Протокол ведения больных с пролежнями 123
Об
утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных.
Пролежни»
_______________________________________________________________________________
Документ не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции
Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 03.06.2002 N 07/5195-ЮД.
______________________________________________________________________________
С
целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском
развития пролежней
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт
«Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002)
(приложение
N 1* к настоящему приказу).
__________________
* Приложение N 1
см. по ссылке. — Примечание изготовителя базы данных.
1.2. Учетную форму N
003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями»
(приложение N 2 к настоящем приказу).
2. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя
Министра А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение N 2. Учетная форма N 003-2/у «Карта сестринского
наблюдения за больными с пролежнями»
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 17 апреля 2002 года N 123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного
N 003/у
Учетная форма N 003-2/у
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический
диагноз
5. Начало реализации
плана ухода: дата ____ час. _____ мин.
6. Окончание реализация
плана ухода: дата ____ час ._____ мин.
I.
Согласие пациента на предложенный план ухода
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию:
о
факторах риска развития пролежней,
целях профилактических
мероприятий,
последствиях несоблюдения
всей программы профилактики.
Пациенту предложен план
ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения
больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от
17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях
диеты.
Пациент извещен о
необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно
изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что
несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться
развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе
при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность
задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и
получил на них ответы.
Беседу провела мсдсестра
_____________ (подпись медсестры)
»
__ » ______________ 20 __ г.
Пациент согласился с
предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно
__________________ (подпись пациента) или за него расписался
(согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения
больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от
17.04.2002 N 123)
___________________
(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют
присутствовавшие при беседе
_____________ (подпись
медсестры)
_____________ (подпись
свидетеля)
Пациент не согласился
(отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался
собственноручно __________________ (подпись пациента) или за него
расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол
ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России
от 17.04.2002 N 123)
____________________(
подпись, Ф.И.О).
II.
Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование | N | 1 | 2 | 3j | 4 | 5 | 6 | 7 |
Масса тела | 1 | 1 | 2 | 3 | ||||
Тип кожи | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 | |
Пол | 3 | 1 | 2 | |||||
Возраст | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
Особые факторы риска | 5 | 8 | 5 | 5 | 2 | 1 | ||
Недержание | 6 | 1 | 2 | 3 | ||||
Подвижность | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
Аппетит | 8 | 1 | 2 | 3 | ||||
Неврологические | 9 | 4 | 5 | 6 | ||||
Обширное оперативное | 10 | 5 | Более 2 ч | |||||
Лекарственная терапия |
Источник
ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ»
Приказ
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).
1.2. Учетную форму N 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение N 2 к настоящем приказу).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ1. Область применения
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
2. Цель разработки и внедрения
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
3. Задачи разработки и внедрения
1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость
Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.
По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.
Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.
Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят — к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.
Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.
Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.
Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.
5. Общие вопросы
ПАТОГЕНЕЗ
Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
Внутренние факторы риска
Обратимые | Необратимые |
— истощение | — старческий возраст |
— ограниченная подвижность | |
— анемия | |
— недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты | |
— обезвоживание | |
— гипотензия | |
— недержание мочи и/или кала | |
— неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) | |
Обратимые | Необратимые |
— нарушение периферического кровообращения | |
— истонченная кожа | |
— беспокойство | |
— спутанное сознание | |
— кома |
Внешние факторы риска
Обратимые | Необратимые |
— плохой гигиенический уход | — обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч |
— складки на постельном и/или нательном белье | |
— поручни кровати | |
— средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости | |
— повреждения спинного мозга | |
— применение цитостатических лекарственных средств | |
— неправильная техника перемещения пациента в кровати |
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение: | б | Тип кожи | б | Пол | б | Особые | б |
масса тела | а | а | Возраст, | а | факторы риска | а | |
относительно | л | л | лет | л | л | ||
роста | л | л | л | л | |||
Среднее | 0 | Здоровая | 0 | Мужской | 1 | Нарушение | |
Выше среднего | 1 | Папиросная | 1 | Женский | 2 | питания кожи, | |
Ожирение | 2 | бумага | 14-49 | 1 | например, | ||
Ниже среднего | 3 | Сухая | 1 | 50-64 | 2 | терминальная | |
Отечная | 1 | 65-74 | 3 | кахексия | 8 | ||
Липкая | 75-81 | 4 | Сердечная | ||||
(повышенная | более 81 | 5 | недостаточность | 5 | |||
температура) | 1 | Болезни | |||||
Изменение цвета | 2 | периферических | |||||
Трещины, пятна | 3 | сосудов | 5 | ||||
Анемия | 2 | ||||||
Курение | 1 | ||||||
Недержание | б | Подвижность | б | Аппетит | б | Неврологические | б |
а | а | а | расстронства | а | |||
л | л | л | л | ||||
л | л | л | л | ||||
Полный | Полная | 0 | Средний | 0 | например, диабет. | ||
контроль/ через | Беспокойный, | Плохой | 1 | множественный | 4 | ||
катетер | 0 | суетливый | 1 | Питательный зонд/ | склероз, инсульт, | — | |
Периодическое | Апатичный | 2 | моторные/ | 6 | |||
Через катетер/ | 1 | Ограниченная | только | сенсорные, | |||
недержание | подвижность | 3 | жидкости | 2 | параплегия | ||
кала | 2 | Инертный | 4 | Не через | |||
Кала и мочи | 3 | Прикованный к креслу | рот / анорексия | 3 | |||
Обширное оперативное вмешательство / травма | Балл | ||||||
Ортопедическое — ниже пояса, | |||||||
позвоночник; | 5 | ||||||
Более 2 ч на столе | 5 | ||||||
Лекарственная терапия | балл | ||||||
Цитостатические препараты | 4 | ||||||
Высокие дозы стероидов | 4 | ||||||
Противовоспалительные | 4 |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
-нет риска | — 1-9 баллов, |
-есть риск | — 10 баллов, |
— высокая степень риска | — 15 баллов, |
-очень высокая степень риска | — 20 баллов. |
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.
Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) гнойное отделяемое;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (см. приложение N 2).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
— уменьшение давления на костные ткани;
— предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);
— наблюдение за кожей над костными выступами;
— поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:
— обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:
— обучение близких.
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
— своевременная диагностика риска развития пролежней,
— своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,
-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
6. Характеристика требований
Раздел | Наименование |
01 Клиническая ситуация | Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу |
02 Группа заболеваний | Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы |
03 Профильность подразделения, учреждения | Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии |
04 Функциональное назначение отделения, учреждения | Лечебно-профилактические |
7. Графическое, схематическое и табличное представление протокола *
* не приводится
8 Мониторирование
В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ
Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.
ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:
1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года________________.
2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов________________.
3. Количество пациентов, у которых развились пролежни___________ .
В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ
Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.
ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:
1. Общее количество пациентов, находившихся отделении в течении года (мин. срок не менее 6 часов)________________.
2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов ___________.
3. Количество пациентов, у которых развились пролежни__________.
УЧЕТНАЯ ФОРМА N 003-2/У «КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; | |
получил информацию: | о факторах риска развития пролежней, |
целях профилактических мероприятий, | |
последствиях несоблюдения всей программы профилактики. |
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра__________________(подпись медсестры)
«___» ___________ 20___г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)___________________________ (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе
(подпись медсестры) |
(подпись свидетеля) |
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123) ________________________ ( подпись, Ф.И.О).
Источник