Протокола по пневмонии минздрав россии

Пневмонии – обширная группа инфекционных (как правило, бактериальной природы) заболеваний, различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике.

Патологический процесс представляет собой очаговое поражение четырех респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Один из видов данного заболевания – внебольничная пневмония (в том числе и в тяжелой форме).

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Рассмотрим клинические рекомендации по пневмонии – ее диагностике, лечению и профилактике.

Коды пневмонии по МКБ-10

1. J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

2. J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

3. J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

4. J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках

5. J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

6. J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Внебольничная пневмония делится на:

• типичную (вирусную, бактериальную, паразитарную, грибковую, микоплазменную);
• развившуюся у больных с иммунодефицитными состояниями, вызванными тяжелыми сопутствующими патологиями (ВИЧ, злокачественные опухоли и др.);
• аспирационную (абсцесс легкого).

Клинические рекомендации: пневмония

В соответствии с клиническими рекомендациями по внебольничной пневмонии, основное внимание на догоспитальном этапе должно быть уделено сбору анамнеза и жалоб, а также данным, полученным в результате физикального обследования.

К наиболее распространенным жалобам при воспалении легких относятся:

1. Повышение температуры тела (лихорадка может быть как субфебрильной, так и фебрильной).
2. Кашель с выделением мокроты (гнойной, слизистой и др.).
3. Боль в груди.
4. Одышка.

При сборе анамнеза следует учесть такие факторы, как:

• переохлаждение;
• недавно перенесенное ОРВИ;
• хронические патологии;
• табакокурение;
• прием антимикробных препаратов в последние недели или месяцы.

✔ Получение материала для микробиологического исследования при внебольничной пневмонии: правила в Системе Консилиум.

Физикальное обследование может выявить некоторые локальные изменения:

• усиление бронхофонии и дрожания голоса;
• тупость или укорочение перкуторного звука;
• выслушивание зоны жесткого или бронхиального дыхания;
• наличие влажных хрипов или крепитаций.

Данные симптомы не являются специфичными для пневмонии. В ряде случаев клиника заболевания может носить стертый характер – например, при атипичных формах воспаления легких, а также у пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунным ответом организма.

Согласно клиническим рекомендациям по пневмонии у взрослых и детей, всем больным при подозрении на данную патологию показано проведение пульсоксиметрии для выявления снижения содержания кислорода в крови (сатурация 92 % и менее у больных моложе 50 лет и сатурация 90 % и менее у лицстарше 50 лет).

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония – острая инфекция нижних дыхательных путей, возникшая вне отделения стационара или в течение 28 дней после выписки из него, выявленная в первые 2 суток с момента госпитализации или возникшая у лица,не находившегося в домах и отделениях сестринского ухода две недели и более.

Заболевание характеризуется клиническими проявлениями, характерными для поражения нижних отделов дыхательных путей (высокая температура, кашель с мокротой (гнойной или слизистой), одышка, боль в груди, усиливающаяся при кашле и дыхании).

Рентгенологическое исследование, как правило, обнаруживает наличие «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

В основе диагностики пневмонии лежат клинико-инструментальные критерии. Наибольшая достоверность диагноза достигается при комплексной оценке лабораторных, клинических и рентгенологических данных.

Особенно важно именно рентгенологическое исследование – его использование для подтверждения диагноза является одним из критериев качества оказанной медицинской помощи.

✔ Пневмония: показания и противопоказания к ЭКМО, таблица в Системе Консилиум

Скачать таблицу

Лечение по клиническим рекомендациям

Клинические рекомендации по лечению пневмонии предполагают комплексное назначение следующих мероприятий:

• прием антибиотиков;
• адекватная респираторная поддержка;
• использование симптоматических препаратов (по показаниям);
• предупреждение развития осложнений.

В лечении очень важно своевременно выявить и пролечить декомпенсацию или обострение сопутствующих хронических патологий.

Своевременное и грамотное назначение антимикробных препаратов способствует уменьшению продолжительности болезни, снижает риск осложнений и смертности при внебольничной пневмонии. Выбор препарата у больных, проходящих амбулаторное лечение, осуществляется эмпирически.

Клинические и рентгенологические данные не имеют большого значения для определения этиологии пневмонии.

Кроме сбора анамнеза и физикального обследования, в обязательном порядке также выполняются:

1. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
2. ОАК.
3. Анализ ЭКГ в 12 стандартных отведениях (необходим для диагностики сопутствующей сердечной патологии, опасных нарушений ритма и электролитных нарушений).

Приблизительный срок временной нетрудоспособности при неосложненной больничной пневмонии составляет 20 суток.

За это время больной посещает лечащего врача 4 раза, а врач, в свою очередь, регулярно проводит оценку состояния пациента и эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов

Лечение антибиотиками должно начаться не позднее 8 часов с момента установления диагноза. Нужно помнить, что состояние человека, больного воспалением легких, может стремительно ухудшиться, поэтому телефонный контакт на следующий от начала терапии день позволит выявить случаи быстрого прогрессирования патологии, декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний и принять решение о госпитализации до второго визита к лечащему врачу.

Продолжительность приема антибиотиков при пневмонии стандартна – от 7 до 10 дней. При нетяжелом и неосложненном течении предпочтительнее выбирать препараты в форме таблеток.

Данные, свидетельствующие о преимуществе какого-либо антимикробного средства из числа рекомендованных (синтетические пенициллины, макролиды и др.) для больных без дополнительных модифицирующих факторов риска, отсутствуют.

К модифицирующим факторам риска относятся:

• сопутствующие хронические патологии (ИБС, ХОБЛ, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания и др.);
• прием антимикробных препаратов более 2 дней за последние 3 месяца.

Возраст старше 60 лет сам по себе не является фактором риска осложнений внебольничной пневмонии, однако в данной возрастной группе сопутствующие заболевания обнаруживаются особенно часто.

При наличии модифицирующих факторов риска допустим совместный прием антибиотиков бета-лактамной группы и макролидов.

✔ Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов, таблица назначений в Системе Консилиум.

Профилактика у взрослых

Основной метод профилактики внебольничной пневмонии у взрослых – вакцинация всех лиц, имеющих высокий риск развития пневмококковых инфекций и осложнений перенесенного гриппа.

Для иммунопрофилактики используются вакцины против пневмококковой инфекции и против гриппа, которые вводятся в организм пациента на фоне его полного соматического здоровья. Обе вакцины можно вводить в одно время в разные участки тела человека – это безопасно.

Возраст 65 лет и старше- основное показание для проведения ежегодной вакцинации против гриппа и ревакцинации пожилых пациентов пневмококковой вакциной через 5–10 лет после первой прививки.

Вакцинировать неконъюгированной пневмококковой вакциной рекомендовано следующие группы населения:

• лица старше 65 лет без иммунодефицитных состояний;
• лица с 2 до 65 лет с имеющимися хроническим патологиями сердца и сосудов, легких, печени, сахарным диабетом, алкоголизмом, ликрореей, аспленией.

Эффективность противогриппозной вакцины в предотвращении гриппа и его осложнений у здоровых лиц моложе 50 лет достаточно высока.

У лиц более старшего возраста эффективность несколько снижается, но вместе с тем снижается и число эпизодов инфекции ВДП, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти. Иммунизация проводится осенью – с октября до декабря.

Вакцина показана следующим группам населения:

• лица 50 лет и старше;
• лица, проживающие в домах длительного ухода;
• дети и взрослые с хроническими заболевания сердца, сосудов, легких, бронхов;
• взрослые и дети, страдающие сахарным диабетом, почечными патологиями, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом;
• женщины во IIи IIIтриместрах беременности.

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина

В
российской педиатрии пневмония определяется как «острое
инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по
синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также
инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса
пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет
бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на
фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход
позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей
(бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном
лечении.

В
ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с
«рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию
мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная
этиология.

Основным бактериальным
возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий
в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет
возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при
отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее
бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает
роль «атипичных» возбудителей — М. pneumoniae и С. pneumoniae, так
что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.
Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с
пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У
детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии
возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с
гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая
манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывать
кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки.
«Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С.
trachomatis — результат перинатального инфицирования от зараженной
матери.

Чувствительность
возбудителей к антибиотикам.

В
России пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% к
амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка — к
амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,
цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в
отношении H. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно
также кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у
детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент
устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует
учета при назначении лечения.

Чувствительность
пневмококков к макролидам — 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин),
однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к
азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.
Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к
клиндамицину — 95,5%, имипенему и ванкомицину — 100%. Низкая
чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к
котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше
неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и
другим аминогликозидам, их использование для монотерапии
недопустимо.

Микоплазмы и хламидии
высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также
фторхинолонам.

Этиологический
диагноз

Этиологическая
экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку
практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии)
и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых
носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в
5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврирального
экссудата.

Серологический ответ —
антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й
неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для
ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным
нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не
экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные
(домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на
очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные,
интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих
случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные
кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные
микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать
стартовую терапию.

По тяжести выделяют
очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни
симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и
нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными
осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс,
буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический),
пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже
инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении
большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед.,
осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в
случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно
сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония — острое
заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения
держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и
другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с
выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6
месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто
(до половины случаев и более) «немая» — без классических
физикальных симптомов — за основу диагностики следует принимать
общие симптомы.

Очень тяжелая
пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других
признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания,
отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония
характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов —
наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней
части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием,
раздуванием крыльев носа.

Неосложненная
пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше
признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома
(60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин — от 2 мес. до 1 года; 40 в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или
классических физикальных симптомов — укорочения перкуторного звука,
ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или
мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не
исключает пневмонии.

Приводимый ниже
диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность
выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания —
wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную
пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и
внутрибольничном заражении.

Алгоритм клинической
диагностики пневмоний

Для типичных
пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные
признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая
температура и токсикоз — прежде всего, отказ от еды, — показание
для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если
оно недоступно.

При наиболее изученной
атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка
без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч.
мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим»
конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без
четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и
атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни,
вызванную С. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки,
одышку.

Лабораторная
диагностика