Протоколы по пневмонии у взрослых
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.
Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.
Клиническая классификация
Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:
- Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
- Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
- Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
- Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).
По степени тяжести заболевание классифицируют на:
- Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
- Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
- Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.
Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.
Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.
Рекомендации для госпитализации
Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:
- нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
- частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
- частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
- лица старше 60 лет;
- беременные;
- лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
- гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.);
- гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%;
- азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л;
- нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами;
- невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения;
- полиорганная недостаточность или сепсис;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
- почечная и сердечно-сосудистая;
- недостаточность;
- сахарный диабет;
- нарушение иммунитета;
- онкологические болезни;
- хронические обструктивные;
- болезни легких;
- истощение;
- бронхоэктазы;
- другие.
- присоединение осложнений:
- наличие выпота в плевральной полости;
- эмпиема плевры;
- менингит;
- другие.
В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:
- поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту;
- септический шок;
- резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса;
- показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.;
- необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов);
- многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких);
- прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.
Полезно знать! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.
Диагностика
Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
- биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
- электрокардиограмма;
- исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
- рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.
Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.
В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:
- исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
- анализ крови на свертываемость;
- исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
- анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
- анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
- измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
- компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
- пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.
Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.
Иногда необходима консультация следующих врачей:
- онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
- фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
- кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии >>
Стандарты лечения по протоколу ВОЗ
Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.
Цели
Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:
- уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
- снятие симптомов;
- устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
- приведение в норму лабораторных показателей;
- устранение и дальнейшая профилактика осложнений.
Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.
Тактика
Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.
Немедикаментозная терапия:
- дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
- применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.
Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.
Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:
- Амоксициллина;
- Азитромицина;
- Рокситромицина;
- Спирамицина;.
- других.
Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:
- Левофлоксацин;
- Цефтриаксон;
- Цефуроксим;
- Амикацин.
Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.
Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:
- Бромгексина;
- Амброксола;
- Ацетилцистеина;
- Карбоцистеина.
Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.
При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.
Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:
- тяжелая форма заболевания;
- возраст более 55 лет;
- алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
- индекс массы тела меньше 19;
- сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
- неэффективность лечения;
- вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.
Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:
- сбалансированное питание;
- соблюдение режима дня;
- выполнение специальных физических упражнений;
- отказ от курения;
- физиотерапию;
- рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
- устранение психических расстройств.
В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.
Клинические рекомендации, протоколы и стандарты (скачать)
Заключение
При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.
Источник
Чтобы вылечить пневмонию, необходимо использовать одновременно несколько лекарственных препаратов, дополняющих и усиливающих эффект друг друга, а для постановки правильного диагноза и контроля лечения применяют различные методы обследования пациента.
Суть стандартов лечения
Как правильно выбрать антибиотик, который поможет данному пациенту, если их существует десятки? Какой метод диагностики лучше подходит для выявления пневмонии или ее осложнений? Кто из пациентов должен лечиться в стационаре, а кто может делать это дома? Ответы на эти вопросы можно найти в стандартах лечения пневмонии.
Стандарт, или протокол оказания помощи при пневмонии, определяет набор обязательных для исполнения рекомендаций касаемо тактики лечения и диагностики пациента с этим заболеванием. В них входят:
- антимикробная терапия;
- мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты;
- кислородотерапия;
- симптоматическая терапия, в том числе лечение осложнений пневмонии.
При этом главными ориентирами, на основании которых будет выбираться та или иная тактика, будут возраст пациента, тяжесть течения заболевания, а также место возникновения пневмонии – вне стационара или внутри его (т.н. внутрибольничная инфекция). Любой стандарт носит не только медицинский, но и экономический характер. Он может быть прописан для неотложной медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи, медицинской помощи в стационаре и др.
Принципы оказания медицинской помощи
План оказания медицинской помощи при пневмонии должен строиться именно с учетом наличия видимых осложнений, поскольку они зачастую являются тяжелыми и могут угрожать жизни (септический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких). В связи с этим сразу же необходимо определиться со степенью тяжести заболевания и, соответственно, тактикой госпитализации.
