Пролежни при раке 4 стадии

Общие сведения о заболевании

Пролежень — локальное патоморфологическое изменение тканей вплоть до некроза (омертвения), которое развивается вследствие постоянного длительного сдавления участка тела, с последующим нарушением кровообращения и нервной регуляции.

Эпидемиология

Частота возникновения пролежней у стационарных пациентов во всём мире находится в пределах 3% — 30%, в зависимости от уровня развития государственной медицинской помощи, специфики того или иного отделения мед. учреждения. Наибольшее количество данных осложнений приходится на неврологические («постинсультные»), онкологические, ожоговые, гериатрические отделения, хосписы, отделения реанимации и интенсивной терапии. Даже при должном профилактическом уходе патологическая поражённость пролежнями здесь достигает от 20% до 60%.

По данным американских исследований, на одного пациента с пролежнями в год тратится от 5 до 40 тысяч долларов. В Англии общегосударственные затраты на всех больных с пролежнями оценивают в 200 миллионов фунтов-стерлингов.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что пролежни — проблема не только медицинская, но и социально-экономическая.

Этиология

Пролежни могут развиваться только у пациентов с низкой физической активностью (или её отсутствием — «лежачий больной»). Если основное заболевание сопровождается гемодинамическими и метаболическими расстройствами (острая недостаточность мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, сердечные аритмии, сахарный диабет и т.д.), риск развития пролежней повышается в несколько раз.

Заболевания и состояния, при которых развиваются пролежни, таковы:

1. Сердечно-сосудистая патология: инфаркт миокарда, головного мозга, тяжёлые нарушения сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада 3-й степени), тромбоз магистральных сосудов.
2. Паралич (гемиплегия, тетраплегия, например, после травм спинного или головного мозга).
3. Послеоперационный период — пролежни развиваются в основном у тяжёлых больных, послеоперационный период которых длительный (после перитонита, панкреонекроза, кардиохирургических операций и т.д.)
4. Коматозное состояние (кома) — так как длительность комы тяжело прогнозировать, за такими больными чаще всего нужен тщательный уход.
5. Частные случаи: некроз дёсен и челюсти при неправильном использовании зубных протезов, вынужденное передвижение в инвалидном кресле (пролежни на ягодицах, крестце), неправильно зафиксированная гипсовая повязка.

Факторы, которые способствуют образованию пролежней:

• пожилой возраст — обменные и регенераторные процессы организма значительно замедлены;
• нерациональное питание и питьевой режим;
• тяжёлые метаболические нарушения (сахарный диабет, цирроз печени, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга);
• непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания.

Патогенез

Постоянное сдавление мягких тканей (2 – 3 часа без движения пациента) приводит к нарушению микроциркуляции в поверхностных слоях (кожа, подкожная жировая клетчатка), при отсутствии профилактических мер более глубокие слои (мышцы, крупные сосуды и нервы) также подвергаются сдавлению, приток крови к локальному участку тела уменьшается, нервная регуляция прекращается.

Питание и обмен микроэлементами в клетках снижается до критического уровня, развивается местная гипоксия и ацидоз, начинается постепенный некроз (от поверхностных слоёв к глубоким).

Вначале гибнет эпидермис и дерма, образуя плотные пузыри с серозно-геморрагической жидкостью, затем подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия и, наконец, кость.

Пролежни приносят не только местное болевое раздражение, но и являются источником генерализованной интоксикации продуктами распада мёртвых клеток — повышается температура тела, частота сердечных сокращений, дыхательных движений, в анализах крови и мочи наблюдаются выраженные признаки воспаления.

Пролежни быстро инфицируются, образуются гнойные очаги, в процесс может вовлекаться костная ткань с формированием остеомиелита. Без хирургического иссечения некротизированных тканей и антибиотикотерапии существует почти 100% риск развития системной инфекции (сепсиса).

Классификация

Стадии пролежней:

• 1-я стадия — локальный очаг гиперемии с синюшным оттенком, отёк, снижение чувствительности, онемение, похолодание. При надавливании пальцем покраснение не исчезает;
• 2-я стадия — образование пузыря на коже, заполненного жидкостью, формирование очага воспаления с центральным углублением (будущая язва);
• 3-я стадия — сформировавшаяся язва, из которой выделяется жидкость (геморрагическая, гнойная, серозная);
• 4-я стадия — глубокий некроз кожи в виде широкой раны, заполненной мёртвой тканью и гноем. На дне раны можно обнаружить сухожилия, суставные поверхности, участки кости.

Патогенетическая классификация профессора Диброва М. Д.

Стадия циркуляторных расстройств — острое нарушение артериального притока и венозного оттока приводит к гипоксии и отёку тканей. Кожа выглядит гиперемированной, а через некоторое время красный цвет сменяется синюшным.

Стадия некроза и нагноения тканей — нисходящий некроз тканей от эпидермиса к мышцам, фасциям и костям. Присоединение бактериальной инфекции. На коже определяется глубокий язвенный дефект. Данная стадия подразделяется на 2 типа в зависимости от наличия вторичной флоры и распространённости процесса:

• 1-й тип — коагуляционный некроз. Язва сухая, без видимых гнойных выделений, имеет чёткие границы;
• 2-й тип — колликвационный некроз. Гнойная рана с большим количеством отделяемой жидкости, края неровные, тенденция к распространению.

Стадия регенерации — восстановление процессов заживления тканей, образование плотного рубца.

По механизму развития:

1. Экзогенные — длительное давление, влажность, трение:

• внутренние — развиваются в местах установки пластиковых дренажей, мочевых катетеров, калоприёмников;
• наружные — образуются в местах давления твёрдой поверхности на кожу над костными выступами, при постоянном трении о постельное белье, влажность (непроизвольное мочеиспускание).

2. Эндогенные — формируются при имеющихся нарушениях локальной трофики тканей (гематома после удара тупым предметом), нейротрофических патологиях (травма спинного или головного мозга), декомпенсации эндокринных заболеваний.

3. Смешанные — сочетают в себе экзогенные и эндогенные признаки (например, при запущенной злокачественной опухоли).

По размеру:

1. Малый пролежень — до 5 см в диаметре.
2. Средний пролежень — от 5 см до 10 см в диаметре.
3. Большой пролежень — от 10 см до 15 см в диаметре.
4. Гигантский пролежень — более 15 см в диаметре.
5. Пролежень со свищом — формируется, когда некротизируются в первую очередь глубокие слои тканей. В межмышечных пространствах формируется полость с гноем, которая может посредством патологических ходов сообщаться с костной полостью и вызывать остеомиелит, либо открываться на коже (более благоприятный прогноз).

Наиболее частые локализации пролежней — кожа над лодыжками, боковыми поверхностями коленных суставов, гребнями подвздошных костей, крестцом, копчиком, ягодицами, боковыми поверхностями рёбер, лопатками, грудиной, затылочной костью, лобной костью.

Клиническая картина

Симптоматика пролежней всегда ярко выражена, особенно у больных с метаболическими расстройствами и у пожилых пациентов.

• На первой стадии наблюдается стойкое покраснение кожи, при пальпации цвет кожного покрова не изменяется, целостность кожи не нарушена. Если больной в сознании и способен вести диалог, он может сообщить о «покалывании», болезненности в месте сдавления.
• Во вторую стадию слущивается эпидермис, может наблюдаться оформленная ложная гематома (застой венозной крови) в дерме, признаки начинающегося некроза кожи.
• На третьей стадии образуется глубокая рана, на дне которой видны изменённые мышцы и сухожилия, почти в 100% случаев без лечения на 3-й стадии язва инфицируется, выделяется гной.
• На последней стадии обнаруживается некроз всех слоёв кожи, мышц, сухожилий и признаки омертвения прилежащей кости.

Тяжесть течения пролежней, которые формируются в стационаре медицинского учреждения, обусловлена не только массивным некрозом тканей, но и присоединением внутрибольничной инфекции. Как правило, больничная флора имеет резистентность ко многим антибактериальным лекарственным средствам, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз для выздоровления и жизни пациента.

