Пролежни при нарушении нервной трофики

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 26 марта 2019;
проверки требуют 5 правок.

Пролежень (лат. decubitus) — омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.

Причины возникновения[править | править код]

Недостаточный уход за больным.
Слишком большой или слишком малый вес пациента.
Сухость кожи.
Недержание мочи или кала.
Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей.
Анемия.
Ограниченная подвижность.
Повышение или понижение температуры тела.
Недостаточное белковое питание.

Стадии пролежней[править | править код]

Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.

Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.

Степень III: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.

Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический.

Места образования[править | править код]

Пролежни образуются в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и т. д.
Основные причины локализации пролежней — это давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (более двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно.

Лечение[править | править код]

Основные средства лечения пролежней[3]:

Антибактериальные препараты и фунгицидные средства;
Некролитические препараты (коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин);
Дегидратирующие — гиперосмолярные препараты;
Ангиопротекторы — средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид);
Противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон);
Стимуляторы репаративных процессов (Стелланин, метилурацил, винилин, мазь каланхоэ);
Современные серебросодержащие препараты (Арговит, Аргокрем, Аргогель, Аргосульфан, Дермазин). [источник не указан 116 дней]

Профилактика[править | править код]

Тщательный уход за кожей (протирание), регулярная смена белья и перемена положения больного в постели обязательно каждые 2 часа, применение специального массирующего (водного, пневматического и т. д.) матраца и других специальных приспособлений.

Особое место в лечении должно занимать питание больного. В рационе должна преобладать богатая белками пища. В сутки должно быть выпито не менее 1,5 литров жидкости.

Профилактика появления пролежней начинается уже в первые дни вынужденной обездвиженности больного. Хорошо, если в медицинском учреждении пациенту предоставлена специальная многофункциональная кровать для лежачих больных. Механизм кровати позволяет приподнять голову человека или ноги, придать ему полусидячее положение. Таким образом будет меняться давление на различные части тела, будет облегчен уход за больным. Необходимо строго следить за своевременностью гигиенических процедур, сухостью кожных покровов, чистотой постельного белья, отсутствием складок и крошек на белье.

Клинические признаки пролежней у животных[править | править код]

Внешне пролежни характеризуются наличием на выступающих боковых поверхностях тела с одной или двух сторон очагов омертвевшей кожи различной величины, округлой или овальной формы. Кожа утончена, плотная, буро-чёрного цвета, волосы взъерошены или отсутствуют. Окружающие ткани в свежих случаях и при осложнении инфекцией отёчны, болезненны. Позднее, по мере отторжения, тонкий край мёртвой кожи завёртывается наружу. При глубоких поражениях из-под него выделяется гной. [4]

Лечение и профилактика у животных[править | править код]

Больные животные, вынужденные больше лежать, должны быть обеспечены обильной подстилкой из соломы, торфа, опилок или их комбинаций. При этом тяжелобольных следует регулярно, через 2-3 часа, переворачивать на другую сторону. Для улучшения кровообращения сдавливаемые участки протирают камфорным спиртом. При появлении пролежней кожу пораженного участка обрабатывают 1-2 раза в день 2-3%-м спиртовым раствором пиоктанина, бриллиантовой зелени или мазями-цинковой, йодоформтаниновой.[4]

См. также[править | править код]

Некроз тканей
Трофоневротический некроз

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
↑ Пролежни // 1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг (рус.).
↑ 1 2 С.В.Тимофеев и др. Общая хирургия животных. — М.: Зоомедлит, 2007. — 687 с.

Ссылки[править | править код]

https://www.meduhod.ru/problems/prolezhni.shtml
https://www.bbc.co.uk/russian/science/2012/10/121016_electric_pants.shtml

Источник

Причины и механизм развития пролежней

Пролежни (decubitu) – это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Места возникновения пролежней

Место образования пролежней зависит от положения больного, наиболее частые места их локализации:

в положении на спине: затылок, лопатки, локти, крестец, пятки;
в положении сидя:лопатки, седалищные бугры, стопы ног;
в положении на животе: ребра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног с тыльной стороны;
в положении на боку: область тазобедренного сустава (область большого вертела).

Для предупреждения возникновения пролежней очень большое значение имеет правильно организованный уход: частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

В возникновении пролежней основную роль играют два фактора – трофические расстройства в организме и длительное сдавливание мягких тканей.

В зависимости от преобладания одного из этих факторов пролежни делят на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные пролежни. В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей (особенно в тех местах, где близко расположены костные выступы: в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедренной кости и т.п.) между костью и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, гипсовая повязка, шина и т.д.).

Эндогенные пролежни. В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения его основных жизненных функций и трофики тканей (истощенные тяжелобольные, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденные в течение длительного времени лежать в постели неподвижно).
Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг и т.д.). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства.

Стадии развития пролежневого процесса

1 стадия: устойчивое покраснение кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: стойкое покраснение кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Описание механизмов возникновения пролежней

Практический опыт показывает, что даже при обязательном выполнении всех требований гигиены пролежни все же могут появляться (Л.А.Лютко, 2005).

Почему у здоровых людей никогда не бывает пролежней? — Они могут свободно двигаться, перемешать тяжесть своего тела при ходьбе, сидя, лежа и даже во сне.

У больных, долгое время находящихся в постели или кресле, часто появляются пролежни. В чем же причина?

Каждая клетка человеческого организмы нуждается в поступлении кислорода, воды и питательных веществ, а также в удалении из нее продуктов жизнедеятельности. Кровь приносит по системе капилляров к клеткам необходимые вещества и уносит «отходы»; таким образом, осуществляется обмен веществ, необходимый для поддержания жизнедеятельности клетки. Этот процесс происходит до тех пор, пока кровь движется по капиллярам. Что же происходит, если часть из них по какой-то причине перестает работать?

Тончайшие капилляры кожи при оказании на них давления перекрываются. В обычных условиях здоровая кожа имеет розовый цвет за счет крови, текущей по сосудам. Возьмем пустой стеклянный стакан, сильно сожмем его и посмотрим сквозь прозрачные стенки на пальцы. Там, где пальцы давят на стенки стакана, видны бледные участки ишемии, вызванные остановкой кровообращения. Теперь поставим стакан. Кончики пальцев сразу розовеют, так как движение крови возобновится.

Какое отношение имеет нарушение движения крови в капиллярах к риску возникновения пролежней? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим еще один пример. Когда мы лежим на спине, большая часть давления ноги приходится на пятку (одно из наиболее типичных мест развития пролежней). Вся тяжесть ложится на небольшую поверхность кожи, находящуюся непосредственно под костью. Положите свои пальцы под пятку лежащего человека, Вы почувствуете тяжесть, сконцентрированную в этом месте. Этого давления достаточно, чтобы пережать кровеносные сосуды между костью пятки и поверхностью кожи и остановить движение крови. Если пятка в таком положении находится довольно долго, недостаточное кровоснабжение приводит к гибели части клеток, и развивается пролежень.

Пролежни появляются там, где выступающие части костей вжимают мягкие ткани в поверхность кровати или кресла. Под костными выступами давление веса тела концентрируется на небольшом участке поверхности кожи, обусловливая сильное сдавливание кровеносных сосудов и блокируя кровоток.

Если движение крови блокировано надолго, то значительное количество клеток отмирает. В течение нескольких дней мертвые клетки распадаются, и образуется язва – пролежень.

Схожие процессы в тканях происходят и в положении сидя, только кроме давления на ткани действуют еще и силы сдвига.
Нарушение подвижности, сдавливание тканей и сосудов, смещение кожных покровов относятся к механическим факторам образования пролежней. Однако существует и ряд физиологических факторов: сопутствующие инфекции, анемия, неполноценное питание и снижение массы тела, поражение спинного мозга и периферических нервов. Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов.

Профилактика и лечение пролежней в настоящее время является серьезной медико-социальной проблемой. Особая трудность заключается в том, что из-за сложного патогенеза пролежневого процесса, используемые лекарственные средства часто бывают мало эффективны.

Их применение не устраняет главную причину возникновения пролежней — недостаточное кровоснабжение кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей.

В связи с серьезностью проблемы и большим количеством пациентов, страдающих пролежнями, ученые-фармакологи ведут активный поиск высокоэффективных лекарственнх средств для местного лечения трофических нарушений кожного покрова (Гошадзе К.А., 2008).

Источник

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. ПРОЛЕЖНИ

В литературе (Гайдар Б.В. и соавт., 1998) подробно описан патогенез пролежней, предлагаются классификация и способы лечения. Регресс пролежней, с которым столкнется врач при проведении интенсивной реабилитации, ранее никем не описан, поэтому рассмотрим его подробнее.

Если у пациентов были пролежни, которые затянулись тонким слоем эпидермиса, то регресс заболевания неизбежно пройдет через стадии:

а) вскрытие пролежней;

б) появление очагов черного некроза;

в) усиление кровенаполнения тканей, окружающих раневую поверхность, их отек, гиперемия;

г) кровотечение из ран;

д) нагноение и отторжение некротических участков тканей раневой поверхности (при глубоких пролежнях, с вовлечением в процесс надкостницы и кости, возможно отхождение секвестров);

е) усиленная регенерация тканей в области раны, причем одним из отличительных признаков является регенерация тканей от дна раневой поверхности послойно кверху (кость, надкостница, мышцы, кожа). Как известно, патологический процесс, заканчивающийся рубцеванием, идет сверху вниз, то есть по направлению от кожи к кости;

ж) регенерация кожного эпителия.

Иллюстрацией к изложенному является процесс регенерации тканей в пяточной области левой и правой стоп у пациента А., 33 лет, получившего травму в авиакатастрофе (фото 10.1а-10.1д, 10.2б-10.2д).

Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма. Переломовывих ThIX — ThXII с повреждением спинного мозга. Перелом правого бедра. Переломы нижней трети правой и левой голеней и голеностопного сустава. Множественные переломы костей свода стопы и пальцев. Травматический отрыв бугра правой пяточной кости и части ахиллова сухожилия. Перелом нижней трети левого предплечья. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Пациенту сделан задний спондилодез металлическими пластинами. В результате нагноения удален фрагмент диафиза правого бедра (10 см), остеосинтез аппаратами наружной фиксации. В области правого бедра сформировался ложный сустав. Остеосинтез аппаратами наружной фиксации костей правого бедра в течение полутора лет оказался неэффективным.

