Протокол лечения пневмонии моз украины

12 листопада  – Світовий день боротьби з пневмонією.

Пневмонія є однією з найбільш піддатливих до профілактики хвороб. Однак за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, кожні 20 секунд від цієї інфекції помирає одна дитина у світі. Тому в день боротьби з пневмонією нагадуємо про серйозність цього захворювання та пропонуємо прості кроки, які може зробити кожен із нас, щоб не допустити розвиток пневмонії у своєї дитини чи у себе.

 Що таке пневмонія

Пневмонія – це гостре інфекційне запалення легень, яке локалізується перш за все у повітряних міхурцях, що мають назву альвеоли. У здорової людини альвеоли наповнені повітрям і нормально функціонують під час дихання. А у хворого на пневмонію у альвеолах накопичуються слиз та рідина, які викликають біль при диханні та обмежують надходження кисню. Збудниками пневмонії найчастіше бувають бактерії або віруси, що, як правило, передаються при безпосередньому контакті з інфікованими людьми.

На сьогоднішній день пневмонія вважається найбільш поширеною та серйозною інфекційною причиною високого рівня смертності дітей раннього віку у всьому світі. За даними ВООЗ, пневмонія є причиною смертей близько 16% дітей віком до 5 років у всьому світі.

Причини пневмонії

 Найчастіше збудниками інфекційної пневмонії є бактерії, віруси, грибки та деякі найпростіші мікроорганізми.

 Так, причиною розвитку бактеріальної пневмонії у дітей найчастіше стають пневмококи (Streptococcus Pneumoniaе) та гемофільна паличка типу Б (Haemophilus Influenzae Type B (Hib). А найпоширенішою причиною вірусної пневмонії є респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція (гостра вірусна хвороба з групи ГРВІ).

 Пневмонія, спричинена грибками типу Pneumocystis Jiroveci (збудники пневмоцистозу), не є типовою, але найчастіше випадки зараження фіксують у пацієнтів з послабленим імунітетом при ВІЛ/СНІДі, особливо у дітей. Так, ці мікроорганізми призводять до щонайменше чверті смертей від пневмонії серед ВІЛ-інфікованих дітей.

 Існують різні шляхи розповсюдження збудників пневмонії. Віруси і бактерії, які зазвичай локалізуються у носі або горлі дитини, можуть потрапити у легені при вдиханні. Крім того, ці збудники поширюються повітряно-крапельним шляхом при кашлі або чханні.

 Інфекційною пневмонією можна заразитися і через кров, особливо це стосується немовлят під час пологів або одразу після народження.

 Симптоми пневмонії

Більшість симптомів вірусної та бактеріальної форм пневмонії схожі в цілому, однак у хворого на вірусну пневмонію може проявлятися більша кількість різноманітних ознак.

 Найчастіше проявляються такі симптоми пневмонії:

•  кашель,
• утруднене дихання,
• висока температура тіла (39°),
• прискорене дихання,
• втягнення грудної клітки, коли при вдиханні повітря западає нижня частина грудної клітки (у здорової людини грудна клітки розширюється при вдиханні),
• свистячі хрипи під час дихання (частіше при вірусних інфекціях).

 Не завжди при пневмонії наявні абсолютно усі із зазначених симптомів.

 Іноді при пневмонії грудним дітям важко ковтати їжу або пити, у них може знижуватись температура тіла, з’являтись судоми, інколи діти можуть навіть знепритомніти.

 Пневмонія у дітей: хто в групі ризику

Найчастіше захисні сили організму переборюють інфекцію, і пневмонія не розвивається. Але це стосується здорових дітей. А от діти із певними порушеннями та ослабленою імунною системою належать до групи високого ризику розвитку пневмонії та її ускладнень. Це особливо стосується дітей грудного віку, що не отримують молока матері, оскільки ослаблення імунної системи дитини найчастіше пов’язане із недостатнім або незбалансованим харчуванням.

 Крім цього, до групи ризику належать діти, які інфіковані ВІЛ або хворіли на кір.

 За даними ВООЗ, ризик дитини захворіти на пневмонію також підвищується під впливом таких екологічних чинників:

•  забруднення повітря всередині приміщень в результаті приготування їжі та використання біопалива для опалення;

• проживання в перенаселених будинках;

• паління батьків.

 Лікування пневмонії

Лікувати пневмонію самостійно вкрай небезпечно. Якщо у вас з’явились симптоми, зверніться до лікаря. Лише фахівець може підтвердити або спростувати ваші побоювання, поставити діагноз і призначити відповідне лікування.

 Профілактика пневмонії

Профілактика пневмонії у дітей є одним із основних елементів стратегії зниження рівня дитячої смертності у всьому світі, наголошує ВООЗ. Планова вакцинація визнана найбільш ефективним методом профілактики пневмонії.  В Україні за кошти Державного бюджету закуповуються якісні та ефективні вакцини від Hib-інфекції (гемофільної палички типу Б), кору (у складі комбінованої вакцини КПК від кору, паротиту, краснухи) та кашлюку (у складі комбінованої вакцини АКДП від дифтерії, правця, кашлюку). Діти отримкуть щеполення проти цих хвороб безоплатно. У всіх регіонах країни достатньо вакцин. Інформацію про залишки вакцин у вашій області можна знайти тут.

Профілактика пневмонії у дітей та дорослих також передбачає зміцнення імунітету. Передусім подбайте, щоб харчування було збалансованим та достатнім. Особливо важливо це для новонароджених: грудне вигодовування протягом перших 6 місяців життя укріпить імунітет малюка.

 Дбайте про чистоту в домі, провітрюйте приміщення і киньте курити чи хоча б не куріть в приміщені і коли поруч діти.

Нозологическая форма шифр МКБ -10

Пневмония J11-J18.

Классификация

1. Первичная

2. Вторичная

Неонатальная:

• Врожденная  А 500,
• Аспирационная   J620
• Постнатальная
• Вентиляционная
• При имунодефиците

Формы:

• очаговая (очагово-сливная)
• сегментарная (моно- полисегментарная)
• крупозная
• интерстициальная

Локализация:

• односторонняя
• двусторонняя
• сегмент легкого
• доля легкого
• легкое

Течение

• острое до (6 недель)
• затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)
• рецидивирующее

Дыхательная недостаточность

–0

–І ст.

–ІІ ст.

– ІІІ ст.

С общими нарушениями

• токсико-септическое состояние
• инфекционно-токсический шок)
• кардиоваскулярний синдром
• ДВС-синдром
• Изменения со стороны ЦНС:   гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз

С легочно-гнойным процессом

деструкция

абсцесс

плеврит

пневмоторакс

С воспалением разных органов

• синусит
• отит
• пиелонефрит
• менингит
• остеомиелит

Определение: Пневмония J1

1-J18 — это острое неспецифичное воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные та другие метаболические нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах детского организма.  По другим взглядами, под пневмониями следует понимать группу разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

По  этиологии острые пневмонии могут быть бактериальные, вирусные (РС-вирус, грипп и т.п.), вирусно-бактериальные, грибковые и вызванные внутриклеточными возбудителями атипичных пневмоний (микоплазмы, хламидии, герпес, цитомегаловирус), простейшими возбудителями – пневмоцисты та и другие.

ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ.

У детей раннего возраста: стрептококки группы В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; вирусы (респираторно — синтицитиальний, парагрипп, грипп, аденовирусы), вирусно-бактериальные ассоциации

У детей дошкольного возраста: вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae- пневмококк), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

В возрасте от 7 до 15 лет: — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ(

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

-одышка без признаков бронхообструкции,

-дистантные периоральные хрипы при  наличии синдрома бронхообструкции,

-бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении,

Объективное обследование:

—при перкуссии грудной клетки сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-и – 5-и день заболевания могут  быть участки с тимпаническим оттенком,

—при аускультации легких бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-и день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые  и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов  выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

-кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто до появления кашля, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы — раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной.

— насморк,

-слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса,

— нарушение терморегуляции,

— проявления разных степеней токсикоза.

Рентгенография легких  — наличие  односторонней  инфильтрации легочной ткани, инфильтрация корней легких на стороне поражения с увеличением лимфоузлов; очаг инфильтрации без четких границ при очаговой  пневмонии (в отличие от четких сегментарных теней при сегментарной пневмонии), усиление легочной картины в перифокальных зонах.

Общий анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови, повышенная СОЭ .