 Осложнения

1. Отдалённый абсцесс — локальное, ограниченное соединительнотканной капсулой, гнойное воспаление. Абсцессы могут формироваться в других анатомических областях, отдалённых от пролежня, путём распространения гноя по клетчаточным пространствам. Лечение только хирургическое.
2. Флегмона — разлитое гнойное воспаление. Формируется при значительном количестве отделяемой гнойной жидкости из пролежня, которая распространяется также по межфасциальным пространствам, клетчатке, и не образует капсулу. Прогноз при флегмонах неблагоприятный, учитывая чаще всего тяжёлое состояние пациента. Лечение — радикальное вскрытие гнойного очага, иссечение некротизированных тканей и дренирование образовавшейся полости антибактериальными средствами.
3. Остеомиелит — инфекционное поражение кости с очагом некроза. Лечение только хирургическое.
4. Гнойный артрит — гнойное воспаление суставов (коленный, тазобедренный, локтевой, плечевой и т.д.). Осложнение появляется при формировании пролежня на коже, прилежащей к суставу, и гной затекает в суставную капсулу. Прогноз неблагоприятный, гнойный артрит часто заканчивается ампутацией конечности.
5. Аррозивное кровотечение — излияние крови из сосудов, вследствие расплавления сосудистой стенки гнойной жидкостью. Тяжело поддаётся лечению, так как часто повреждается большой отрезок сосуда, что делает невозможным его сшивание конец в конец.
6. Гангрена конечности — некроз отрезка конечности, вследствие значительного повреждения тканей, прекращения кровообращения и нервной регуляции конечности, остеомиелита. Лечение — ампутация.
7. Сепсис — вид системной воспалительной реакции, обусловленной значительным поступлением в системный кровоток инфекционных агентов (бактерий), которые вызывают генерализованные патофизиологические реакции, гипоксию, полиорганную недостаточность, шок и более чем в 80% – 90% случаев заканчивается летальным исходом.

Диагностика

Для диагностики пролежней не требуются никакие дополнительные методы исследования. Постановка диагноза основывается на жалобах пациента (если он в сознании), внешнем осмотре и типичной клинической картине.

На 3-й стадии используется бактериальный посев выделений из язвенного дефекта на питательную среду для определения вида флоры.

Диагностика осложнений

В диагностике остеомиелита используются рентгенологические методы исследования (например, компьютерная томография). Гнойный артрит подтверждается на основании данных пункционного исследования полости сустава и наличия в нём гноя.

Сепсис подтверждается после выявления клинических и физикальных данных: гипо-гипертермия, частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, частота дыхания более 25, уровень артериального давления снижен (АД < 90/70 мм.рт.ст.). Обязательным является обнаружение культуры бактерий при посеве крови.

Лечение и профилактика

Общие принципы и положения

1. Лечение пролежней подразделяется на консервативное и хирургическое. Консервативное применяется на 1-й и 2-й стадиях, хирургическое — на стадии образования некротических масс и инфицирования (3 – 4-й стадии).

2. Консервативная терапия должна быть направлена на:

• восстановление трофики (кровоснабжения) поражённого участка тела;
• очищение пролежня от поверхностных некротических масс (эпидермис, верхние слои дермы);
• регенерацию тканей и профилактику присоединения инфекции, прогрессирование пролежневого процесса.

3. Запрещено использование тугих повязок, ограничивающих доступ воздуха.

4. Антибактериальные препараты необходимо подбирать соответственно выявленной флоре при бактериологическом исследовании.

Первая стадия

1. Динамическое наблюдение за состоянием больного, устранение эндогенных и экзогенных факторов риска развития пролежней.
2. Компенсация метаболических показателей (при сахарном диабете, болезни Иценко-Кушинга и т.д.).
3. Дезинтоксикационная терапия (инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов), стимуляция иммунитета (поливитаминные препараты, интерферон).
4. Постоянное (каждые 2 — 3 часа) пассивное или активное передвижение больного.
5. Использование дополнительных мероприятий по снижению экзогенных факторов риска:

• противопролежневые кровати, матрацы и подушки;
• кровати с автоматической и регулируемой вибрацией и сменой давления.

Профилактика пролежней такова.

1. Необходимо постоянно следить за чистотой и влажностью кожи пациента. Необходимо несколько раз в день хлопчатобумажным полотенцем протирать кожу больного мягкими нажатиями (без усилий и трения), использовать обычное мыло.
2. При сухости кожи использовать гипоаллергенные мази (в разумных количествах).
3. При слишком влажной коже допустимо применять цинковую пасту, присыпки, бриллиантовый зелёный.
4. При повышенной жирности кожного покрова разрешается обработка слабым раствором этилового спирта.
5. Запрещено давление и массаж на место пролежня, для улучшения циркуляции крови разрешается слегка массировать кожу вокруг места поражения.
6. При повышенном потоотделении рекомендуется обрабатывать кожный покров раствором уксусной кислоты (15 мл/250 мл воды). При недержании кала или мочи необходимо регулярно менять подгузник и подлежащую пелёнку.

Препараты, замедляющие прогрессирование пролежня:

• Актовегин (мазь) — улучшает кровообращение, нормализует местную Ph, ускоряет метаболические и энергетические процессы;
• Солкосерил (мазь) — обладает схожими свойствами с Актовегином (аналог);
• Ксероформ (порошок) — противовоспалительный, антисептический препарат, обладает подсушивающим эффектом.

Вторая стадия

1. Лечение проводится только в асептических условиях (перевязочная, операционная).
2. Поверхностная хирургическая обработка раны — удаление слущивающегося эпидермиса, образовавшихся пузырей.
3. Эрозированный участок кожи обрабатывается раствором перекиси водорода.
4. Динамическое наблюдение за прогрессированием локального процесса.
5. Общая и местная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
6. Использование гидрополимерных и гидроколлоидных одноразовых повязок:

• Тегадерм;
• Бристерфилм;
• Дуалдерм.

Третья стадия

1. Лечение подразумевает хирургическую некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей), дренирование гнойной жидкости, обработку язвы антисептическими растворами.
2. На данном этапе используются следующие лекарственные препараты:

• некролитики — Трипсин, Химотрипсин, Дезоксирибонуклеаза;
• стимуляторы заживления тканей — Бепантен, Метилурацил;
• препараты, улучшающие микроциркуляцию — Трибенозид;
• противовоспалительные средства — Дексаметазон, Гидрокортизон.

Четвертая стадия

1. Проводится максимально возможная некрэктомия, дренирование гноя и обработка антисептическими растворами. При хирургической обработке важным аспектом является сохранение сосудисто-нервных пучков, капсул суставов, жизнеспособных тканей.
2. При эффективном оперативном лечении используется кожная пластика аутотрансплантатом (собственной кожей с другого участка тела).
3. Фармакологическая терапия схожа с третьей стадией.
4. Дополнительно могут быть использованы физиотерапевтические методы лечения:

• ультразвук с противовоспалительными мазями;
• УВЧ (воздействие на послеоперационную рану электромагнитного излучения);
• электрофорез с антибактериальными препаратами;
• фонофорез с антисептиками;
• массаж тканей вокруг пролежня;
• лазеротерапия.

Так как пролежень представляет собой нестерильную рану, склонную к распространению, на 4-й стадии могут возникать серьёзные послеоперационные осложнения: формирование свищевых каналов, абсцессов, расхождение швов, отторжение кожного аутотрансплантата, спонтанные кровотечения. Для их предупреждения необходимо строгое динамическое наблюдение за пациентом и адекватная фармакологическая терапия.

Заключение

Пролежни — полиэтиологическое заболевание, их формирование стимулируют как эндогенные, так и экзогенные факторы. Возникновение данной патологии возможно только у гиподинамичных или адинамичных больных — при острых параличах, коматозных состояниях, травмах спинного, головного мозга, множественных переломах и т.д.

Существует 4 стадии развития пролежней — от кожной гиперемии до глубокого некроза с присоединением инфекции.

Триада факторов развития пролежней — давление, трение, влажность. Профилактические меры должны быть направлены на их устранение.

При пролежнях возможно возникновение таких осложнений, как абсцессы, флегмоны, остеомиелит, кровотечения, гангрена конечности, сепсис и септический шок.

Лечение подразделяется на консервативное (использование фармакологических препаратов и аппликаций) и хирургическое (некрэктомия, дренирование гноя и кожная пластика).

Дополнительно в лечении и дальнейшем прогрессировании пролежневого процесса используются физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез, фонофорез, массаж, лазеротерапия и др.