Во время нахождения в стационаре в первый месяц после травмы у пациента развились пролежни в крестцовой области и пяточных областях. В области крестца сделана пластика. На пятках в результате консервативного лечения пролежни затянулись тонким слоем эпидермиса.

При поступлении на реабилитацию через 1 год 6 месяцев после травмы ран в области пролежней не было (фото 10.1а, 10.2а). Через неделю от начала реабилитации на пяточных областях и в области правой коленной чашечки на месте бывших пролежней появились раны с участками черного некроза.

Вокруг раны наблюдаются гиперемированные ткани (вторая неделя). На третьей неделе, в ране идет активный регенерационный процесс. Участки черного некроза[8] лизируются и замещаются специализированными тканями. К концу четвертой недели регенерирующие ткани полностью заполняют раневой дефект и начинают выступать над краями раны. С этого момента мазевые повязки отменяются. Рана прижигается слабым раствором марганцовокислого калия и по возможности не перевязывается. Весь процесс отображен на цветной вклейке. Замечательным является факт регенерации костной ткани, проходящей через стадию хряща на месте отрыва пяточного бугра.

5-6-я недели реабилитации. Начинается усиленная регенерация эпителия кожи. Дефект полностью закрывается специализированными тканями. Интересно, что регенерирующие ткани заполняют объем дефекта и продолжают регенерировать до тех пор, пока не достигнут исходного физиологического уровня.

Течение регенерационного процесса на месте бывших пролежней

а. Первый день. Перед реабилитацией на месте бывших пролежней тонкая кожа с сухой корочкой. Гипотрофия окружающих тканей. Конечность холодная.

б. Конец первой недели. Появились зияющие раны. Виден участок черного некроза. Обработка перекисью водорода, повязка с «Левосином». Конечность теплая.

в. Конец второй недели. Участки черного некроза заместились обильными розовыми грануляциями, регенерирующими специализированными тканями. Повязка со смесью «Левосина» и «Солкосерила».

г. Конец третьей недели. Весь объем ран заполнен регенерирующей специализированной тканью. Повязки с «Солкосерилом».

д. Четвертая-пятая недели. Идет активная регенерация кожного эпителия. Раны, закрываются. Мазевые повязки отменяются. Обработка слабым раствором марганцовокислого калия.

Фото 10.1. Левая пяточная область

д. Четвертая-пятая недели. Идет активная регенерация кожного эпителия. Раны, закрываются. Мазевые повязки отменяются. В области пяточного бугра образовалась твердая хрящевая ткань. Обработка слабым раствором марганцовокислого калия.

Фото 10.2. Правая пяточная область

Ложный сустав. С первого дня реабилитации аппарат наружной фиксации был удален. На правое бедро был наложен съемный тутор. Дополнительной фиксации не производилось. Через две недели от начала реабилитации в области дефекта бедренной кости развился гнойный процесс с формированием флегмоны. Произведено вскрытие и дренирование гнойника. Выделилось до 150 мл белого густого гноя без запаха, из раны отошел секвестр 3х4 см. В течение недели производились перевязки, реабилитационные мероприятия были продолжены и не прерывались ни на один день. По окончании второго месяца интенсивной реабилитации произошло сращение фрагментов бедренной кости конец в конец. Таким образом, произошло заращение ложного сустава, чего не могли добиться в течение полутора лет аппаратными способами лечения.

Чувствительность. На момент поступления ниже уровня поражения чувствительность не определялась. Через неделю от начала реабилитации кожная чувствительность определялась до колен слева и справа. К концу второго месяца реабилитации болевая чувствительность определялась до колен, кожная чувствительность — по всей поверхности тела и нижних конечностей. Восстановилась глубокая чувствительность.

Функция тазовых органов. Через две недели от начала реабилитации исчезли явления пареза кишечника, стали отходить газы. Стул регулярный через день. После первого этапа реабилитации больной самостоятельно смог пользоваться стульчиком-туалетом. С первых дней интенсивной реабилитации у пациента стали отходить мелкие и крупные камни из мочевыводящих путей. Процесс отхождения камней продолжался весь первый этап реабилитации. Объем собранных камней превысил объем спичечного коробка. Отхождение камней сопровождалось подъемом температуры, потливостью и, в последний месяц, сильным болевым синдромом. К концу второго месяца процесс отхождения камней прекратился, моча стала светлой.

Восстановление функции поперечнополосатой мускулатуры. На момент поступления пациент не мог самостоятельно перевернуться в постели, сидеть. Мог свободно управлять верхними конечностями. По окончании реабилитации (через 2 месяца) больной самостоятельно переворачивается в постели, самостоятельно садится, пересаживается с кровати в кресло, может ползать на животе и спине. В правой стопе появились мелкоамплитудные движения. На момент выписки сохранялся стойкий парез левой стопы.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.