Протокол патологоанатомического вскрытия человека пневмония
20. Брюшная полость:
Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе 0,2см (n=3-4см).
расположение органов: анатомически правильное, извлечены единым органокомплексом по методу Шора
листки брюшины: Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений
сращения: нет
наличие свободной жидкости в брюшной полости: прозрачная светло-жёлтая жидкость в небольшом объёме;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма уровень стояния диафрагмы справа IV ребро, слева V ребро
печень: с тупым передним краем не выступающим из-под рёберной дуги
селезенка:
большой сальник: не спаян с окружающими органами
желудок: умеренно вздут
кишечник: умеренно вздут
мочевой пузырь:
червеобразный отросток:
21. Грудная полость: Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Мышцы шеи и передней поверхности грудной клетки тускло-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, рёбра целы. Рёбра рассечены по хрящевой части, грудина удалена. Париетальная плевра сероватая, тусклая, на висцеральной плевре нежный фибриновый налёт, тусклая. Произведён продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в её полости содержится небольшое количество прозрачной светло-жёлтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без патологических наложений. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику.
расположение органов:
объем легкого:
сращения и жидкость в плевральных полостях: свободны
наружный осмотр сердца:
форма:
расположение:
вилочковая железа, расположение: замещена жировой клетчаткой
величина:
22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа: Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато-жёлтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний.
кости черепа мозгового и лицевого отдела на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. При исследовании турецкого седла, ячеек решётчатого лабиринта, кавернозной пазухи, пирамид, височных костей, кавернозной части внутренних сонных артерий патологических признаков не выявлено. Череп вскрыт угловым распилом. Швы черепа заращены.
оболочки головного мозга: мягкая тонкая, влажная, блестящая, прозрачная,
паутинная:
твердая: не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений, в синусах её небольшое количество тёмно-красной жидкой крови. После удаления твёрдой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечён из полости черепа, вскрыт по методу Вирхова.
кровенаполнение сосудов: кровенаполнены
головной мозг:
объем:
масса:
Извилины расширены и сплющены, борозды сглажены.
консистенция:
вещество мозга: на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом, граница между серым и белым веществом различима
Серозное кистозное образование левой лобной доли размерами около 2,0х2,0см, края гладкие, светло-серые, в просвете светлая жидкость. на поверхности разрезов выступают капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. рисунок строения всех отделов мозга сохранён. Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без патологических образований, просветы сосудов не сужены
желудочки: в боковых желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом объёме
мозжечок: на разрезе «древовидного» строения, границы его слоёв хорошо различимы. Мозжечок обычного анатомического строения, на базальной поверхности полушарий – нечёткая борозда от давления краями затылочно-дуральной воронки
продолговатый мозг:
сосудистые сплетения: розовые, эпиндима гладкая
Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. На базальной поверхности мозга борозда от вклинивания в большое затылочное отверстие. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.
23. Органы кровообращения:
сердце: размеры 10х8х6см
масса:
Сердце вскрыто по методу Абрикосова.
эпикард и перикард:
консистенция сердечной мышцы:
кровенаполнение полостей сердца:
сгустки крови:
проходимость предсердно-желудочковых отверстий:
толщина стенки желудочка левого: 1.4см
правого: 0.3см
толщина межжелудочковой перегородки:
эндокард:
миокард: мышца сердца на разрезах неравномерно серо-красная с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани
клапаны сердца: ширина раскрытых клапанных отверстий: аорты 6.0см, лёгочная артерия 7.0см. Створки клапанов белесоватые гладкие.
венечные артерии:
аорта: на разрезе жёлтого цвета, гладкая, в просвете пусто. Внутренняя поверхность аорты бледно-жёлтого цвета, гладкая, блестящая
легочные артерии:
крупные вены: в полых венах небольшое количество тёмной жидкой крови
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи:
гортань: вход свободен
слизистая оболочка трахеи и бронхов: синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая, содержит сероватую слизь в небольшом объёме. Кольца трахеи на ощупь целы, просвет дыхательных путей свободен.
Голосовая щель не сужена. Диафрагма цела.
легкое: размеры
масса:
форма:
воздушность: при сдавлении лёгких из бронхов выделяется слизисто-гнойный экссудат в небольшом количестве.