Пневмония считается тяжелой, если есть следующие признаки:
- частота дыханий более 30 в минуту;
- нарушение сознания;
- сатурация крови менее 90%;
- систолическое артериальное давление менее 90;
- ЧСС равно или более 125 в 1 минуту;
- температура тела выше 40 0 С или ниже 350 С;
- количество мочи менее 500 мл за сутки;
- количество лейкоцитов более 20 х 109/л;
- анемия: гемоглобин менее 90 г/л;
- поражение двух или более долей на рентгенограмме;
- полости распада, пневмоторакс, плевральный выпот или быстрое распространение пневмонии по данным рентгенографии.
Если у пациента выявлен хотя бы один из этих признаков, госпитализация в стационар обязательна. План перевода в реанимационное отделение определяет врач-реаниматолог.
Стационарное лечение также предпочтительно у следующих категорий больных:
- возраст более 60 лет;
- хронические сопутствующие заболевания: бронхит, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, неконтролируемая гипертензия, бронхоэктатическая болезнь, наркомания и др.;
- беременность;
- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, начатой ранее.
Алгоритм лечения нетяжелой пневмонии
- Антибиотикотерапия (см. Таблицу 1).
- Улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева:
- муколитики («Ацетилцистеин», «Бромгексин», «Лазолван»);
- бронходилататоры («Вентолин», «Фенотерол» через небулайзер, «Эуфиллин» в таблетках);
- адекватный водный (питьевой и инфузионный) режим.
- Полноценное питание.
- Жаропонижающие средства – при температуре более 38 С или при плохой физической переносимости температуры («Ибупрофен», «Анальгин», «Парацетамол», «Аспирин»).
- Контроль эффективности лечения (осмотр врача-терапевта или пульмонолога с интервалом в 2-4 дня, повторные рентгенографии, проведение лабораторных исследований).
Алгоритм неотложной помощи больным с тяжелым течением
- Катетеризация периферической вены катетером «Вазофикс».
- Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
- Инфузия физиологического раствора со скоростью 5-20 капель в минуту.
- Оценка адекватности внешнего дыхания и необходимости перевод пациента на ИВЛ или лечения устранимых осложнений (отек легкого, пневмоторакс, гидроторакс).
- Оценка адекватности кровообращения и необходимости назначения адреномиметиков.
- Транспортировка в стационар в положении лежа (кроме случаев отека легкого).
- Данный алгоритм может дополняться реанимационными мероприятиями, снятием кардиограммы и другими, в зависимости от ситуации.
Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких
Антибиотики – ключевая группа препаратов для лечения бактериальных пневмоний, которые наиболее часто встречаются. Лекарства подразделяются на:
- Антибиотик выбора – препарат, имеющий оптимальное соотношение между эффективностью, ценой и побочными эффектами.
- Альтернативный антибиотик чуть уступает препарату выбора в цене или в эффективности, но может быть использован наравне с ним по усмотрению врача.
- Антибиотик резерва используется в том случае, когда первые две группы препаратов неэффективны или противопоказаны.
Таблица 1 Антибиотики для лечения пневмонии (в скобках даны торговые названия препаратов)
| Клиническая группа | Антибиотик выбора | Антибиотик резерва | Антибиотик второго ряда |
| Нетяжелое течение, пациенты до 60 лет без хронических заболеваний | Таблетки: амоксициллин или азитромицин («Сумамед», «Хемомицин») или кларитромицин («Клацид», «Фромилид», «Фромилид Уно»), джозамицин («Вильпрафен») или спирамицин («Формацидин») | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») | Макролид при неэффективности амоксициллина; амоксициллин при неэффективности макролида |
| Нетяжелое течение, пациенты старше 60 лет или имеющие хронические заболевания или модифицирующие факторы (курение, алкоголизм, ожирение) | Таблетки. Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавуланат («Амоксиклав», «Аугментин») или цефуроксима аксетил, цефтриаксон внутримышечно | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или сочетание амоксициллин+клавуланат с макролидом |
| Пациенты, которым требуется госпитализация в терапевтический стационар | ва препарата: первый – защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), цефуроксим («Зинацеф», «Кимацеф»), второй – макролид («Фромилид», «Вильпрафен», «Клацид» или «Сумамед») | Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») | Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») или карбапенемы: эртапенем («Инванз»), меропенем («Меронем»), имипенем («Тиенам»), дорипенем («Дорибакс») |
| Пациенты, которым требуется госпитализация в отделение реанимации | Все препараты – внутривенно: защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), второй препарат – макролид («Спирамицин», «Джозамицин») | Все препараты – внутривенно. Фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») в сочетании с цефтриаксоном («Лонгацеф») | Тройная терапия: меропенем («Меронем») или дорипенем («Дорибакс») + амикацин («Амицил») + ципрофлоксацин или левофлоксацин |
Вспомогательные меры
Для полноценного оказания медицинской помощи используются следующие процедуры и медикаменты (перечисляются только утвержденные в стандартах РФ, показанные больным пневмонией):
- муколитические препараты: «Карбоцистеин», «Амброксол», «Ацетилцистеин»;
- антихолинергические средства: «Ипратропия бромид»;
- антипиретики для снижения температуры: «Ибупрофен» и «Парацетамол»;
- физиотерапевтические процедуры: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, магнитнотерапия, СМВ-терапия.
