Протокол лечения пневмонии у детей россия

В
российской педиатрии пневмония определяется как «острое
инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по
синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также
инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса
пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет
бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на
фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход
позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей
(бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном
лечении.

В
ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с
«рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию
мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная
этиология.

Основным бактериальным
возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий
в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет
возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при
отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее
бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает
роль «атипичных» возбудителей — М. pneumoniae и С. pneumoniae, так
что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.
Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с
пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У
детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии
возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с
гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая
манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывать
кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки.
«Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С.
trachomatis — результат перинатального инфицирования от зараженной
матери.

Чувствительность
возбудителей к антибиотикам.

В
России пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% к
амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка — к
амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,
цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в
отношении H. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно
также кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у
детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент
устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует
учета при назначении лечения.

Чувствительность
пневмококков к макролидам — 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин),
однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к
азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.
Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к
клиндамицину — 95,5%, имипенему и ванкомицину — 100%. Низкая
чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к
котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше
неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и
другим аминогликозидам, их использование для монотерапии
недопустимо.

Микоплазмы и хламидии
высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также
фторхинолонам.

Этиологический
диагноз

Этиологическая
экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку
практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии)
и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых
носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в
5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврирального
экссудата.

Серологический ответ —
антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й
неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для
ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным
нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не
экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные
(домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на
очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные,
интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих
случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные
кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные
микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать
стартовую терапию.

По тяжести выделяют
очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни
симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и
нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными
осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс,
буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический),
пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже
инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении
большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед.,
осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в
случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно
сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония — острое
заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения
держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и
другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с
выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6
месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто
(до половины случаев и более) «немая» — без классических
физикальных симптомов — за основу диагностики следует принимать
общие симптомы.

Очень тяжелая
пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других
признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания,
отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония
характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов —
наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней
части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием,
раздуванием крыльев носа.

Неосложненная
пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше
признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома
(60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин — от 2 мес. до 1 года; 40 в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или
классических физикальных симптомов — укорочения перкуторного звука,
ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или
мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не
исключает пневмонии.

Приводимый ниже
диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность
выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания —
wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную
пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и
внутрибольничном заражении.

Алгоритм клинической
диагностики пневмоний

Для типичных
пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные
признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая
температура и токсикоз — прежде всего, отказ от еды, — показание
для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если
оно недоступно.

При наиболее изученной
атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка
без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч.
мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим»
конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без
четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и
атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни,
вызванную С. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки,
одышку.

Лабораторная
диагностика

Что провоцирует воспаление легких?

Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.

Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.

Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.

Обратите внимание! Заболевание может возникнуть и после пребывания малыша в помещениях с искусственной вентиляцией, или если в помещении находится кондиционер – скапливающиеся в шлангах и уголках кондиционера безвредные, в большинстве, для взрослых микроскопические грибы и легионелла могут стать причиной пневмонии у маленького гражданина.

Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:

1. Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
2. Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
3. Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
4. Иммунитет.

Стандарты лечения в педиатрии

Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.

Внебольничная

Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.

Обратите внимание! Для первичного определения возможности развития бактериальной инфекции достаточно оценить поведение ребенка и его внешний вид, так как показания термометра не позволяют оценить степень интоксикации организма.

Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:

• Резкое нарушение обычного поведения;
• Снижение уровня активного времяпровождения;
• Крики в ответ на мягкие прикосновения;
• Сонливость;
• Отказ от пищи и воды;
• Избегание света;

В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.

Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.

Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.

Внутрибольничная

Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.

Будьте внимательны! Ребенок, находящийся в стационаре после операции имеет приблизительно 23%-ую вероятность приобрести воспаление легочной ткани. Этому способствует и низкий иммунитет ребенка, являющийся следствием стресса и недостатка веса.

Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:

• Лихорадка;
• Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости;
• Усиление кашля или одышки;
• Гипертермия;
• Увеличение частоты сердечных сокращений;
• Дыхательная и сосудистая недостаточность;

Особенности при внутрибольничной пневмонии

Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.

Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).

С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.

Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.

Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.

На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.

Полезное видео

Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:

Клинические рекомендации и протоколы лечения (скачать)

Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться. Кликните, чтобы скачать: