Протокол по пневмонии у детей в казахстане

Министерство здравоохранения Республики Казахстан 
Институт развития здравоохранения 

Протоколы

диагностики и лечения заболеваний 

(Терапевтический профиль)

Алматы 2012 г.

Пневмония у детей

1. Пневмония у детей

2. Код протокола:

3. Код (коды) по МКБ-10:

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная

J21 Острый бронхиолит

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями

J17.2* Пневмония при микозах

J18.1 Долевая пневмония неуточненная

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

4. Определение: Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

5. Классификация:

1. по возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитами, аспирационная у детей с энцефалопатиями

2. по форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая, интерстициальная

3. по течению: острое, затяжное

4. по тяжести: нетяжелая, тяжелая и очень тяжелая

5. осложнения: дыхательная недостаточность I-III, легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

6. Факторы риска:

1. наиболее частый возбудитель Streptococcus pneumoniae;

2. недоношенность;

3. выраженное нарушение питания;

4. иммунодефицитные состояния;

5. врожденные аномалия развития;

6. недавняя инфекция верхних дыхательных путей;

7. муковисцидоз;

8. инородное тело;

9. низкий социально-экономический статус;

10. табачный дым;

11. предпубертатный возраст.

7. Профилактические мероприятия

1. ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости.

2. ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

3. поддержание оптимального воздушного режима в помещении

4. проведение закаливающих мероприятий

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез: кашель, отказ от питья и еды, одышка, слабость.

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

Код протокола: 04-040а «Пневмония у детей»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

1. По возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная у детей с иммунодефицитами, аспирационная у детей с энцефалопатиями.
2. По форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, крупозная, интерстициальная.
3. По течению: острое, затяжное.
4. По тяжести: нетяжелая, тяжелая и очень тяжелая.
5. Осложнения: дыхательная недостаточность I-III, легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз,  острая сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС, острая почечная недостаточность), отек легкого и ателектаз.

Критерии диагностики:
1. Кашель.
2. Учащенное или затрудненное дыхание: до 2 месяцев > 60 в минуту, от 2 мес. — 12 мес > 50 в минуту, от 12 мес. до 5 лет > 40 в минуту, старше 5 лет — более 28 в минуту.
3. Втяжение нижней части грудной клетки.
4. Лихорадка.
5. Кряхтящее дыхание (у младенцев).
6. Аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).

Перечень основных диагностических мероприятий:

3. Кал на я/глистов. 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии.

Общие мероприятия
Адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание, купирование лихорадки (> 38,5): парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день, адекватная оксигенотерапия больных с любым проявлением дыхательной недостаточности (например, втяжение грудной клетки, учащение дыхания > 70 в минуту).
Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства подавляющие кашель).
При наличии астмоидного дыхания – бронхолитическая терапия (например, сальбутамол в возрастной дозировке 3-4 раза в день в течение 5 дней). Предпочтение отдается ингаляционным формам.

Антибактериальные препараты

1. При пневмонии, вызванной бактериальной флорой, антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 48 часов. При тяжелых формах – внутривенное или внутримышечное введение препаратов.

2. При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

3. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.

4. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются — ацикловир.

5. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является ко-тримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

6. При пневмонии грибковой этиологии: итраконазол 5 мгкгдень в течение 14 дней или амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза, 1 раз в день в/в в течение 10-14 дней).

Тяжелая пневмония

1. До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя.

2. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (20-40 мг/кг 3 раза в день перорально).

3. Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефалексин (12.5 мг/кг 4 раза в день перорально), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально).

4. Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) — до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней – полный курс лечения.

5. Если ребенок получил инфекцию в стационаре или была обнаружена инфекция Staphylococcus aureus и/или есть признаки тяжелой стафилококковой инфекции (например, обширная кожная инфекция, абсцессы или инфильтрация мягких тканей) введите клоксациллин (в/м или в/в 50 мг/кг каждые 6-8 часов) и гентамицин в/м (7,5 мг/кг один раз в сутки). После улучшения состояния ребенка продолжайте лечение с помощью орального клоксациллина 4 раза в день в общей сложности в течение 3 недель.

Очень тяжелая пневмония
Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии:  центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить, или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс.
Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии.
Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.

Тактика лечения:
— хлорамфеникол — 25 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов, до улучшения состояния. Затем орально 4 раза в день в течение 10 дней – полный курс лечения;
— или ампициллин (100-400/кг/сутки в/м или в/в дробно) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;
— или цефалоспорины II-III поколения (цефотаксим 50мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон 80 мг/кг/день, цефалексин 12.5 мг/кг 4 раза в день перорально) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;
— или макролиды (азитромицин 10 мг на кг 1 день, 5 мг на кг в день, последующие 4 дня перорально; эритромицин 2.5 мг/кг 4 раза в день, в течение 3 дней перорально; ровамицин 150 000 МЕ/кг, разделенный на 2 приема перорально, + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней;
Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается поменяйте препарат на гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) + клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов). После улучшения состояния клоксациллин орально 4 раза в день, в течение 3 недель – полный курс лечения.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор из расчета 5 мгкг день, детям старше 5 лет.

Перечень основных медикаментов:
1. *Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг
2. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфузий во флаконе 200 мг/100 мл
3. *Эритромицин 250 мг, 500 мг табл.; пероральная суспензия 250 мг/5 мл
4. Ровамицин 150 000 МЕ/кг
5. *Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе
6. *Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия
7. *Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг, таблетка; 600 мг, раствор для инъекций во флаконе;
8. *Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; раствор для небулайзера 20 мл
9. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
10. *Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп
11. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
12. *Гентамицин 40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Клоксациллин 500 мг, табл.
2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл
3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.
4. *Сульфаметоксозол + триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.
5. Фаметоксазол 480 мг/5мл, амп; 500 мг, табл.
6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл.
7. *Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
8. *Хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг, табл.; 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
9. Цефотаксим 500 мг, табл.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Показания к госпитализации

Плановой: тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель).

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией: