Пролежнях в области седалищных бугров
Проведение в предоперационном периоде электростимуляции атрофированных мышц у больных позволяет сократить сроки их лечения, снизить риск постоперационных осложнений и обеспечить полноценный восстановительный период
Косульников С.О., С.И. Карпенко*, Беседин А.М.,
Тарнопольский С.А., Кравченко К.В., И.В. Баринов
Днепропетровская ОКБ им. И.И. Мечникова
Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Рост травматизма и техногенных катастроф в последнее время приводит к большому количеству поражений спинного мозга с развитием параличей нижних конечностей, что в свою очередь увеличивает количество осложнений и, в частности, пролежней [1, 2, 3, 4, 6].
Поэтому лечение и реабилитация больных с пролежнями является не только сложной медицинской, но также социальной и экономической проблемой [5, 9, 11, 12].
Тактика хирургического лечения пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня, а также наличием гнойно-септических осложнений. Известно, что в случае развития пролежня по типу неотграниченного влажного некроза хирургическую обработку проводят по неотложным показаниям и это позволяет предупредить распространение гнилостной деструкции на окружающие ткани, снизить уровень интоксикации, а также добиться более быстрого ограничения некроза. В остальных случаях некрэктомии должно предшествовать проведение антибактериальной и местной терапии до появления зоны демаркации.
Значительную помощь в лечении пролежневых язв оказывают такие методы дополнительной обработки ран, как ультразвуковая кавитация, плазменная абляция некрозов, раневая вакуум-терапия. В дальнейшем, после ликвидации гнойно-некротического процесса проводится закрытие раневого дефекта с помощью различных видов пластики.
По данным исследователей [7, 8, 13, 14], пролежни седалищной области составляют около 5,5 % от общего количества декубитальных поражений. При пролежнях в области седалищных бугров кожный дефект обычно имеет небольшие размеры, однако под ним часто выявляются обширные полости, выстланные рубцовой тканью с обильным серозным отделяемым [3, 4, 14, 15]. Нередко отмечается остеомиелит седалищного бугра, в основном его хроническая форма. При хирургическом лечении таких пролежней возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. Тотальное удаление пораженного остеомиелитом седалищного бугра чревато уретральными стриктурами, быстрым развитием пролежня на контрлатеральной стороне и в связи с этим целесообразно выполнять только частичную резекцию костных выступов.
Для пластики пролежневых язв наиболее широко применяют ротационный нижнеягодичный кожно-мышечный лоскут по Минами (1977). Лоскут обильно кровоснабжается ветвями нижней ягодичной артерии. Его выкраивают в нижней ягодичной области, а мышцу отсекают от бедренной кости. Лоскут ротируют на область пролежневой язвы и фиксируют швами, а донорскую рану закрывают после дополнительной мобилизации тканей. Также может быть использован ротационный ягодично-бедренный кожно-мышечный лоскут по Гурвитцу (1981), сдвижные кожно-мышечные V-Y лоскуты двуглавой мышцы бедра по Тобину (1981).
Описанные методики являются традиционными в хирургических отделениях, занимающихся лечением пролежней. Однако недостатками этих способов лечения является трудоемкость их выполнения и частичные краевые некрозы, приводящие к рецидиву пролежня. Поэтому поиск и разработка новых способов хирургического лечения пролежней седалищной области остается актуальной проблемой в гнойно-септической хирургии.
