Протокол лечения внебольничной пневмонии у детей

В
российской педиатрии пневмония определяется как «острое
инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по
синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также
инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса
пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет
бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на
фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход
позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей
(бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном
лечении.

В
ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с
«рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию
мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная
этиология.

Основным бактериальным
возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий
в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет
возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при
отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее
бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает
роль «атипичных» возбудителей — М. pneumoniae и С. pneumoniae, так
что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.
Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с
пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У
детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии
возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с
гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая
манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывать
кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки.
«Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С.
trachomatis — результат перинатального инфицирования от зараженной
матери.

Чувствительность
возбудителей к антибиотикам.

В
России пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% к
амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка — к
амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,
цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в
отношении H. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно
также кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у
детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент
устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует
учета при назначении лечения.

Чувствительность
пневмококков к макролидам — 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин),
однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к
азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.
Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к
клиндамицину — 95,5%, имипенему и ванкомицину — 100%. Низкая
чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к
котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше
неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и
другим аминогликозидам, их использование для монотерапии
недопустимо.

Микоплазмы и хламидии
высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также
фторхинолонам.

Этиологический
диагноз

Этиологическая
экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку
практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии)
и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых
носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в
5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврирального
экссудата.

Серологический ответ —
антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й
неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для
ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным
нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не
экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные
(домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на
очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные,
интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих
случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные
кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные
микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать
стартовую терапию.

По тяжести выделяют
очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни
симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и
нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными
осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс,
буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический),
пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже
инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении
большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед.,
осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в
случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно
сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония — острое
заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения
держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и
другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с
выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6
месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто
(до половины случаев и более) «немая» — без классических
физикальных симптомов — за основу диагностики следует принимать
общие симптомы.

Очень тяжелая
пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других
признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания,
отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония
характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов —
наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней
части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием,
раздуванием крыльев носа.

Неосложненная
пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше
признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома
(60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин — от 2 мес. до 1 года; 40 в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или
классических физикальных симптомов — укорочения перкуторного звука,
ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или
мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не
исключает пневмонии.

Приводимый ниже
диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность
выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания —
wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную
пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и
внутрибольничном заражении.

Алгоритм клинической
диагностики пневмоний

Для типичных
пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные
признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая
температура и токсикоз — прежде всего, отказ от еды, — показание
для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если
оно недоступно.

При наиболее изученной
атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка
без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч.
мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим»
конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без
четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и
атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни,
вызванную С. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки,
одышку.

Лабораторная
диагностика

В
российской педиатрии пневмония определяется как «острое
инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по
синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также
инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса
пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет
бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на
фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход
позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей
(бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном
лечении.

В
ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с
«рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию
мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная
этиология.

Основным бактериальным
возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий
в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет
возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при
отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее
бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает
роль «атипичных» возбудителей — М. pneumoniae и С. pneumoniae, так
что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.
Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с
пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У
детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии
возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с
гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая
манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывать
кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки.
«Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С.
trachomatis — результат перинатального инфицирования от зараженной
матери.

Чувствительность
возбудителей к антибиотикам.

В
России пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% к
амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка — к
амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,
цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в
отношении H. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно
также кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у
детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент
устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует
учета при назначении лечения.

Чувствительность
пневмококков к макролидам — 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин),
однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к
азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.
Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к
клиндамицину — 95,5%, имипенему и ванкомицину — 100%. Низкая
чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к
котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше
неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и
другим аминогликозидам, их использование для монотерапии
недопустимо.

Микоплазмы и хламидии
высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также
фторхинолонам.

Этиологический
диагноз

Этиологическая
экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку
практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии)
и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых
носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в
5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврирального
экссудата.

Серологический ответ —
антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й
неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для
ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным
нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не
экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные
(домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на
очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные,
интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих
случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные
кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные
микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать
стартовую терапию.

По тяжести выделяют
очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни
симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и
нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными
осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс,
буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический),
пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже
инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении
большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед.,
осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в
случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно
сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония — острое
заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения
держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и
другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с
выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6
месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто
(до половины случаев и более) «немая» — без классических
физикальных симптомов — за основу диагностики следует принимать
общие симптомы.

Очень тяжелая
пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других
признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания,
отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония
характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов —
наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней
части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием,
раздуванием крыльев носа.

Неосложненная
пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше
признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома
(60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин — от 2 мес. до 1 года; 40 в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или
классических физикальных симптомов — укорочения перкуторного звука,
ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или
мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не
исключает пневмонии.

Приводимый ниже
диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность
выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания —
wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную
пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и
внутрибольничном заражении.

Алгоритм клинической
диагностики пневмоний

Для типичных
пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные
признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая
температура и токсикоз — прежде всего, отказ от еды, — показание
для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если
оно недоступно.

При наиболее изученной
атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка
без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч.
мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим»
конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без
четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и
атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни,
вызванную С. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки,
одышку.

Лабораторная
диагностика