ногах, округлую — на руках). Опиливать ногти глубоко с боков не следует, так как можно травмировать кожу боковых валиков и тем самым вызвать трещины и усиленное ороговение кожи.
6. Повторите те же действия с другой конечностью.
ВНИМАНИЕ! Места случайных порезов необходимо обработать 3% раствором перекиси водорода или йодом.
Бритье лица
Оснащение: станок для бритья, мыльная пена или крем для бритья, салфетка, емкость (лоток) с водой, полотенце, перчатки.
Алгоритм действия:
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Намочите салфетку в горячей воде и отожмите ее.
3. Положите салфетку налицо пациента на 5-7 минут.
4. Нанесите на лицо мыльную пену или крем для бритья.
5. Оттягивая кожу в направлении, противоположном движению станка, аккуратно побрейте пациента.
6. Протрите лицо пациента влажной салфеткой.
7. Высушите лицо полотенцем.
8. Снимите перчатки, вымойте руки.
Источник
Пролежни – это частый спутник больных, прикованных к постели по самым разным причинам. Омертвение мягких тканей в результате длительного давления имеет свой механизм и степень развития, при отсутствии лечения стремительно прогрессирует. Стадии пролежней у лежачих больных могут переходить одна в другую, вплоть до 4-ой, которая характеризуется самым тяжелым течением.
Что такое пролежни?
В основе некротических изменений лежит нарушение кровоснабжения в тканях. В анамнезе у лежачих больных присутствует целый ряд условий, которые способствуют ухудшению трофики:
- замедление регенеративных процессов;
- атеросклеротические изменения сосудов;
- ухудшение обмена веществ и усвояемости питательных компонентов пищи;
- снижение детоксикационной способности печени и почек.
Во время перманентного давления веса тела на кожные покровы и их соприкосновения с горизонтальной поверхностью кровати происходит повреждение целостности эпидермиса. Позже патологический процесс проникает глубже и поражает все новые структуры. Среди самых распространенных локализаций присутствуют следующие:
- крестцовая область;
- лопатки;
- затылок;
- пятки;
- ягодицы.
В отдельных случаях, когда лежачие больные вынуждены долгое время проводить на боку, поражаются плечи и локти, а также бедра и таз со стороны боковых поверхностей.
Классификация
Виды пролежней классифицируют согласно целому ряду признаков. Это необходимо для более четкого понимания, какой терапевтической тактики следует придерживаться в той или иной ситуации. Уход за пролежнями различной степени и стадии у лежачих больных специфичен и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Ниже представлены классификации, актуальные на текущем этапе развития медицины.
По механизму развития
Определяющим моментом, которым представлена первая классификация пролежней, является роль факторов, провоцирующих недуг, и последующий механизм развития. Подробная информация изложена в таблице ниже.
Наименование | Причина | Механизм развития |
Экзогенные | Дословно – воздействие факторов, которые порождают заболевание извне | В качестве дополнительных причин могут выступать скольжение, трение, повышенная влажность поверхности |
|
| Длительное и тесное соприкосновение ткани или изделия с площадями кожи приводит к сдавлению и ухудшению кровоснабжения этих участков |
| Длительное взаимодействие с катетерами | Пролежень образуется в области полостей организма лежачего больного – сосудов, мочевого пузыря, мочевыводящего канала вследствие того же фактора давления |
Эндогенные | Патология центральной нервной системы вследствие травмы, возникновения новообразования, инсульта | Сбой в регуляции обмена веществ мягких тканей, расстройство тонуса сосудистой стенки после нарушения управления со стороны нервной системы. Ухудшение трофики клеток кожных покровов и мышечных волокон приводит возникновению нейротрофических язв |
Смешанные | На фоне тяжелой патологии, приводящей к возникновению в организме благоприятной ситуации для образования пролежней, присутствует фактор наружного давления | Комбинация экзогенных и эндогенных механизмов |
Согласно типу некроза
Учитывая, что даже в начале формирования пролежня у лежачего больного начинаются некротические процессы в поверхностных слоях кожи, тип некроза является одним из ключевых факторов для классификации. Омертвение тканей может идти согласно двум вариантам развития – сухому и влажному. Первый также называется мумификацией. Его характеризуют следующие признаки:
- поврежденные ткани ссыхаются;
- очаг отгорожен от здоровой поверхности четкой границей – демаркационной линией;
- отсутствуют какие-либо выделения из зоны поражения;
- инфицирование раны нехарактерно.
Второй вариант течения – пролежневая гангрена. Он считается более неблагоприятным для лежачих больных. Пролежень склонен к присоединению инфекции и, как следствие, появлению неприятного запаха, гноя. Если при наличии сухого некроза общее состояние лежачего больного удовлетворительно, то в случае развития влажного типа – степень тяжести пролежней может приводить к потере сознания, рвоте и последующему развитию сепсиса.
Важно! Пролежневая гангрена – опасна для жизни лежачего больного. Если увеличивается температура тела, учащается сердцебиение, присоединяются неадекватные реакции (бред, галлюцинации), необходимо обращаться за скорой медицинской помощью.
По размерам
Пролежни, как ожоги и другие повреждения кожных покровов, классифицируют согласно размерам, что наглядно представлено в таблице ниже.
Наименование пролежня, согласно размеру | Размер, см |
Небольшой | <5 |
Средний | 5-10 |
Большой | 10-15 |
Гигантский | >15 |
Тяжесть состояния не всегда коррелирует с площадью пораженной ткани. Более важную роль здесь играет присоединение инфекционного процесса и глубина распространения повреждения.
Стадии пролежневого процесса
Классификацию, в основе которой лежат стадии пролежневого процесса, предложил отечественный ученый профессор Дибиров М. Д. Он разделил течение патологии у лежачего больного на следующие этапы:
- Начальная стадия пролежней характеризуется ухудшением функционирования местного кровотока. Нарушается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, а также отток венозной крови. Внешне стадия проявляется лишь покраснением с постепенным появлением синеватого оттенка.
- Вторая – это начало некроза и присоединения инфекции. Омертвению подвергаются как поверхностные слои кожи, так и мышцы, подкожная жировая клетчатка, в отдельных случаях – костные структуры. Имеет внешний вид язвы или раны с тенденцией распространению процесса.
- На третьей стадии развития пролежней наблюдается регенерация тканей. В зависимости от тяжести течения может происходить полное восстановление целостности кожи или же образование соединительнотканного рубца.
Данное разделение не слишком распространено и упоминается чаще в научной литературе, чем клинической практике.
Стадии пролежней
Отдельно следует выделить классификацию, имеющую непосредственное практическое значение для лежачего больного. В официальном протоколе, где указаны нормативы диагностики и лечения заболевания, стадии образования пролежней представлены следующим образом:
- На первом этапе происходит поражение кожных покровов, выглядят пролежни в начальной стадии в виде очагового покраснения – эритемы. Она не исчезает при устранении соприкосновения с поверхностью.
- После развития второй стадии в патологический процесс вовлекается помимо эпидеримиса и подлежащий слой – дерма. На этом этапе уже происходит формирование раневой поверхности. Дно – розоватое, возможно образование струпа или налета из фибрина.
- Третья стадия характеризуется еще более глубокими повреждениями на протяжении всей кожи вплоть до подкожно-жировой клетчатки. Последняя обнажается на дне раны. При нагноении повреждения часто формируется свищ.
- При развитии пролежни последняя стадия в патологический процесс вовлекаются мышцы, кости, сухожилия. Раневая поверхность чернеет. Если развитие пролежня дошло до этого этапа, возникает риск развития сепсиса и летального исхода.
Неблагоприятное течение приводит к возникновению остеомиелита.
Рекомендации по определению текущего состояния пролежня
При оценке степени пролежней следует опираться на ряд рекомендаций. Перед началом взаимодействия с лежачим больным следует тщательно вымыть руки. После чего приступить к выполнению следующего алгоритма:
- помочь лежачему больному перевернуться на живот или бок;
- обратить внимание наличие отека, экссудата (отделяемого), гноя;
- после определения места локализации пролежня важна оценка степени развития пролежней по его цвету, размерам, глубине внедрения патологического процесса;
- оценить содержимое дна раны.
В последнем случае следует учитывать, что красная поверхность на дне свидетельствует о незначительной глубине поражения и соответствует второй стадии развития пролежней. С желтым оттенком рыхлой консистенции – о распространении процесса до подкожной жировой клетчатки (3 стадия). На четвертой стадии в ране могут определяться костные образования и сухожилия. Последние выглядят как белые прочные тяжи. Начальная стадия выглядит как стойкое покраснение кожных покровов без нарушения их целостности.
Несмотря на возможность самостоятельно осмотреть поврежденную поверхность кожи лежачего больного, окончательно сопоставить объективные данные с табличными может лишь опытный врач. Не следует заниматься самодиагностикой.
Особенности лечения каждой стадии
После получения данных о том, на какой стадии находится пролежень у конкретного лежачего больного, назначается соответствующее лечение. Уход за пролежнями различной степени тяжести и их терапия наглядно представлены в таблице ниже.