Исходя из этого, целью нашей работы явилась разработка нового способа пластики пролежней области седалищного бугра, отличающаяся относительной простотой выполнения и надежностью противорецидивного течения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинических исследованиях в течение пятилетнего периода наблюдений находилось 39 пациентов (30 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 21 года до 62 лет, которые были прооперированы в областном гнойно-септическом центре им. СВ. ЛУКИ по поводу пролежней в области седалищного бугра. По способу хирургического лечения пролежней седалищной области все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 15 больных (10 мужчин и 5 женщин), которые были прооперированы по общепринятым методикам, применяемым в клинике, а вторую группу составили 24 больных (20 мужчин и 4 женщины), которым применялся разработанный нами способ пластики пролежней в области седалищного бугра. В анамнезе всех больных перенесенные различные травмы техногенного характера с поражением спинного мозга и развитием нижнего паралича. Из них в 56% случаев пролежни развивались в течение первого года от момента травмы, что связано с дефектами ухода и отсутствием адекватной адаптации тканей (рис.1). Четырем больным в связи с выраженным спастическим синдромом перед поступлением в нашу клинику проводились антиспастические хирургические вмешательства в отделении нейрохирургии. При этом у 5 больных отмечались признаки ССВО (системной воспалительной реакции), связанные с мочевой инфекцией и потребовавшие предварительной антибактериальной терапии. Все больные оперированы со сформированными пролежнями в сроки не менее 3 месяцев от момента купирования острых гнойно-воспалительных осложнений, связанных с образованием собственно пролежня.
Разработанный нами способ пластики пролежневых дефектов седалищной области осуществлялся при помощи m. gracilis. Перед пластикой производилась остеонекрсеквестрэктомия и тщательное иссечение всех рубцовых тканей, выстилающих внутреннюю раневую поверхность и образующих капсулоподобную полуоткрытую полость. Костная ткань седалищного бугра выравнивалась до ровного и плоского уровней. При используемой нами грацилопластике мышцу мобилизировали из двух разрезов по заднемедиальной поверхности бедра (практически от подколенной ямки), формируя при этом подфасциальный тоннель, совмещаемый с зоной декубитального дефекта (рис.2). После чего мышцу ротировали на 180°, укладывая ее вдоль раневого дефекта, закрывая седалищный бугор и выполняя ею полость пролежня, а затем фиксировали рассасывающимися узловыми швами к окружающим тканям. Операцию заканчивали дренированием раны и местной кожной пластикой, иногда после дополнительной мобилизации. В послеоперационном периоде рекомендовали находиться на постельном режиме до 2-х месяцев, с дальнейшим использованием противопролежневых приспособлений в сидячем положении (рис.3).
Кроме того всем пациентам проводилась трепанбиопсия мышц задней группы бедра с целью оценки их гистологической структуры и степени их атрофии.
При выраженной дистрофии мышц в зоне оперируемого бедра, подтвержденных гистологически пациенту назначалась электоромиостимуляция по стандартным методикам. Электромиостимуляция является одной из основных процедур, проводимых с восстановительной целью заболеваний, сопровождающихся парезами и параличами конечностей при выраженной атрофии мышц. Электромиостимуляцию проводили 14 дней до проведения планового оперативного лечения.
Все пациенты получали антибактериальную терапию до 12 дней и более длительную профилактику уроинфекции, так как до 14 дней использовался мочепузырный катетер. Для избегания мацерации и инфицирования послеоперационной раны в первые 14-18 дней памперсы не использовались.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При морфологическом исследовании трепан-биоптата мышц в области оперируемого бедра отмечались изменения различной степени выраженности. При параличе менее года наблюдалось паретическое расширение сосудов, умеренный отек стромы, мелкие периваскулярные кровоизлияния, инфильтрация единичными лейкоцитами. Более года существование паралича приводило к уменьшению отека миоцитов, в отдельных миоцитатах наблюдалось нарушение поперечной исчерченности, появление признаков коллагенообразования. В дальнейшем существующий процесс проявлялся атрофией миоцитов, поперечные размеры последних уменьшались в 2-3 раза, уменьшались выраженность исчерченности и количество ядер в мышечных клетках. Длина клеток уменьшалась в широких пределах, они становились извитой формы, часто сдавленные и деформированные рубцовой тканью. В целом наблюдалось уменьшение объёма мышечной ткани с замещением ее грубоволокнистой соединительной и очагово подвергавшейся гиалинозу. Подобные изменения наблюдались и в стенках мелких сосудов, где также происходило утолщение стенок за счет склероза и частично гиалиноза.
Применение электростимуляции подобранными параметрами электрического тока в предоперационном периоде приводило к раздражению парализованных мышц и вызывало их сокращение, что позволяло увеличить приток крови к мышцам, вследствие чего улучшались обменные процессы и нервная проводимость. Это позволяло бороться с мышечной атрофией и улучшить результаты миопластики пролежня.
Разработанный нами хирургический метод лечения пролежней седалищной области путем применения грацилопластики с ротационным мышечным лоскутом и электростимуляцией не проявил осложнений в послеоперационном периоде. Нахождение m. gracilis под кожей в зоне поражения создает дополнительную «подушку» тканей, препятствующую рецидиву пролежня. Получен Декларационный патент Украины на полезную модель № 60747 от 25.06.11г.
Рецидив пролежня отмечен в 2 случаях, что было связано с нарушением двигательного режима в раннем послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ
Таким образом, разработанный нами хирургический метод лечения пролежней седалищной области путем применения грацилопластики с ротационным мышечным лоскутом достаточно прост в выполнении и может быть рекомендован как полноценный способ пластики пролежня области седалищного бугра. Кроме того, проведение в предоперационном периоде электростимуляции атрофированных мышц у этих больных позволяет сократить сроки их лечения, снизить риск постоперационных осложнений и обеспечить полноценный восстановительный период, что значительно улучшает качество жизни данной категории пациентов.
Литература
- 1. Абаев Ю.К. Раневое заживление в хирургии. Минск, 2003. — С.142.
- 2. Аранович В.Л. // Всесоюзный съезд нейрохирургов, I-й:-Материалы. – М. 1971. – Т. 4. – С. 9-12.
- 3. Басков А.В. Хирургия пролежней. М., 2001. — C. 205.
- 4. Гаркави А.В. Комплексное лечение пролежней у спинальных больных: Дис. … канд. мед.наук.М.,1991.
- 5. Леонтьев М.А. //Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк, С. 37-38
- 6. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. Глава 5. Патологические последствия обездвиженности. Москва, 2000.
- 7. Лившиц А.В., Басков А.В. // Вопр. нейрохир. – 1983.-№ 3. – С. 26-29.
- 8. Степанян-Тараканова А.М. Травматическая болезнь спинного мозга. – М., 1959.
- 9. Lee B., Herz B.L. Surgical Management of Cutaneous Ulcers and Pressure Sores. – 1996.
- 10. Wahle H. et al. // Forschr. Neurol. Psychiatr. – 1971. Bd 39. – S. 653-667.
- 11. Yarcony G.M., Heineman A.W. Spinal Cord Injury. – 1995.-P. 100-119.
- 12. Fowler E. Papen J.C. // Decubitus. – 1991. – Vol. 4. № 3. – P. 47-53.
- 13. Lee B.V., Herz B.L. Surgical Management of Cutaneous Ulcers and Pressure Sores. – 1996.
- 14. Marks M.W., Marks Ch. Fundamentals of Plastic Surgery. – 1997.
- 15. Yarcony G. M., Hememann A. W. Spinal Cord Injury. – 1995. – P. 100-119.
Хирургия в Днепропетровске
Источник
В переводе с латинского пролежень — это участок некроза мягких тканей. Он появляется на теле в итоге длительного сдавливания. Характеризуется локальным нарушением питания тканей и иннервации в пораженном участке. Страдают от этого заболевания больные с ограниченной подвижностью, лежачие пациенты, ослабленные люди с нарушением трофики тканей.
Где возникает заболевание и почему
Некроз на разных участках тела затрудняет лечение пациентов с ограниченной подвижностью и является серьезным осложнением. Существует несколько причин, провоцирующих данное заболевание.
Причины развития некроза
Для возникновения некротической раны достаточно суммарного действия двух факторов — времени и давления. Если непрерывно сдавливать какой-либо участок тела – возникает местное нарушение кровообращения, кровь больше не поступает к клеткам и через 2-3 часа они гибнут — образуется зона некроза. Если давление продолжает действовать, процесс распространяется, область поражения увеличивается и переходит на более глубокие слои — подкожно-жировую клетчатку, мышцы и даже кости.
Обычно такие участки давления образуются между поверхностью матраса, где лежит пациент, и выступающим участком кости в тех местах, где давление максимально.
Но существуют еще экзогенные (внутренние) факторы, когда при внешне благоприятных условиях, возникают, тем не менее, раны на коже.
Факторы риска
Появление некротических участков зависит от внешних и внутренних причин.
Эндогенные факторы:
- Ограничение подвижности — способствует возникновению непрерывного давления на некоторые участки тела.
- Неудобная кровать – складки и неровности приводят к травматичному давлению на кожу и провоцируют начало заболевания.
- Недостаточная гигиена — грязное белье, мусор в постели и некачественный уход за больными часто являются причиной появления участка некроза на коже.
Экзогенные факторы:
- Лишний вес — таким людям тяжело двигаться, кроме того поражение может возникать в массивных складках кожи, где наблюдается ишемия мелких сосудов.
- Дистрофия — недостаточность жировой и мышечной ткани.
- Заболевания, влияющие на трофику тканей — сахарный диабет, нарушение кровотока в малых сосудах.
- Недержание мочи или кала.
- Старческий возраст.
Типичные участки поражения
Некротизация кожи появляется в области костных выступов, где наблюдается максимальное давление в положении лежа или сидя.
Если пациент лежит на спине – появляются пролежни на ягодицах, пятках, копчике, спине и затылке.
В положении сидя – поражаются ягодицы, стопы, лопатки.
Если пациент лежит на животе – страдает область ребер, бедра, область подвздошных костей. В положение на боку — поражаются ткани в области тазобедренного сустава.
Диагностика и классификация степени поражения
Стадия | Описание | Симптомы | Прогноз |
1 стадия | Гиперемия кожи | Участок кожи розовый, бледнеет при надавливании. | Быстрое восстановление при устранении причины. |
2 стадия | Гиперемия и гипертермия кожи | Кожа красная, горячая на ощупь. При нажатии цвет не меняет. Наблюдается отек, нарушение целостности кожи. | Постельный режим, лечение консервативное, занимает от нескольких дней до нескольких недель. |
3 стадия | Поверхностная язва | Язва на коже, затрагивает жировой слой. Цвет синюшный с переходом до черного. | Лечение несколько недель, консервативное, местные и общие препараты. |
4 стадия | Глубокая язва | Глубокая рана, переходит на мышцы, кость. | Хирургическое лечение с последующей реабилитацией. Продолжительность несколько месяцев. |
Причины появления и профилактика некроза копчика
Пролежни на копчике чаще возникают у лежачих пациентов, но могут появиться и у колясочников при недостаточном уходе за ними. В области копчика тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и острый костный выступ, что быстро приводит к возникновению очага омертвения тканей.
Основные причины
Подвержены этому процессу люди истощенные, пожилые. Часто болеют пациенты, страдающие недержанием мочи, кала. В группе риска больные с сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями, а также люди с болезнью Паркинсона.
В области копчика процесс начинается, если:
- Существует продолжительное сдавливание;
- Трение кожи о поверхность постели;
- Высокая влажность (причиной может быть потливость, недержание);
- Недостаточный уход за пациентом;
- Неудобная, неровная поверхность.
- Наличие силы смещения.
Особенности поражения копчика
Следует заподозрить пролежень на копчике, если виден участок стойкой гиперемии, он бледнеет при нажатии пальцем, но потом вновь краснеет. Это свидетельствует о наличии первой стадии поражения и требует немедленного вмешательства.
Если не начать лечение вовремя, появляется отек на фоне гиперемии, незначительное нарушение кожного покрова — процесс переходит во вторую стадию. Наблюдается общее ухудшение самочувствия.
Затем пораженный участок изъязвляется, кожа в области копчика принимает синюшный оттенок — это третья стадия. Рана похожа на кратер, затрагивает подкожно-жировую клетчатку. Процесс отмирания тканей сопровождается неприятным специфическим запахом. Характерны общая слабость, повышение температуры тела, могут быть признаки интоксикации, болевые ощущения.
Четвертая стадия характеризуется максимальной глубиной язвы — она может затрагивать кость позвонка. Дно язвы выстлано некротическими тканями, края синюшного цвета, так же покрыты некротическим налетом.
Специфика развития пролежней на копчике заключается в близком предлежании копчиковых позвонков к коже, поэтому процесс протекает молниеносно.
Лечение пролежня на копчике, как и какими средствами
При лечении необходимо снизить нагрузку на пораженные ткани. С этой целью используются противопролежневые матрасы, где при нагнетании воздуха меняется жесткость поверхности в разных участках. Пациенту рекомендована смена положения тела каждые 2-3 часа.
Как будет протекать лечение пролежней на копчике зависит от стадии процесса.
Лечение в 1 и 2 стадии направлено на профилактику возможного инфицирования пострадавшего участка. С этой целью необходимо поддерживать чистоту тела и белья пациента, поверхность кожи протирать физиологическим раствором, используются антисептические растворы и мази, повышающие регенерацию тканей.
При образовании язвы 3 и 4 степени применяется хирургическое лечение — удаляются омертвевшие ткани, рана обрабатывается антисептиком, назначается прием антибиотиков. Для улучшения процессов регенерации пациенту рекомендуется пройти физиопроцедуры: электрофорез, УВЧ, фонофорез и др.
Профилактические меры
Лечить пролежни на копчике – процесс сложный и не всегда результативный. Поэтому необходимо принимать профилактические меры, которые позволят избежать этого заболевания.
Для профилактики необходимо:
- Применять противопролежневые матрасы для лежачих пациентов, а сидячим и инвалидам-колясочникам давать универсальные подушки, распределяющие давление;
- Поддерживать чистоту и соблюдать нормы гигиены;
- Контролировать питание пациента — оно должно быть сбалансированным и содержать необходимые микро- и макронутриенты.
Причины, лечение и профилактика некроза на ягодицах
В положении сидя или лежа ягодицы подвергаются сдавливанию между седалищной костью и поверхностью кресла или постели. Поэтому пролежни на ягодицах возникают часто и сложно поддаются лечению.
Причины образования пролежней на ягодицах:
- Продолжительное сдавливание тканей;
- Несоблюдение норм гигиены;
- Дистрофия или избыточный вес пациента;
- Сопутствующие заболевания, нарушающие трофику тканей;
- Нарушения мозговой деятельности.
Пролежни на попе проявляются вначале участком гиперемии, процесс может симметрично поражать обе ягодицы, а может локализоваться в области одной ягодичной мышцы.
Во второй стадии к покраснению присоединяется отек, возможно шелушение, трещины на коже.
В силу недостаточного кровоснабжения и трофики тканей в этой области вторая стадия быстро переходит в третью — появляется глубокая язва, поражающая жировую ткань. Края язвы покрыты сероватым налетом, дно выстлано омертвевшими тканями.
При распространении процесса на мышечную и костную ткани возникает четвертая стадия. Она характеризуется не только появление глубоких некротических язв, но и общим ухудшением состояния: боли, гипертермия тела, слабость, озноб, признаки интоксикации.
Профилактика и лечение некроза на ягодицах
Большую часть времени лежачие больные проводят на спине, или в полусидящем положении. Поэтому пролежень на попе, по статистике, образуется чаще. Но при соблюдении профилактических мер можно этого избежать.
Меры профилактики поражения кожи в области ягодиц
- Внимательное отношение к больному, регулярный осмотр и тщательное соблюдение гигиенических норм.
- Необходимо содержать в чистоте постель и кожу пациента, кожные покровы можно обрабатывать детской присыпкой во избежание повышенной влажности.
- Обязательное использование противопролежневых матрасов и подушек.
- Контролировать питание человека, рацион должен быть разнообразным и сбалансированным.
Пролежень на ягодицах требует немедленного лечения, поэтому необходимо принятие мер при обнаружении первых признаков.
Лечение — консервативное и хирургическое
В 1 и 2 стадию проводят консервативное лечение пролежней на ягодицах. Оно заключается в снижении нагрузки на пострадавшие участки и антисептической обработке пострадавшей поверхности. Для снижения давления необходимо оборудовать кровать специальным матрасом и контролировать частую смену положения тела пациента. Для антисептической обработки применяется хлогексидин, физраствор, раствор фурациллина. Рекомендовано использовать мази и средства, улучшающие регенерацию тканей.
Лечение третьей и четвертой стадии заключается в хирургическом очищении язвы от продуктов некроза. Проводится обработка раны антисептическими средствами, назначается курс антибиотиков и препаратов, ускоряющих процесс заживления.
Для лечения открытой раны применяют специальные повязки, препятствующие повторному ее инфицированию.
Специфика лечения пролежней крестца
Пролежни на крестце, по статистике, появляются чаще, нежели на иных участках. Связано это с трудностями соблюдения норм гигиены в крестцовой области и со спецификой положения тела больного. Максимальная нагрузка у лежачих и сидячих пациентов обычно наблюдается именно в зоне крестца. Поэтому некротические изменения в области копчика и в области ягодиц являются частым осложнением.
Пролежень крестца – основные принципы лечения
- Использование специальных матрасов и подушек, которые помогут перераспределить нагрузку с пораженных участков.
- Поддержание чистоты и сухости кожи — необходимо использование присыпок и растворов.
- При лечении пролежня копчика нужно помнить о близком подлежании костной ткани, а значит необходимо всячески препятствовать ее вовлечению в патологический процесс.
- Пролежни ягодиц характеризуются обширным поражением, поэтому при хирургическом лечении проводят глубокую чистку раны с тщательным удалением некротических масс.
- Обязательно комплексное лечение, которое включает в себя антисептическую обработку, противовоспалительную терапию и физиолечение (если не противопоказаний к нему).
- Продолжительность лечения может быть до нескольких месяцев, больным в этом случае показан постельный режим.
Только при соблюдении всего комплекса мер можно рассчитывать, что пролежни крестца будут излечены полностью.
Лечение пролежней в стационаре и в домашних условиях
Лечение начальных стадий является консервативным и может проводиться дома. При наличии глубоких язв требуется хирургическое вмешательство и дальнейшее лечение в стационаре. В госпитализации нуждаются так же пациенты, страдающие серьезными сопутствующими заболеваниями, нарушающими трофику тканей.
При консервативном лечении используются:
- Препараты (мази, присыпки, растворы), обладающие антисептическим действием: хлоргексидин, раствор фурациллина, раствор марганцовки;
- Противовоспалительные мази и повязки: Гидрокол, Гидросорб. Повязки для крестцовой области имеют обычно форму бабочки.
Повязки для лечения пролежней на пятках изготавливают в форме трилистника.
- Ранозаживляющие средства — мази и гели Солкосерил, Метилурацил, Альгофин.
При хирургическом иссечении язвы для последующего лечения применяются:
Средства некролитического действия | Регенерирующие препараты | Препараты, улучшающие микроцир- куляцию крови | Противо-воспалительные препараты |
|
|
|
В народной медицине при лечении данного заболевания используется мазь из растительного масла и пчелиного воска. Целители рекомендуют так же смесь измельченного репчатого лука и растительного масла — эти мази смягчают и способствуют регенерации кожи.
Рекомендуется присыпать пораженные участки картофельным крахмалом, который подсушивает мокнущие язвы и способствует заживлению.
Но, в любом случае, пролежни — серьезное и опасное заболевание, которое может привести к таким осложнениям, как остеомиелит подлежащей кости, гнойный артрит, эрозивное кровотечение и даже сепсис (общее заражение крови). Поэтому при наличии первых признаков необходимо посоветоваться с врачом и не пренебрегать профилактическими мерами.
Видео
007
Источник
