Протоколы лечения пневмонии у беременных

Ю.Ю. Панкратова, М.С. Хруцкая, А.Ю. Крумкачева, Е.Г. Рудая, Т.Б. Борисова 

УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск

РЕЗЮМЕ

Представлены: классификация, клиника, диагностика, особенности лечения пневмонии у беременных женщин.

Ключевые слова: беременные, пневмония.

PNEUMONIA IN PREGNANT
Y.Y. Pankratava, M.S. Khrutskaya, A.Y. Krumkacheva, H.G. Rudaya, T.B. Borisova
Belarusian State Medical University, Minsk

SUMMARY
In the work there are: classification, clinical picture, diagnostics, treatment of pneumonia in the pregnant.
Key words: pregnant, pneumonia.

Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным заболеванием во всем мире. Нередко выявляется и у беременных женщин. В Соединенных Штатах Америки пневмония регистрируется с частотой от 0,5 до 1,5 случаев на 1000 беременностей [9]. Это одна из причин материнской и перинатальной смертности, а также преждевременных родов. В 92% случаев внебольничная пневмония развивается во II и III триместрах гестации [5]. У 68% беременных с ВП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у пациентов муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией [3]. Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию задержки развития или внутриутробной инфекции плода [3]. Заболевание чаще развивается в холодный период года.

В организме беременной женщины происходят физиологические изменения, увеличивающие восприимчивость к легочным инфекциям, изменяющие клинические проявления заболевания. В частности, происходит подавление цитотоксических Т-клеток, преобладание Т-хелперов 2 типа над Т-хелперами 1 типа в соотношении 4:1, что приводит к уменьшению секреции интерлейкина-2, интерферона-γ и фактора некроза опухоли β. Активность естественных клеток-киллеров также уменьшается [8].

Возбудитель заболевания идентифицируется только в 40-60% случаев. Наиболее распространенным патогеном является пневмококк – выделяется в 15-20% случаев внебольничной пневмонии во время беременности [9]. Также возбудителями заболевания являются Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamуdia pneumoniae и др. Иммунодефицитобусловленная пневмония у беременных ассоциируется с преимущественным инфицированием Рneumocystis саrinii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грибами, цитомегаловирусом и ассоциациями микроорганизмов [2]. Вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и т.д.) вызывают как первичную пневмонию, так и вторичную – вследствие присоединения бактериальной инфекции [1, 6]. Особенно тяжёлые повреждения легких наблюдаются при инфицировании вирусом гриппа А (H1N1).

Классификация. В практической работе используется клиническая классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание: внебольничная, внутрибольничная, аспирационная, иммунодефицитобусловленная.

Выбор места лечения. По степени тяжести пневмония у беременных делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В Республике Беларусь отсутствуют стандарты  оказания помощи беременным женщинам с пневмонией. Согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения пневмоний» (Приказ Минздрава РБ №768 от 05.07.2012), при нетяжелом течении заболевания предпочтительна госпитализация беременных женщин в профильный стационар.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе пневмонии показана при наличии как минимум одного из следующих признаков [2]:

1. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура тела < 35,5°С или ≥ 39,9°С; нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0×109/л или > 20,0×109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л)/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации больше 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся  метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

При тяжелом течении заболевания (тахипноэ ≥ 30/мин; систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров больше 4 ч; острая почечная недостаточность) производится обязательная неотложная госпитализация беременных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Диагностика заболевания. Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования (в т.ч. микроскопии и бактериологического исследования мокроты), данных рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях с экранированием живота (при подозрении на вирусную пневмонию, тяжелом течении заболевания и неэффективности проводимой терапии). По показаниям выполняется УЗИ плевральных полостей.

Клиническими проявлениями заболевания являются:

• жалобы на лихорадку, озноб, кашель с мокротой, одышку, боль в боку, слабость, потливость, быструю утомляемость, головную боль;
• выявление при физикальном обследовании усиления голосового дрожания; притупления перкуторного звука; мелкопузырчатых хрипов или крепитации, бронхиального дыхания; усиления бронхофонии.

Примерно у 20% беременных отсутствуют острое начало, лихорадка, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП [5].

Лечение. Пневмония одинаково лечится во время и вне беременности, т.е. беременность не препятствует оказанию адекватной помощи [4]. ВП не является противопоказанием для продолжения беременности. Позднее прерывание беременности может существенно ухудшить состояние больной, вызвать прогрессирование и/или генерализацию процесса [4].

Антимикробные препараты относятся к лекарственным средствам, наиболее часто используемым во время беременности. Необходимо учитывать, что у беременных женщин изменяется фармакокинетика лекарственных препаратов. За счет увеличения массы тела растет объем распределения лекарственных средств; увеличение объема жидкости в организме уменьшает концентрацию лекарственного препарата; снижение уровня альбумина в сыворотке создает, так называемое, неактивное депо лекарственных препаратов, что способствует увеличению продолжительности их действия. Имеет место ускорение почечного кровотока или усиление гломерулярной фильтрации. Как следствие – лекарственное средство быстрее выводится из организма.

Таким образом, физиологические изменения, развивающиеся у беременной женщины, способствуют уменьшению концентрации антибактериальных веществ в крови, что сильнее всего проявляется в третьем триместре.

Следует отметить, что основной объем данных о безопасности применения антибактериальных препаратов происходит уже после их выхода на фармацевтический рынок, т.к. клинические испытания на беременных женщинах не проводятся [7].

Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической, ориентированной на наиболее вероятные возбудители заболевания, проводится с учетом особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, аллергологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, непереносимости или нежелательного действия антибиотиков, стоимости препарата. Разовые и суточные дозы антибактериальных препаратов должны быть среднетерапевтическими без понижения дозировок в связи с беременностью. Уменьшение дозировок возможно лишь при выраженной почечной недостаточности [5].

При нетяжелой пневмонии у беременных без сопутствующих заболеваний на амбулаторном этапе антибиотики выбора: амоксициллин 0,5-1 г – 3 р/сут внутрь или  и/или азитромицин 0,5 г 1 р/сут внутрь. Препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки внутрь или 500/125 мг – 2-3 р/сут внутрь, цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут в/м или в/в или цефуроксим 0,75 г 3 р/сут в/в или в/м.

Оценка эффективности антибактериальной терапии – через 48-72 часа. При неэффективности стартовой терапии показана госпитализация.

В стационаре стартовая терапия: амоксициллин/клавуланавая кислота 1000/200 мг 3 раза в сутки в/в в сочетании с азитромицином 0,5 г 1 р/сут внутрь или в/в, или цефтриаксон 1-2 г 1 р/cут в/м или в/в, или цефуроксим 1-2 г 2-3 р/сут в/м или в/в или цефотаксим 1-2 г 2-3 р/сут в/м или в/в. Оценка эффективности антибактериальной терапии – через 24-48 часов.

Лекарственные средства при неэффективности стартового режима терапии: цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2 р/сут в/в или имипинем/циластатин 500 мг в/в 4 р/сут или 1 г в/в 3 р/сут или меропенем 1 г 3 р/сут.

При подозрении на грипп показано раннее назначение противовирусных лекарственных средств: озельтамивир – по 75 мг два раза в день (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней или занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 р/сут, в первые сутки интервал между ингаляциями – не менее 2 ч, в последующем – интервал 12 ч., продолжительность лечения – 5 дней.

Мукорегулирующая терапия по показаниям может включать в себя один из трёх препаратов: амброксол 30 мг внутрь 3 р/сут или ингаляционно; ацетилцистеин внутрь 400-600 мг/сут в 2 приема или для аэрозольной терапии в УЗИ-приборах – 3-9 мл 10% раствора, в приборах с распределительным клапаном – 6 мл 10% раствора; продолжительность ингаляции – 15-20 мин; кратность – 2-4 р/сут; средняя продолжительность терапии – 5-10 дней; бромгексин 8-16 мг 3 р/сут.

Потребность в кислороде у беременных повышается на 20%, при этом рО2 в крови может не изменяться. Т.о. в стационаре должна осуществляться кислородотерапия.

При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений, угрожающих жизни матери, терапия в полном объёме проводится согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения пневмоний» [2].

Литература.

1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса // М., Практика. – 1999. – С. 124-125.
2. Клинический протокол диагностики и лечения пневмоний. – 2013. – C 12-18.
3. Майоров, М.В. Беременность и заболевания органов дыхания / М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И.Жученко // Провизор. – 2011. – № 5. [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.provisor.com.ua/archive/2011/N05/bersab_0511.php?part_code=62&art_code=7916. (дата обращения: 03.02.14).
4. Медведь, В.И. Беременности при экстрагенитальной патологии / В.И. Медведь // МАЗЖ – 2011. – №8 (49). – С. 13-20.
5. Соколова, М.Ю. Экстрагенитальная патология у беременных / М.Ю. Соколова // Медицинское информационное агентство. – 2011. – 336 с.
6. Шехтман, М.М. Руковолство по экстрагенитальной патологии у бере­менных /  М.М. Шехтман // Издание третье. – М., «Триада». – 2005. – 816 с.
7. Экстрагенитальные патологии у беременных: актуальные проблемы и пути решения [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://health-kz.com/arhiv/3_13_aprel_2014/ekstragenitalnye_patologii_u_beremennyh_aktualnye_problemy_i_puti_resheniya/ (дата обращения: 03.02.14).
8. File, TM. Community-acquired pneumonia / T.M. File / Lancet. – 2003. – № 362. – P. 1991-2001.
9. Sheffield, J.S. Community-acquired pneumonia in pregnancy / J.S. Sheffield, F.G. Cunningham / Obstet. Gynecol. – 2009. – № 114(4). – P. 915-922.