плотность: лёгкие тестоваты на ощупь, с нечёткими сливного характера полисегментарными уплотнениями.
плевральные листки:
ткань легкого на разрезе: грязно-серого цвета с красноватым «пёстрым рисунком», плотноватой консистенции.
патологические образования:
водная проба:
состояние поперечных срезов:
сосудов: Лёгочная артерия и её ветви вскрыты «на месте», в просвете тёмно-красная жидкая кровь и рыхлые свёртки, не спаянные со стенкой сосуда.
бронхов:
прикорневые лимфатические узлы:
паратрахеальные лимфатические узлы:
25. Органы пищеварения:
язык: с поверхности бледно-красного цвета с белым налётом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня, отпечатков прикуса зубов нет. На разрезе язык серовато-красного цвета без кровоизлияний в ткань.
нёбные миндалины: не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета, мягкой консистенции, без патологических наложений.
пищевод: вход свободен. На разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
желудок: с серо-синюшной складчатой слизистой, с мелкими эрозиями. В просвете до 100мл содержимого с кислым запахом.
кишка:
тонкая: Двенадцатиперстная кишка с сохранённой складчатостью на разрезе, слизистая оболочка её сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Тонкий кишечник обычного вида, слизистая розово-красная, отёчная, складчатая.
толстая: обычного вида, слизистая кишечника сероватая, со сглаженными складками.
печень: размеры 19х16х10х6см
масса:
форма:
консистенция:
окраска:
характер поверхности: крупнобугристая
вид на разрезе: рисунок паренхимы нечёткий, цвет ткани бледно-жёлтого цвета. Желчные пути проходимы.
желчный пузырь: содержит небольшое количество желтоватой желчи. Слизистая его зеленовата, бархатиста.
размеры:
консистенция желчи: жидкая
стенки:
внепеченочные желчные протоки
поджелудочная железа: лентовидной формы
масса:
консистенция: мягко-эластическая
цвет: сероватого цвета с поверхности
рисунок ткани на разрезе: умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний, жировой ткани мало.
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры
левая 9х6см, правая 8х6см, бобовидной формы
масса:
консистенция:
характер поверхности: фиброзная капсула снимается легкообнажая гладкую неровную, с западениями, зернистую поверхность
вид на разрезе: пирамиды красно-коричневого цвета, граница между ними различима
толщина коркового вещества: корковое вещество светло-коричневого цвета
слизистая оболочка лоханок: лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку
мочеточники: проходимы
мочевой пузырь: пуст, слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний
предстательная железа: с двумя симметричными долями, округлой формы, на разрезах цвета слоновой кости, ткань однородная, узловатая, пористая. Шейка без особенностей, простатическая часть уретры проходима
матка:
маточные трубы:
влагалище:
яичники:
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры 8х6см
масса:
консистенция:
вид снаружи: капсула серая, тонкая
вид на разрезе: Фолликулы, трабекулы выражены хорошо. На разрезах пульпа мясистая, тёмно-красного цвета
характер соскоба: тканевой соскоб обушком ножа умеренный
лимфатические узлы: брыжейки
средостения: Лимфоузлы у бифуркации трахеи с сочной, чёрной на разрезах тканью. Прикорневые лёгочные, паратрахеальные, околопищеводные – без особенностей. Парааортальные, паракавальные, корня брыжейки тонкой кишки, парапанкреатические – без особенностей.
шеи:
костный мозг:
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры 3х3х1
консистенция:
вид: снаружи: серо-красного цвета с гладкой поверхностью
на разрезе: каждая доля на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани
надпочечники: форма листовидная
цвет на разрезе: корковый слой жёлтый, мозговой слой коричневый крошкообразный
рисунок ткани:
гипофиз:
паращитовидные железы:
29. Костно-мышечная система:
мышцы:
кости:
суставы:
30. Для гистологического исследования взяты:
СЕРДЦЕ: Крупноочаговый интрамуральный кардиосклероз. Выраженный отёк межуточной ткани. Умеренная гипертрофия мышечных волокон. Неварномерное кровенаполнение. Фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов. Выраженное скопление липофусцина в кардиомиоцитах.
ПОЧКИ: Диффузная круглоклеточная инфильтрация. Некоторые клубочки в состоянии атрофии. Канальцы расширены, заполнены гомогенной бледно-розовой массой, слущенными эпителиоцитами. Некробиоз, некроз и десквамация эпителия канальцев. Стенки сосудов утолщены за счёт склероза. Выраженный интерстициальный отёк. Единичный мелкоочаговый нефросклероз.
ЛЁГКИЕ: На значительном протяжении срезов выраженная лейкоцитарно-нейтрофильная инфильтрация ткани с выраженным скоплением воспалительного экссудата в просвете альвеол. Скопление в просвете некоторых альвеол розоватой гомогенной жидкости. Выраженное полнокровие сосудов, в некоторых стазы, сладжи и тромбы.
ПЕЧЕНЬ: Неравномерное кровенаполнение синусоидных капилляров. Балочно-радиарное строение долек стёртое. Выраженная пролиферация ложных долек. Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Среднекапельная жировая дистрофия гепатоцитов.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Диффузное венозно-капиллярное полнокровие. Сосудистые стенки утолщены за счёт склероза, плазматического пропитывания. Выраженный интрестициальный отёк. Сетчатый фиброз. Мелкие очаги липоматоза. Протоки утолщены за счёт склероза, в просвете слущенный эпителий.
СЕЛЕЗЁНКА: Лимфатические фолликулы в состоянии слабой и умеренной атрофии с признаками умеренной делимфатизацией краевых зон. Стенки сосудов утолщены за счёт слабо выраженного склероза, гиалиноза.
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-Х *_____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
33. Описание результатов дополнительных исследований:
34. Патолого-анатомический диагноз
код по МКБ-Х * I69.4
Основное заболевание: Остаточные явления после перенесённого ишемического инфаркта головного мозга (не уточнённой давности): серозная киста левой лобной доли; стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга.
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжёлого течения (возбудитель не установлен); фибринозный плеврит; острое общее венозное полнокровие; отёк лёгких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Кахексия. Бурая атрофия миокарда.
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: Совпадение диагнозов
36. Дефекты оказания медицинской помощи:
37. Причина смерти: острая сердечно-лёгочная недостаточность
38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: При патоморфологическом исследовании выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, осложнившаяся фибринозным плевритом. Смерть больного наступила от прогрессирования дыхательной недостаточности (достоверная верификация возбудителя пневмонии не установлена по техническим причинам). Следует отметить, что общее состояние отягощено последствиями перенесённого ишемического инфаркта головного мозга.
39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы, подпись
Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы, подпись
40. Дата: “___ ” _________ 20____ года.
*Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Хпересмотр).
Источник
Смертность в перепрофилированных «под ковид», переполненных больницах выше, чем в обычных условиях работы. А за время эпидемии в Петербурге зарегистрированы 95 человек, умерших от COVID-19. Много это мало? И как устанавливается посмертный диагноз у инфицированных? Об этом «Доктору Питеру» рассказала к.м.н. Марина Майская, руководитель Городского патологоанатомического бюро.
— Марина Юрьевна, сегодня не только в России, но и за рубежом удивляются нашей низкой смертности от COVID-19. В то время как в больницах, перепрофилированных под инфекцию, – много пациентов с внебольничной пневмонией и много умерших.
— У Городского патологоанатомического бюро всего 12 патологоанатомических отделений в разных районах города, только в 5 из них есть морги в больницах Петербурга (у других стационаров есть собственные). Среди наших — больница святого Георгия, Городская больница №2, Введенская и Покровская больницы. И я могу говорить только о них. Они первыми вошли в эпидемию, и теперь в этих моргах, действительно, много покойников.
Если стационар оказался перепрофилированным под COVID-19, то естественно, что в нём будет намного больше умерших от внебольничной пневмонии, чем прежде, потому что раньше люди с этой патологией лечились и умирали в разных больницах города и поступали в разные морги. То есть, если в наших моргах прибыло, то в других, возможно, убыло. Я объясняю эту ситуацию так, хотя у меня нет общей картины по городу.
— Но вы продолжаете работать и с «нековидными» больницами. Например, с Елизаветинской. Разве там «убыло»?