Для контроля эффективности терапии применяется следующий алгоритм:
- Контроль клинических данных (ежедневно).
- Контроль ОАК и биохимических показателей (каждые 1-3 дня).
- Рентгенологический контроль (каждые 1-3 дня).
- Дополнительные исследования – по показаниям (компьютерная томография, ЭКГ, микробиологическая диагностика).
Источник
Атипичная бактериальная пневмония вызвана атипичными организмами, которые не обнаруживаются при окрашивании по Граму и не могут быть культивированы с использованием стандартных методов. Наиболее распространенными организмами являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila.
Атипичная бактериальная пневмония обычно характеризуется комплексом симптомов, которые включает головную боль, субфебрильную температуру, кашель и недомогание. Конституциональные симптомы часто преобладают над результатами анализов из дыхательных путей. Хотя в большинстве случаев внебольничная пневмония проявляется в более мягком спектре, некоторые случаи, особенно, если они вызваны L pneumophila, могут представлять собой тяжелую пневмонию, требующую госпитализации в отделение интенсивной терапии. Другие возможные патогены включают виды Chlamydophila, виды Legionella, Coxiella burnetii (Ку-лихорадка) и респираторные вирусы.
Основными причинами атипичной бактериальной пневмонии являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Другие распространенные патогены, которые могут вызывать подобную картину, включают вирусы (например, вирус гриппа, аденовирус и хантавирус), другие бактерии (например, другие виды Legionella и другие виды Chlamydophila) и зоонозные патогены, такие как Coxiella burnetii.
M pneumoniae — это небольшая, свободно живущая бактерия с одним из самых маленьких известных геномов. В отличие от многих других бактерий, у нее нет клеточной стенки. Люди считаются единственными хозяевами. C pneumoniae — это облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии. Люди считаются единственными хозяевами. L pneumophila — это грамотрицательная бактерия, обладающая способностью жить как во внеклеточной, так и внутриклеточной среде. В природе она заражает амебу. Люди являются случайными хозяевами через воздействие загрязненной воды.
C burnetii — это облигатные внутриклеточные бактерии с грамотрицательной клеточной стенкой. Этот зоонозный патоген имеет широкий диапазон хозяев, в который входят членистоногие, рыбы, птицы и млекопитающие. Он имеет спороподобную структуру, устойчивую к воздействию окружающей среды и, таким образом, провоцирует вирулентность либо при вдыхании, либо при употреблении внутрь.
Патофизиология
Mycoplasma pneumoniae передается от человека к человеку. Этот патоген имеет уникальную органеллу, которая позволяет ему прикрепляться к реснитчатому эпителию дыхательных путей. Он также демонстрирует плавную подвижность на поверхностях, которая, как считается, способствует инфекции. При ней вырабатываются токсины, вызывающие постоянный кашель. Другая предполагаемая особенность заключается в том, что иммунологический ответ на этот патоген может способствовать обострениям астмы.
Chlamydophila pneumoniae также передается от человека к человеку. После заражения его внутриклеточный образ жизни позволяет ему расти во многих типах клеток, таких как макрофаги, гладкие мышцы и клетки эндотелия. Считается, что его способность угнетать движение ресничек вызывает постоянный кашель. Как и в случае с M pneumoniae, иммунная реакция на инфекцию может провоцировать острое обострение астмы.
Заражение Legionella pneumophila происходит, когда люди контактируют с зараженной водой. Передача от человека к человеку не предполагалась, но в 2016 году были зарегистрированы случаи, указывающие на передачу от человека. Внутри хозяина L pneumophila вторгается в фагоцитарные клетки и использует реакцию хозяина в своих интересах, избегая разрушения и гибели.
Coxiella burnetii передается или при вдыхании, или при употреблении внутрь зараженных продуктов животноводства. Передача от человека к человеку случается редко. Хотя бактерия C burnetii вызывает пневмонию, во многих случаях она вызывает острый гепатит с или без пневмонии, или хронических системных инфекций
Диагностика
Первым шагом является оценка пациента с пневмонией при помощи детального анамнеза и физикального осмотра. Диагноз может быть поставлен клинически в соответствующей обстановке, хотя также обычно выполняются анализ крови, биохимия крови и рентген грудной клетки. При более тяжелом заболевании, особенно когда необходима госпитализация, и для определения возможного типичного бактериального патогена могут потребоваться культуры крови и мокроты, а также специальные посевы на культуры и исследования антигена урины для Legionella и Streptococcus pneumoniae.
Некоторые авторы даже рекомендуют использовать специальные тесты для идентификации нетипичных бактериальных и вирусных патогенов в таких условиях, чтобы направлять конкретную целевую терапию. В некоторых случаях (до 25%) могут быть выявлены смешанные инфекции. Необходимо провести вирусологическую диагностику, если она доступна, чтобы обеспечить возможное лечение гриппа.
Анамнез и клиническое обследование
К основным факторам риска относятся тесные общественные контакты и иммуносупрессия. Многие пациенты с атипичной бактериальной пневмонией моложе 50 лет. Обычно пациенты жалуются на постоянный кашель, который со временем не проходит. Наличие сухого кашля и пролонгированное время от появления симптомов до проявления должно вызвать подозрение, что присутствует атипичный патоген. Лихорадка, если есть, обычно невысока. Во многих случаях Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут присутствовать фарингит, охриплость и головная боль. Диарея может сопровождать легионеллезную инфекцию.
Буллезный мирингит — редкий признак, который предполагает инфекцию M pneumoniae. Сыпь, в основном самоограничивающаяся макулопапулезная или везикулезная сыпь, может сопровождать пневмонию M. pneumoniae. В некоторых случаях может наблюдаться более тяжелая форма синдрома Стивенса-Джонсона, влияющая на слизистую оболочку ротовой полости или другие органы. Клинические признаки пневмонии, такие как хрипы/крепитации, могут быть умеренными или отсутствующими.
Подозрение на атипичный патоген
Руководящие принципы лечения для пациентов с внебольничной пневмонией обращены на борьбу с атипичными патогенами. Тем не менее, лучше всего подтвердить диагноз, если подозревается атипичный патоген, поскольку от этого зависит продолжительность терапии.
Рентгенограмма грудной клетки подтверждает инфильтраты и может показать более обширные аномалии, чем предполагает физическое обследование. Низкое насыщение кислородом указывает на более тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации.
Подсчет количества лейкоцитов следует выполнить для пациентов, нуждающихся в госпитализации. Наблюдается относительно небольшое повышение количества лейкоцитов (обычно <13000 x 10^9/л [<13000/мкл]). В случае вирусной инфекции наблюдается относительный лимфоцитоз. Низкое содержание гемоглобина может сопровождать инфекции M. pneumoniae. Повышенные концентрации печеночных ферментов указывают на M. pneumoniae или Legionella pneumophila. Функциональные тесты печени следует измерять у госпитализированных пациентов. Повышение в мочевине (70,7 ммоль/л,> 198 мг/дл) указывает на более тяжелое заболевание.
Диагностические тесты на молекулярной основе для M. pneumoniae из мазка из зева теперь доступны во многих форматах, включая анализы в домашних условиях и платные анализы. Диагностические тесты на молекулярной основе для C. pneumoniae доступны или из мокроты, или из мазков. Однако отсутствие стандартизации между многими тестами может повлиять на уровень диагностики и достоверность. Исследование, проведенное в Нидерландах, вызвало обеспокоенность по поводу интерпретации положительных результатов ПЦР у пациентов моложе 16 лет из-за высокого уровня носительства M. pneumoniae в верхних дыхательных путях здоровых детей. Но недавнее исследование в США не подтвердило это наблюдение.Новые, проверенные тесты, которые становятся коммерчески доступными, могут способствовать более глубокому пониманию этиологии атипичной пневмонии.
Также может быть проведена серологическая диагностика как для M. pneumoniae, так и для C. pneumoniae, хотя такие тесты не будут влиять на лечение, учитывая, что диагноз будет подтвержден ретроспективно, исходя из серологии для выздоравливающих. Для нее требуется кровь на ранней стадии заболевания и второй образец крови, по крайней мере, через 10 дней. Отсутствие стандартизации между многими тестами могло бы повлиять на уровень диагностики. Она также может быть использована для подтверждения диагноза многих атипичных патогенов и некоторых вирусов. В большинстве случаев серология будет основным диагностическим тестом на пневмонию Coxiella burnetii.
В случаях, когда существует неопределенность относительно того, имеют ли пациенты с внебольничной пневмонией типичные или атипичные патогенные заболевания, им необходимо пройти окрашивание мокроты по Граму и сделать посев мокроты. Также для теста антигена Legionella может быть отправлена моча. Вирусные культуры из носоглотки могут тяжело высеваться, и получение результатов занимает много дней. Тем не менее, молекулярная диагностика на носоглоточных вирусных мазках широко доступна.
Диагностические исследования
| Исследование | Результат |
Рентгенография органов грудной клетки
|
|
Уровень лейкоцитов
|
|
Гемоглобин
| Может показать анемию |
Функциональные пробы печени
|
|
Мочевина
|
|
Антиген Legionella в моче
|
|
Культивирование Legionella в мокроте
|
|
Молекулярная диагностика M pneumoniae или C pneumoniae
|
|
Серология для атипичных патогенов
|
|
Бактериологическое исследование культур из носоглотки
|
|
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пошаговый подход к лечению
Начальная стадия лечения любого пациента с пневмонией основывается на тяжести заболевания и наличии сопутствующих заболеваний, предшествующих госпитализаций и резистентных бактерий во внебольничных условиях.
Антибиотикотерапия
Патогены атипичной бактериальной пневмонии обычно не реагируют на бета-лактамные антибиотики и требуют лечения с применением макролида, тетрациклина или фторхинолона. Современные клинические рекомендации по лечению пневмонии рекомендуют эмпирическое использование макролида или доксициклина для неосложненной внебольничной пневмонии, чтобы обеспечить покрытие атипичных организмов.
Покрытие атипичных организмов также рекомендовано при более тяжелом заболевании. Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика; однако рекомендация поддерживается текущими данными. Тетрациклины и фторхинолоны обычно не рекомендуются для приема детьми или беременными женщинами; однако их использование может быть рассмотрено у этих пациентов, когда преимущества использования этих лекарственных препаратов перевешивают риски, и нет других подходящих методов лечения. Когда определенная этиология пневмонии обнаружена с использованием надежного метода, антибактериальная терапия должна быть направлена на этот патоген.
Однако в последние несколько лет в Азии все чаще и чаще (до 80%) фиксируются случаи Mycoplasma pneumoniae, устойчивой к макролидам, тогда как показатели ниже на Ближнем Востоке (30%), в Европе (10%),и США (10%).Когда диагностируется Legionella pneumophila, следует использовать или макролиды, или хинолоны без предпочтения любому из агентов.
Амбулаторный уход или госпитализация
Определение тяжести заболевания может помочь определить варианты лечения пациента: амбулаторное лечение, госпитализация или интенсивная терапия. Она чаще всего определяется при помощи индекса тяжести пневмонии (ИТП).
ИТП, также называемая моделью исследовательской группы результативности лечения пневмонии, был повторно использован как online-инструмент. Анализируются 20 факторов, в том числе возраст, частота дыхательных движений, пульс, артериальное давление и температура, а общие результаты суммируются. CURB-65 — это еще одна система оценки тяжести, разработанная Британским торакальным обществом.
Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults
Наличие более одного из следующих симптомов должно привести к госпитализации: растерянность или дезориентация, уремия (мочевина >45 ммоль/л (> 126 мг/дл)), частота дыхательных движений >29 вдохов/мин, низкое кровяное давление (систолическое <90 мм рт.ст., диастолическое <60 мм рт.ст.) и возраст >65 лет. Пациентов с ≥3 критериями следует рассматривать в качестве претендентов на госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Новые системы оценки могут иметь некоторое преимущество перед шкалами PSI и CURB-65 при выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и госпитализации. Два исследования показывают, что насыщение ниже 92% связано с неблагоприятными последствиями и