Стадия | Особенности лечения |
Первая | Направлено на предупреждение прогрессирования заболевания. Устранение факторов развития – трения, давления с помощью специальных мягких матрацев и других приспособлений. Основная задача – восстановить адекватный кровоток. Как правило, терапия проводится местно. Обработка производится камфорным, салициловым, нашатырным спиртом слабой концентрации. Возможно применение противовоспалительных мазей |
Вторая | При появлении раневого дефекта самостоятельное лечение противопоказана. Необходима консультация врача хирургического профиля. Лежачему больному назначаются регулярные перевязки с целью санации раны и недопущения присоединения инфекционного процесса. Используются мази с антибактериальным компонентом, и те, что стимулируют скорейшее заживление |
Третья | Показано оперативное вмешательство с целью иссечения нежизнеспособных тканей. Операция сопровождается медикаментозной терапией анальгетиками, мазями снимающими воспаление и стимулирующими регенеративные процессы |
Четвертая | Для проведения удаления омертвевших тканей требуется высококвалифицированный хирург. Работа с костными тканями требует дополнительных навыков. Необходимо введение высоких доз обезболивающего, антибактериальная и противовоспалительная терапия. В отдельных случаях требуется назначение кровеостанавливающих средств и проведение реконструктивного хирургического вмешательства – из области пластической хирургии. Реабилитация весьма продолжительна и требует тщательного ухода на всем ее протяжении. В раннем послеоперационном периоде лежачему больному необходим специальный «гамак» для максимального исключения фактора давления. Используются такие методики как вакуум-терапия, гидрогелевые повязки и применение лазера. |
Если пациент сильно ослаблен, необходимо все стадии пролежней лечить, используя щадящую терапевтическую тактику. Сестринский уход за пролежнями различной степени тяжести играет ключевую роль в выздоровлении лежачего больного.
Важно! Любое оперативное вмешательство – это вероятность развития серьезных последствий и даже летального исхода. Для минимизации рисков следует удостовериться в высокой квалификации медицинского персонала.
Оценка риска образования пролежней
Среди причин развития пролежней всех стадий присутствуют следующие факторы:
- наличие у лежачего больного лишних жировых отложений;
- недостаток белка в рационе;
- дефицит в питании витаминов A, B и C;
- несоблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей;
- контакт с синтетическими материалами в одежде и постельном белье;
- неправильный температурный режим, приводящий к чрезмерному выделению пота;
- снижение ряда функций организма (защитной, регенеративной, трофической), в связи естественным старением.
Эти причины можно отследить и корректировать в домашних условиях. Точная оценка степени риска пролежней медицинским персоналом производится с помощью специальных методик. Широкое распространение получили две шкалы – разработанные Нортоном и Ватерлоу. В обоих методах учитываются такие показатели как общее психическое и физическое состояние пациента, его способность самостоятельно совершать движения, наличие недержания кала или мочи. Ватерлоу уделяет отдельное внимание полу, весу, возрасту лежачего больного, его сопутствующим заболеваниям, аппетиту. На формирование пролежней может влиять и проводимая терапия. Гормональные и негормональные противовоспалительные средства, цитостатики – это препараты, которые также повышают риски.
Возможные осложнения
Следить за состоянием лежачего больного с пролежнями необходимо в динамике. В противном случае можно пропустить развитие осложнений. Последние принято классифицировать согласно видовому признаку. Разделяют их следующим образом:
- флегмона, воспаление, не имеющее четких границ, наиболее частый возбудитель – стафилококк;
- рожистое воспаление кожи – появляется на 2 стадии вследствие инфицирования стрептококком;
- абсцесс – формируется отграниченная полость с гнойным содержимым;
- артрит с наличием гноя;
- остеомиелит – гнойно-некротический процесс в костной ткани;
- кровотечение вследствие инфицирования и повреждения сосудистой стенки;
- сепсис – распространение интоксикации по всему организму.
Редкое и грозное осложнение – развитие гангрены у лежачего больного. Происходит при присоединении анаэробной флоры, микроорганизмов, размножающихся в бескислородных условиях. Возникает, как правило, на последней стадии пролежневого процесса. Поврежденную часть тела, в большинстве случаев, приходится ампутировать.
Важно! Для успешного лечения пролежней первостепенное значение имеет раннее начало терапии. Даже когда обнаружена начальная стадия пролежни у лежачих больных необходимо безотлагательно принимать меры.
Пролежень развивается в динамике. Переход одной стадии в другую не обязателен. При соблюдении рациональной тактики предотвращение прогрессирования процесса наблюдается в большинстве случаев. Профилактика пролежней разных стадий – надежная защита от развития у лежачего больного как самого заболевания, так и его грозных осложнений.
Видео
010
Источник