— Нет, но и не могу сказать, что сильно прибыло. Впрочем, вы привели плохой пример: в Елизаветинской всегда много умерших, потому что в нее по скорой поступают тяжелейшие пациенты с ургентной патологией. Эту больницу нельзя сравнивать со стационарами, в которые госпитализируются преимущественно «плановые» больные, обследованные на догоспитальном этапе и в стабильном состоянии. Но, вероятно, есть больницы, в которых число госпитализаций намного сократилось, а значит, сократилась и смертность в них.
— Родственники умерших часто спрашивают, почему в полученном свидетельстве о смерти близкого в инфекционной больнице нет упоминания о COVID. Или оно есть, а среди умерших, о которых сообщает Оперативный штаб города, этого человека нет.
— Нельзя одинаково классифицировать умерших ОТ COVID-пневмонии и умерших С COVID. Пневмония, приведшая к смерти, может быть обусловлена самыми разными агентами: бактериями, грибками, вирусами (гриппа или другими коронавирусами). В Городском патологоанатомическом бюро нет возможности верифицировать этиологию этих пневмоний, потому что у нас нет бактериологической службы. Этот вопрос для патологоанатомов в городе не решен – некуда направить биоматериал и получить этиологическую верификацию пневмонии. Сейчас мы берем посмертно материал и отправляем в Центр гигиены и эпидемиологии на Оборонную улицу только для обнаружения РНК COVID-19.
При вскрытии всех умерших, у которых при жизни был выявлен COVID-19 или пневмония, патологоанатом обязан это сделать, в соответствии с распоряжениями комитета по здравоохранению Петербурга №№220-р, 274-р от 15.04.2020 и 28.04.2020 соответственно. И действительно, приходит много COVID-положительных ответов. Но это не значит, что все умерли от этой инфекции.
Я сама периодически делаю патологоанатомические вскрытия, но, иногда не вижу не только вирусной, но и никакой пневмонии с ее обычными признаками – уплотнениями, инфильтрацией в легких. Однако из Центра эпидемиологии и гигиены приходит ответ: COVID-19. При этом у человека хронический лимфолейкоз с лейкемизацией с опухолевыми клетками в разных органах. Или инфекционный эндокардит с тромбобактериальной эмболией. Да. Может быть, ковид играл роль в наступлении смертельного исхода, то есть в танатогенезе, но разбирается с этим комиссия по летальным исходам. В ее состав входят главные внештатные специалисты комитета по здравоохранению – патологоанатом, инфекционист, пульмонолог. Они анализируют данные медицинских карт стационарного больного, протоколов патологоанатомических вскрытий и гистологические препараты. И это очень большой объем, с которым им надо работать. Только после того, как комиссия решит, что пациент умер от COVID-19, решение озвучивается. Новая коронавирусная инфекция как сопутствующее состояние вносится в медицинское свидетельство о смерти в пункт II.
Родственники покойных не получают никаких других заключений, кроме «Медицинского свидетельства о смерти» (учетная форма № 106/у -08). И, если на момент выдачи свидетельства есть информация о подтверждённом лабораторно (ПЦР) COVID, то она обязательно вносится в свидетельство о смерти, которое и выдается для организации похорон. Действительно, в этом медицинском свидетельстве не учитываются ни данные гистологического исследования, которые появляются через 5-7 дней, ни данные посмертного исследования биологического материала методом ПЦР на COVID, которые мы получаем из Центра эпидемиологии и гигиены. Соответствующие графы в медицинском свидетельстве, выданном родственникам, заполняются на основании клинических данных и макроскопического исследования — аутопсии, которая как метод исследования существует со времен Гиппократа. Когда мы получаем положительный лабораторный тест на COVID из Центра эпидемиологии и гигиены (а он поступает тоже через несколько дней, когда медицинское свидетельство уже выдано родственнику и затем передано в ЗАГС), то в медицинское свидетельство о смерти мы вносим изменения: дописывается «+COVID-19» — и далеко не всегда как основной диагноз, а в ряду других, как состояние выявленное, но возможно, не повлиявшее на причину смерти. В официальных документах это зафиксировано, копия отправляется в Петростат и заносится в ГИС «РЕГИЗ».
— Что означает «не как основной диагноз»?