Биохимическое исследование крови- наличие С — реактивного белка, повышенный уровень сиаловых кислот, гипергаммаглобулинемия.

Пневмонический статус  у детей старшего возраста:

-как правило, развивается на фоне острой вирусной инфекции, трахеобронхита,

-повышение температуры от субфебрилитета до высоких цифр,

-влажный кашель, реже — сухой малопродуктивный,

• Умеренное  тахипное,
• перкуторно- укорочение перкуторного звука над очагом инфильтрации и тимпанит над другими зонами легких (за счет викарной эмфиземы)
• -аускультативно — над участками перкуторного укорочения -дыхание ослаблено или  с бронхиальным оттенком; наряду с сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами выслушиваются мелкие и крепитирующие хрипы  соответственно фокусам и очагам воспаления.

При рентгенографии легких — рентгенологическая картина зависит от фазы развития воспалительного процесса. В период выраженной клинической картины болезни на рентгенограмме обнаруживают очаговые тени разных размеров, чаще размещенных локализовано. При сегментарных пневмониях — гомогенная тень с четкими контурами в пределах сегмента.  В фазе репарации рентгенологически уменьшение инфильтрации  вплоть до исчезновения инфильтрации при выздоровлении.

В анализе крови — умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ до 20 мм ¤ ч.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Лечению в стационаре подлежат больные  острой пневмонией:

— в возрасте до 3 лет,

-с осложненным течением заболевания,

-при наличии дыхательной недостаточности 2-3 степени и нестабильной гемодинамики,

-дети с гипотрофией,

-дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахеобронхиальной системы и легких,

-с неблагоприятным преморбидным фоном,

-с наличием сопутствующих хронических заболеваний,

-при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Дети с деструктивной пневмонией, плевритом нуждаются в переводе в хирургическое отделение. Показанием к срочному переводу является  возникновение пневмоторакса и пиопневмоторакса.

 Лечению  в домашних условиях подлежат дети, больные острой пневмонией

• в возрасте свыше 3 трех лет,

— при легком и неосложнённом течении заболевания,

— при отсутствии токсикоза,

— при отсутствии дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности, или тяжелых нарушений в других органах и системах организма,

— при достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи,

— при уверенности в четком выполнении родителями всех назначений врача.

Врач — педиатр каждый день посещает больного дома  до стойкого улучшения общего состояния ребенка, потом через 1-2 дня- до полного выздоровления. (График посещений больного ребенка участковым  педиатром регламентирован приказом МОЗ Украины)

Режим больной ребенка постельный, при достаточной аэрации помещения. Положение больного в кровати — возвышенное. Необходимым является обеспечение ребенку адекватного носового дыхания, достаточного количества  теплой жидкости в виде морсов, чаю, соков. Пища должна соответствовать возрасту ребенка, быть полноценной, легкоусвояемой, обогащенной витаминами.

При организации режима больного ребенка в стационаре следует изолировать его в отдельный бокс для предупреждения перекрестного инфицирования. В боксе с ребенком раннего возраста, при тяжелой или средней тяжести болезни, должна находиться мать. Необходимо предусмотреть возможность регулярного облучения бокса ртутно-кварцевой лампой, проветривание помещения и проведение других санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования ребенка.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям.

Важно своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию с учетом этиологического фактора и характера патологического процесса и общего состояния больного. Эффект от антибактериальной терапии зависит от правильно подобранной дозы и способа введения антибиотиков в процессе лечения. В большинстве случаев не тяжелую острую пневмонию лечат антибиотиками 7-10 дней. После достижения эффекта (падение температуры, прекращение прогрессирования процесса по клиническим и аускультативным данным) продолжают антибиотикотерапию еще 2-3 дня. В целом же продолжительность курса антимикробного лечения определяется состоянием больного.  Критерием отмены антибиотиков есть полная ликвидация  клинических и диагностических признаков острого воспаления легких.

При тяжелом течении острой пневмонии  терапия должна начинаться с парентерального введение антибиотика, тем не менее, следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно менее короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).

 Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной  последовательности):

— полусинтетические пенициллины,

— полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой,

— цефалоспорины,

• макролиды,
• аминогликозиды (I-III поколений ( применение гентамицина нежелательное в связи с отсутствием чувствительности к антибиотику  пневмококка),

— производные метронидазола (метронидазол, метрогил и другие.),

-в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни — фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).

Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:

— бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.

Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, которые позволят снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия.

Полный эффект от антибиотикотерапии – снижение температуры тела к уровню ниже 38˚ С за 24-48 ч. — при неосложнённой и на 2-4сутки — при осложненной пневмонии с улучшением общего состояния больного: восстановление аппетита, уменьшение одышки, нормализации лабораторных показателей крови. При такой ситуации  антибиотик не меняют, а парентеральное введение препарата  заменяют на пероральный прием. Если в аптеке отсутствуют энтеральные формы антибиотиков — полный курс антибактериальной терапии вводят парентерально. 

Частичный эффект – сохранение лихорадки дольше указанных сроков при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики; изменять антибиотик не нужно.

Отсутствие эффекта — сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния роста патологических  изменений в легких при объективном обследовании и при рентгенографии легких (появление новых очагов инфильтрации, их слияние, возникновение плеврально-легочных осложнений). Нужно осуществить замену антибиотика. Это  желательно сделать с учетом результатов бактериологического исследования мокроты.

Показанием к применению других антибиотиков  является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора  на протяжении 48-72 часов при неосложнённой и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отличия антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, является тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.

Профилактика осложнений антибиотикотерапии  обязательно предусматривает  назначение витаминов, при продолжительном применении антибиотиков широкого спектра — назначение пробиотиков (мультипробиотиков).

При  вирусно-бактериальной этиологии пневмонии рекомендуется применение интерферонов.

Отхаркивающие средства относительно  механизма действия: показанные для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева, а противокашлевые средства – при продолжительном сухом непродуктивном кашле.

I. Препараты, которые стимулируют откашливание (секретомоторные, регидратанты):

А) рефлекторного действия: растительные (корни алтея, трава и побеги багульника, корневище и корни девясила, листья матери-и-мачехи, и многие другие), полусинтетические и синтетические средства  на основе лекарственных растений;

Б) препараты резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла и т.п.);

II. Препараты, которые разрежают бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические):

А) протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин;

Б) синтетические муколитики — амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин.

ІІІ. Противокашлевые препараты — пакселадин, глаувент, туссин, кодтерпин.

Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях  с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они владеют «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны в случае наличия и без того вязкого характера секрета.

Жаропонижающие средства при острой пневмонии назначают:

— детям в возрасте до 3-х месяцев при температуре тела выше 38, 0 С — при наличии фебрильных судорог в анамнезе,

— больным с температурой выше 39-39,5(С,

— при ухудшении состояния ребенка, появлению тремора, бледности кожных покровов и других проявлений токсикоза — “бледный вариант лихорадки” одновременно со спазмолитиками периферического действия.

В качестве жаропонижающих средств у детей используют парацетамол и ибупрофен, группа ЦОГ 1,2. Назначение анальгина нежелательно  в связи с его гепатотоксическим действием.

Физиотерапевтическое лечение. В остром периоде пневмонии  физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Назначают 5-7 сеансов. Более продолжительные курсы не  рекомендуют, так как это  может оказывать содействие развитию пневмосклеротических  изменений в легочной ткани. УВЧ не  назначать при  деструктивной пневмонии. С успехом применяют микроволновую терапию — сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ). Мощность излучения — 10-15 Вт, продолжительность процедуры — 5-7 мин., количество сеансов — 10-12. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок. У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности). Используемая исходная мощность — 30-40 Вт, продолжительность сеанса — от 5 до 10 мин. (в зависимости от возраста). Курс лечения 10-12 сеансов.

После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов амплипульсофореза. Чаще используют амплипульсофорез с никотиновой кислотой, хлоридом кальция или сульфатом меди, магнием и эуфиллином. При преимущественно выраженных фиброзных изменениях в легких показано применение индуктотермии, диатермии,  амплипульсофореза с 3 % раствором йодида калия, лидазой. Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с 1/4 биодозы с повышением до конца курса до 2-3 биодоз). При гнойных очагах, которые сформировались в легких, проводят лечение УВЧ,  амплипульсофорез с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами.

Лечебная физкультура  начинается сразу же после нормализации температуры или снижение её до субфебрильной,  выхода ребенка из состояния токсикоза и включает в себя назначение дыхат?