— Медицинское свидетельство о смерти является официальным документом отчетности, утвержденным уже давно Минздравом. Оно делится как бы на два блока. В первом под пунктами а, б, в,выстраиваются в логической последовательности: а — болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти, б — патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины и в — первоначальная причина, то есть собственно основное заболевание, которое само по себе, либо через свои осложнения привело к смерти. В пунктах б или в, как правило, значится COVID-19, если при жизни он был лабораторно подтвержден. Но если, например, пациент умер от инфекционного эндокардита, то в пункте а пишем: «септицемия» (заражения крови, при котором нарушается общее состояние организма из-за возникшего в нем воспаления — Прим. ред.). В пункте в – инфекционный эндокардит. И во «втором блоке» пишем — COVID-19 (код по МКБ — U 07.1) — состояние, которое имелось у человека, но не оно стало первопричиной смерти. То есть это «прочее важное состояние, способствовавшее смерти, но не связанное с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней».
Петербургский пульмонолог: Что скрывается за матовым стеклом – признаком «ковидной» пневмонии
— Поскольку с точностью тестов на коронавирус есть проблемы, уже больше месяца назад было принято решение ставить диагноз «ковидная пневмония» по результатам компьютерной томографии. Его и ставят в больницах, когда видят «матовое стекло» на снимках КТ.
— Это важно для прижизненной диагностики, но не может быть определяющим для посмертной. Если не был лабораторно (методом ПЦР) подтвержден диагноз, мы не можем сказать, что это COVID-19, даже если по результатам КТ он был поставлен. Часто даже когда на вскрытии мы видим картину, похожую на «ковидную пневмонию», все равно мы не можем сказать, что человек умер от COVID-19. Если прижизненно методом ПЦР вирус подтвержден и, если клиницисты рассматривают его как основной диагноз, а патологоанатом на вскрытии видит соответствующую картину, то COVID будет записан в медицинское свидетельство о смерти, как первоначальная причина смерти (пункт в). Это логика построения диагноза, по которой всегда работали патологоанатомы. В отличие от клиницистов мы не можем говорить о вирусной пневмонии без лабораторного анализа.
А когда ставится диагноз только по результатам КТ, я иногда удивляюсь на вскрытии: где здесь двусторонняя полисегментраная пневмония? Нет ее. Понятно, что мы все пока работаем «наощупь»: нестандартная болезнь, нестандартная ситуация, мы такого не видели никогда. Может быть спустя полгода-год, когда накопятся данные, мы сможем разобраться, что такое пневмония, ассоциированная с COVID-19. А пока причина смерти даже после вскрытия далеко не всегда очевидна.
— Среди первоначальных причин смерти вы называете эндокардит «с коронавирусом», у пациентов возникают и другие проблемы с сосудами. И как доказать в этой ситуации, что человек умер не от коронавируса, если уже известно его патологическое влияние на сосуды. Как понять, что первично?
— Чтобы понять, что первично, в Петербурге и работает Комиссия по анализу летальных исходов от гриппа и тяжелых форм других ОРВИ, в том числе COVID-19. Мы, патологоанатомы, как и врачи-клиницисты, не будучи узкими специалистами по инфекционным заболеваниям и с обычными-то инфекционными заболеваниями не всегда можем разобраться, а уж с неизвестным вирусом и вовсе есть проблемы. Да, COVID-19 поражает эндотелий сосудов — развивается острый респираторный дистресс-синдром. Но он на то и синдром, чтобы не быть каким-то специальным признаком. Это состояние, которое может возникать при самых разных заболеваниях.
— Что вас удивляет в новых – «коронавирусных» условиях?
— Несоответствие тому, что вижу на вскрытии, клиническим данным из истории болезни: часто задаю себе вопрос: что подразумевается под полисегментарной пневмонией, когда я ее не вижу? И наоборот, положительные результаты на COVID-19 мы получаем там, где я бы их не ждала, исходя из того, что видела на вскрытии. Инфекционная патология сама по себе очень сложная, а морфологические изменения, вызванные новой коронавирусной инфекцией COVID-19 надо еще серьезно анализировать и осмысливать.
Ирина Багликова
© Доктор Питер
Источник
